“事实自证”规则在美国医疗案件中的应用

汤文华

一、“事实自证”规则的起源

“事实自证”规则（res ipsa loquitur1）起源于19世纪英国Byrne  v. Boadle（1863年）一案。在该案中，原告Byrne经过面包店时被楼上掉下的面包桶砸伤。面包桶是被告Boadle面包店的物品，掉下来的原因不明。原告提起诉讼，指控被告的过失责任。

该案大法官波洛克（Pollock）认为：任何人在自己的仓库中存放木桶时，都有责任确保木桶不会掉落。被告使用这栋建筑物，木桶在他的管理下，他对雇员的行为负有监督责任。因此，木桶掉落的事实足以构成过失的表面证据（prima  facie  evidence）。原告无须提供证据，因为如果没有被告的过失，木桶就不会掉落。在这个案件中，被告被推定为有过失，但如果被告能够提供与过失不符的其他事实，那么他就可以免除过失责任。

随后，英国的另一起著名案件Scott v. London & St. Katherine Docks Co.（1865年），在法律上确立了“事实自证”规则的适用标准。在该案件中，原告Scott是一名海关官员，在检查被告仓库时，因为六袋糖包从起重机上掉下，被击中而受伤，且受到永久性伤害。

该案法官威廉斯·厄尔（Williams Erle）在判决中写道：对于过失，必须提供合理的证据。然而，当事物处于被告或其雇员的管理之下，并且在一般情况下，如果被告已经采取适当的注意和管理措施，意外事件就不应该发生。事件本身就已经提供了合理的证据，如果被告未能提供合理的解释或证据，那么可以认为意外事件是由于缺乏注意引起的。该案件在法律上确立了“事实自证”规则的适用标准，即原告在无法提供被告过失的直接证据时，可以根据两个要件将事件本身作为过失认定的依据：（一）被告对过失行为具有管理和控制力；（二）如果没有缺乏注意或管理失当，过失行为就不会发生。

19世纪晚期至20世纪初，英国的“事实自证”规则也引起了美国法律界的关注。最初，约翰·威格莫尔 （John Wigmore）教授在1905年的证据法教科书中确认了这一法律规则。根据威格莫尔教授的观点，要满足“事实自证”规则应具备以下三个条件：（一）原告遭受的损害是在被告过失的情况下发生的；（二）导致损害的工具或方法必须在被告的排他性掌控之下；（三）对于损害的发生，原告不能存在故意行為或有其他可解释的原因。只要满足这三个条件，即使原告没有直接证据证明，法院仍然可以推定被告存在过失。

二、“事实自证”规则在美国医疗案件中的应用

在医疗领域，特别是在复杂的医疗行为和手术过程中，患者通常难以了解医疗细节。因此，当原告难以提供直接证据时，美国法院可能会考虑应用“事实自证”规则，目的是确保患者在医疗错误案件中能够获得公正的裁决，即使他们无法提供详细的事实或证据。

在美国医疗案件中，“事实自证”规则的应用通常涉及两个方面：普通常识原则（Common Knowledge Doctrine）和专家证言（Expert Testimony）。

（一）普通常识原则（Common Knowledge Doctrine）

“事实自证”规则允许法院在某些情况下，根据普通常识和一般人的经验来推断被告的过失。在医疗案件中，如果某个事件或结果非常明显，在没有医学专家证言的情况下，普通人也能够理解其中的错误或疏忽，这时法院就会考虑应用“事实自证”规则，让陪审团判断，以推定被告是否存在过失。例如，在常规手术中遗留手术器械或海绵等，或治疗手肘却导致生殖器官受伤，针对这类明显的过失行为，法院可以依据普通常识来推定医生或医疗机构存在过失。

在Kambat v. St. Francis Hospital（1997）一案中，原告在接受子宫切除手术时，被告医生误将一块剖腹垫遗留在她的腹腔内。在这起医疗事故案件中，原告指控被告医院和医生犯有过失，导致剖腹垫遗留。法院认为，根据日常生活经验，陪审团无须专家证言，就能够判断术后剖腹垫不应该遗留在患者腹腔内。因此，法院裁定被告医院和医生有过失，并判决赔偿原告。

但是，当医疗事故超越一般人根据普通常识所能判断的范围，便不适用“事实自证”规则。例如，在Bin Xin Tan v. St. Vincent’s Hospital & Medical Center（2002）一案中，患者（原告）被医生诊断为患有肝癌，于是接受了右肝叶切除手术。原告的律师主张患者实际上并未患有癌症（右肝叶的病理结果为良性），因此本无须切除肝脏。由于右肝叶的切除，患者不得不进行肝脏移植手术，却在手术中不幸身亡。经过调查，作为被告诊断原告患癌依据的细胞切片已经丢失，因此无法证明原告是否真的患有癌症。

该案法院认为，虽然右肝叶的病理结果为良性，但被告医师误诊是否存在过失，以及是否与死者死亡之间具有因果关系，均超越一般人根据普通常识所能判断的范围， 因此不适用“事实自证”规则。

基于以上两个案件，可以看出法院一致认为，除非在过失行为明显的案例中，根据一般人的普通常识足以证明被告医生存在过失，否则不适用“事实自证”规则。

（二）专家证言（Expert Testimony）

在一些复杂的医疗案件中，“事实自证”规则可能需要依赖专家证言来证明案件中的技术性细节和专业问题。虽然“事实自证”规则本身通常不要求专家证言，但是在复杂的医疗事故中，一般陪审员无法理解复杂的医学事实，这时有必要依赖专家证言，厘清相关的医学知识，帮助法院理解案件，使当事人双方地位平等，并最终确定是否应该应用“事实自证”规则。

例如，在States  v.  Lourdes  Hospital（2003）一案中，原告在被告医院接受手术，但术后其右肩、右臂和躯干右侧发生疼痛，她认为医生在手术过程中因疏忽致其手臂发生极端角度弯曲，进而导致疼痛。原告对被告医院提起医疗过失索赔，并传唤了一位专家证人作证，证明在无过失情况下，她所受的伤害不太可能发生。初审法院允许采用专家证言，并驳回了被告医院的总结判决动议。上诉法院推翻了初审法院的裁决，不允许采用专家证言。但是，最高法院认为，专家证言可以与“事实自证” 规则并存，且专家证言能在陪审团的普通常识及医生的专业知识之间构筑桥梁，弥补差异。

在美国法律体系中，专家证言在“事实自证”规则下的应用是一个复杂而具有挑战性的领域。一般来说，“事实自证”规则允许法院在某些情况下，根据普通常识和一般人的经验来推断被告的过失。然而，在医疗法律案件中，通常涉及高度复杂性和技术性的医学问题，这使得一般人很难理解和判断。因此，在这种情况下，通常引入专家证言，以帮助法院理解案件并确定是否应该应用“事实自证”规则。

在法律实践中，专家证言的作用是解释复杂的医学事实，帮助法院和陪审团理解案件的技术细节。专家可以提供关于医学标准、医生的行为是否符合专业标准，以及事件的普遍性和概率等方面的专业知识。这些专家证言可以帮助法院确定是否应该应用“事实自证”规则，并在案件中起到关键作用。

三、“事实自证”规则的构成要件

“事实自证”规则允许从事件发生中推断被告的过失，从而形成足以提交给陪审团的过失初步证据。为了使推断能够提交给陪审团考虑，原告必须证明： （一）如果没有被告的过失，原告的伤害通常不会发生；（二）被告对导致损害的工具或方法具有排他性的控制权（exclusive control）；（三）原告对损害的发生没有故意行为或其他可解释的原因，即事故的发生不是由原告的任何自愿行为（voluntary action）所致。

（一）无过失则损害不发生

美国法院认为，如果没有被告的过失行为，原告的损害就不会发生，从而可以推断被告存在过失。例如，在Tucson General Hospital. v. Russel （1968年）一案中，原告在医院的X光台上准备进行X光检查时，被X光机掉下来的部件砸伤。上诉法院裁定，就“事实自证”规则而言，该事故通常在没有过失的情况下不会发生，因此可以合理推定医院对其X光机的控制存在过失。被告继续上诉，最高法院裁定，本案适用“事实自证”规则，因为事故是被告未妥善安置X光机所致。

但是，如果原告的损害可能是由其他非被告原因所致，美国法院通常认为不适用“事实自证”规则，因为没有满足“无过失则损害不发生”这一要件。例如，在Locke v. Pachtman（1994年）一案中，被告进行手术时，缝针断裂，因无法找到断裂的缝针头，被告将缝针头碎片留在原告体内。事后，原告身体出现持续剧痛，于是去看了另一位医生，该医生通过手术取出了断裂的缝针头碎片。原告以医疗过失起诉被告，要求被告为医疗过失造成的疼痛和精神损害进行赔偿。

一般而言，推断被诉损害在没有过失的情况下不会发生，要么必须得到专家证词的支持，要么必须是陪审团的共识。在该案中，法院认为这两种标准都没有得到满足。庭审中，原告首先主张，专家证词足以使陪审团认定缝针断裂在没有过失的情况下不会发生，但法院驳回了这一主张，因为即使是原告的专家证人也承认，缝针断裂是手术的正常风险。原告的专家证人并没有就医生在原告手术中应该采取的合理行动提供其他证词，无论是使用缝针，还是缝针头断裂方面。因此，过失的初步证明在这里并不充足。

作为替代方案，原告又主张不需要专家证词，而是应用“事实自证”规则，让陪审团判断被告是否存在过失——缝针在没有过失的情况下通常不会断裂。法院同样驳回了原告的主张，因为缝针断裂是手术风险的一部分，而且缝针断裂后，被告采取了积极措施寻找缝针头碎片，这与因疏忽将缝针头留在切口内的过失行为大不相同。因此，基于一般人的普通常识，法院认为不可能合理地得出这样的结论：在没有过失的情况下，这种事件通常不会发生。

（二）被告有排他性控制力

通常情况下，法院不会按照“排他性控制”（exclusive control）的字面意思来执行。例如，在被告排他性控制的工具离开被告控制后发生事故的情况下，也适用“事实自证”规则，前提是已经证明被告在被指控的过失行为发生时具有排他性的控制权。

具体而言，“被告有排他性控制力”，是指被告在特定事件发生时对与该事件相关的任何过失负有责任，并且被告必须对造成伤害的工具或方法具有实际或义务上的控制能力。这种控制力要求证据提供一个合理的基础，即事件的原因可能与被告的过失有关。该要求的目的是排除除被告过失之外的所有可能性，而不是要求消除其他原因的可能性，只需将它们的可能性降低到被告的责任更大的程度。

在现实中，关于被告对医疗器具（instrumentality）的控制权问题很容易引起争议。特别是在多个加害人参与的情况下，当原告无法明确哪位被告负有责任时，被告对医疗器具是否具有控制权就成为一个争议点。

在相关案件中，例如Ybarra v. Spangard（1944年）一案，原告在手术中遭受伤害，但无法明确指出特定的被告。在该案中，原告因腹痛咨询了医生A（被告）。医生A诊断原告患有阑尾炎，并安排了醫生B（被告）为原告进行阑尾切除手术。手术前，原告由护士C（被告）用轮椅推入手术室，由麻醉师D（被告）安置在手术台上。麻醉师D将原告的头颈和肩膀靠在两个“硬物”上，并进行了麻醉。手术后，原告醒来时感到颈部和右肩剧烈疼痛。在离开医院后，疼痛加剧，导致右臂瘫痪和功能丧失。原告接受了其他两位医生的检查，他们认为原告受伤的原因是颈部和右臂受压力或拉力。原告根据“事实自证”规则对涉及的所有医护人员提起诉讼，意味着应该根据他的伤害推断医护人员的过失。被告医护人员辩称，如果在造成伤害的行为中涉及多个被告或工具，并且实际上无法追溯到任何一个具体的被告或工具，那么“事实自证”规则不适用。

法院驳回了被告的主张，认为该案适用“事实自证”规则，因为伤害发生的性质足以推断医生的过失，即使无法确定具体是哪位医生或哪个器械导致了伤害。这一判决在医疗事故责任领域确立了“事实自证”规则的适用范围，即使无法明确责任方，如果伤害本身足以表明过失，原告仍有权主张医疗事故责任。

该案法院认为，在医疗过程中，医生和护士互为暂时代理人，医生应为护士的错误负责。在这种情况下，所有对于原告身体或导致伤害的工具或方法具有控制力的人，均被认定具有过失，必须对原告的损害负责。这种观点的支持者认为，由于被告更容易获得证据，医疗专家通常不愿意为原告作证，因此在判定责任时，应该由被告承担证明举证的责任，也就是由被告来提供更多的证据证明其没有过失。此外，依据“事实自证”规则，被告医疗人员有责任对无法解释的风险承担责任，这有助于创造一种动力，推动医疗人员尽最大努力来避免医疗事故的发生。在医生与患者之间存在一种信任关系，医生有特殊的义务和责任，其中包括对损害的解释和说明。

（三）原告行为不具原因力

“原告行为不具原因力”是指原告所采取的行为或做法，并非直接导致诉讼中所宣称的损害或事件发生。在法庭上，被告可能会提出一种反驳观点，即认为原告的行为是导致损害的直接原因，从而试图推翻原告的诉讼主张。这种主张通常涉及对原告所陈述的因果关系的质疑，即被告认为原告所宣称的损害并非由被告的行为引起，而是由其他原因或行为引发的。在法律程序中，证明原告行为不具原因力可能会影响案件的最终判决。

如果原告的行为被视为事件发生的原因，则不得应用“事实自证”规则。例如，在Brockman v. Harpole（1968年）一案中，原告未经预约到诊所要求医生为其清洁耳朵。由于医生当时正在进行手术，原告不愿等待，坚持要求护士代劳。护士用力过度导致耳朵鼓膜破裂。法院裁定，原告拒绝等待医师进行耳朵检查，其行为直接导致损害发生，因此不适用“事实自证”规则。

然而，在另一起案件（Meier v. Ross General Hospital，1968年）中，尽管死者参与了事故的发生，但“事实自证”规则仍然适用。在该案件中，一位精神病患者尝试自杀，后被安置在医院的精神病护理病房。医院实行“开放门政策”（the open-door policy），允许患者在家庭式环境中不受束缚地生活。该精神病患者在病房可以自由活动，最终跳窗自杀。原告（患者的妻子）起诉医院和医生，要求法官指示陪审团，即使死者参与事故，只要排除其行为是事故责任的原因，仍可依赖“事实自证”规则。医院主张其“开放门政策”符合业界标准。法院裁定有利于原告，认为死者的自愿行为不应剥夺“事实自证”推定的效力。

上述案件中，法院解釋称，死者的“自愿行为或贡献”（voluntary action or contribution）并不剥夺“事实自证”规则的效力。法院强调，即使死者的自杀行为被视为自愿行为，但自杀死亡本身就是案件中的损害，而不是导致死亡的“负责原因”。因此，法院支持原告的主张，“事实自证”规则在排除死者行为是事故责任的原因后仍然适用。

1 res ipsa loquitur是拉丁文，字面意思是“事实自证”或“事情自有说服力”（the thing speaks for itself） 。根据2019年《布莱克法律词典》第11版，该规则允许“从事故的发生中单纯地推断出疏忽。这个规则只是承认了我们从日常经验中所知道的：有些事故本质上通常只有在有疏忽的情况下才会发生。res ipsa loquitur并不为原告创建假设，而只是允许从事件的环境中推断出疏忽。该规则实际上构成了足以提交陪审团审议的疏忽初步证据，陪审团可以——但并不是必须——得出可以推断的结论……”。也就是说，在某些情况下，事件本身就足以证明被告的过失，无须原告提供具体的证据。在这种情况下，举证责任落在被告身上，否则法院可以推定被告存在过失或责任。

（作者单位：中国政法大学）