“一树四位六步”的理实一体教学模式在五年一贯制高职内科护理教学中的应用

宁香香，常秀春，黄金银，王娟娟，张丽华*

1.宁波卫生职业技术学院，浙江 315100；2.宁波颐乐园

中高职一体化护理是拓宽护理教育路径、培养高素质护理人才的重要途径[1]。如何激发学生的学习兴趣、培养学生的自主学习能力值得研究[2]。《内科护理学》是五年一贯制高职护理专业的一门核心课程[3]，以内科常见疾病为主，学生对相关疾病的病人实施整体护理。经过多年的教学，发现存在以下问题：一是学生在中职阶段已经学习过该课程，缺乏对课程的新鲜感和好奇心，存在不愿意再次学习、学习主动性欠佳的问题；二是对知识的理解和掌握不够扎实，仅停留在识记层面，知其然而不知其所以然，特别是对疾病，与医学基础知识之间的联系，没有一个整体的理论体系；三是对病人的沟通能力、评估能力、运用现有的知识解决复杂问题的能力、临床反思能力欠佳。针对上述问题，本研究对内科护理学进行“理实一体”教学改革，减少单纯的知识灌输，增加案例教学和实训教学，旨在激发学生的学习积极性，深化学生对知识的理解和运用，培养学生的综合能力。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取高职五年一贯制护理（临床护理方向）专业一年级2 个班的121 名学生为研究对象，学制均为2 年。采用抛硬币法分为试验组（n=59）和对照组（n=62）。两组学生年龄、性别、入学成绩、生源地、是否为独生子女、班干部、是否喜欢护理专业、是否愿意从事护理专业比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组学生一般资料比较

1.2 教学方法

两组学生课程均在第一学期开设，教材均选用詹艳等主编的《内科护理学》第1 版，总学时均为72 学时，授课教师2 名，两组学生均为同一老师授课。试验组采用基于“一树四位六步”的理实一体教学，对照组采用线上线下混合式教学。

1.2.1 对照组

对照组学生进行传统的线上线下混合式教学。1）课前自学指导：教师在学习通平台上发布教学视频，推送课前测试作业，学生可以在学习通平台进行沟通，将未解决的问题在课堂上由课代表反馈给教师。2）课中互动教学：教师通过课代表反馈的问题根据课程进度进行重点讲解，针对重点和难点引用案例进行设问，引发学生思考，开展课堂讨论，课中对再次学习效果进行测验，最后根据测验结果和学生的讨论，对知识点进行归纳总结。3）课后强化练习：课后教师在学习通平台布置作业，学生在作业完成过程中，教师通过平台对学生进行指导和帮助。

1.2.2 试验组

学生在中职阶段已经系统学习了内科护理学，对知识点的识记比较牢固，但是缺乏对知识之间的联系和整体上的理解。为了方便学生从整体上理解和掌握知识点，课题组把内科护理知识点做成了一棵“智慧树”，对知识点做清晰解读，使学生对内科护理学的理解和掌握从单个知识点的学习转到整体认知上来。课程内容以“智慧树”进行系统整合，整个课程对应的智慧树见图1。

图1 内科护理“智慧树”

1.2.2.1 “四位一体”教学模式

总体上采用“四位一体”的课程教学模式，即以学生为主体，在理实一体化的基础上，采用线上线下混合式教学和情景模拟教学增加学生的课堂参与度。实施主要通过一个学习通平台进行线上线下小规模限制性在线课程(small private online course，SPOC)教学[4]；以教师为主导、学生为主体，师生有效互动；理实一体教学和情景模拟教学贯穿整个内科护理教学过程中，形成螺旋式递进上升的良性循环[5]。为了激发学生主动学习能力，锻炼学生的沟通能力、综合运用能力，培养学生解决问题的能力，课程组教师经过反复讨论，整合课程资源，重新组合理论和实践体系，对简单的知识点进行线上学习，挑选部分内容进行体验式情景模拟演练。以COPD 的教学为例，两组学生课程教学内容见表2。

表2 两组学生课程教学（以COPD 教学为例）

1.2.2.2 “六步”教学法

通过课前感知-课中情景模拟-小组讨论-反思总结-课后主题活动-感悟内化的六步教学方法。1）课前感知：如何让学生对曾经学过的理论知识产生学习兴趣是课程组面对的一个难题。通过在学习通平台布置案例任务、播放临床案例视频、学生现场操作视频、问题讨论等资料，使学生体验到如何运用知识，在运用过程中体会到自身知识掌握得不够扎实，激发学生的学习兴趣。2）课中情景模拟：按照事先分配的小组轮流进行情景模拟演练，4 人为1 组，1 人扮演家属，1 人扮演病人，1 人扮演护士，1 人扮演医生，对病人进行整体护理。病人和家属按照脚本进行标准化演示，护士按照任务与病人、家属及医生进行沟通交流、评估、任务照护和健康宣教。3）小组讨论：学生通过比较课前现场操作视频和课中情景模拟的情景，小组讨论情景模拟过程中的优缺点，并进行反思、讨论、分享、总结。最后，教师点评、对涉及的理论知识和操作知识点进行总结、补充拓展、提示下次改进的措施。4）反思总结：课后以小组为单位进行反思报告的书写。内容包括描述一下你看到或做到的事件，你当时的感受是什么？你对你看到或做到的照护有什么评价？你的分析是什么？下次的改进计划是什么？5）课后主题活动：课后带领学生进行社区志愿服务活动，使学生运用课中的知识和老人进行沟通交流以及指导健康宣教。6）感悟内化：在教学活动中使学生体会到教师对待教学工作和实际照护中的认真、负责、精益求精和创新思维，在志愿服务过程中感悟到今后无论你选择什么样的工作，唯有以用心、认真、负责、精益求精的态度对待工作中所涉及的人、事、物，才能够享受工作带来的乐趣。

1.3 评价方法

1.3.1 课程成绩

包括平时成绩（50%）和期末卷面成绩（50%）。平时成绩包括线上成绩和实训成绩。线上成绩包括签到、学习时长、讨论、作业、课堂测试；实训成绩包括核对、解释目的取得配合、评估、倾听心理疏导、实施照护、健康宣教、灵活解决问题、保证安全、整理记录。期末卷面成绩包括选择题、填空题、名词解释、简答题和案例分析题。

1.3.2 自主学习能力

采用张喜琰等[6]编制的护理专业学生自主学习能力测评量表进行评价。该量表包括学习合作能力、学习动机、自我管理能力和信息素养4 个维度、30 个条目，采用Likert 5 级评分制，总分30～150 分，得分越高表明自主学习能力越强。Cronbach′s α 系数为 0.822，具有较好的内在一致性。最后一次课结束后在学习通平台发放问卷，要求学生在15 min 内完成并提交。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0 软件进行统计分析。符合正态分布的定量资料采用均数±标准差（±s）描述，组间比较采用两独立样本t检验；定性资料采用例数描述，组间比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组学生课程成绩比较（见表3）

表3 两组学生课程成绩比较（±s） 单位：分

表3 两组学生课程成绩比较（±s） 单位：分

组别试验组对照组t 值P人数59 62平时成绩线上成绩82.10±3.64 82.42±4.87-0.405 0.686实训成绩84.81±4.85 81.10±4.84 4.214＜0.001期末卷面成绩75.80±8.47 70.19±8.11 3.715＜0.001期末总评79.62±4.41 75.97±4.72 4.385＜0.001

2.2 两组学生自主学习能力比较（见表4）

表4 两组学生自主学习能力比较（±s） 单位：分

表4 两组学生自主学习能力比较（±s） 单位：分

组别试验组对照组t 值P人数59 62学习合作能力22.78±4.69 20.10±3.01 3.756＜0.001学习动机14.22±2.47 13.24±2.43 2.191 0.030自我管理能力28.97±5.01 26.56±4.73 2.712 0.008信息素养15.69±2.45 14.40±2.87 2.655 0.009总分81.66±12.25 74.31±10.48 3.553＜0.001

3 讨论

3.1 “一树四位六步”的理实一体教学提高了学生的课程成绩

五年一贯制护理专业学生中职阶段学习过内科护理学课程并在临床进行了10 个月的实习，在高职教学阶段有其特殊性[7]。如何激发其学习兴趣，使之在二次学习过程中对学过的知识有更深层次的理解和掌握，提高其解决问题的能力成为高职阶段教育的难点。理实一体教学通过情景案例，将自己掌握的知识点运用到操作实践中，在实践过程中又加深了对理论知识的理解，达到理论和实践相联系，激发了学生的学习兴趣[8]。“一树四位六步”的理实一体教学通过课程内容重组，减少单纯的理论灌输，利用学习通平台把简单的知识点让学生提前复习，通过课前测验了解学生的掌握情况；增加学生的实践机会，以解决临床实际问题为导向，通过课前设置情景任务、课中体验教学和情景模拟演练、课后主题活动使学生把中职的理论知识和临床实践结合起来，提高学生对知识的理解和综合运用能力，最终达到一个螺旋上升的良性循环[9]。结果显示，教学改革后，试验组实训成绩、期末卷面成绩、期末总评成绩均优于对照组（P＜0.05），说明“一树四位六步”的理实一体教学使学生对知识的掌握以及运用知识解决问题的能力得到了明显的提升。这与林伟等[10-11]的研究结果一致。

3.2 “一树四位六步”的理实一体教学提高了学生的自主学习能力

本研究结果显示，对照组学生自主学习能力总分为（74.31±10.48）分，低于护理专业本科生[12]和护理专业的专科生[9，13]，说明高职五年一贯制护理专业学生自主学习能力处于较低水平，在今后的教学过程中需要加强学生学习动机、团队合作、自我管理能力、查找信息能力的培养。教学改革后，试验组自主学习能力各维度得分和总分均高于对照组（P＜0.05），说明理实一体教学可以提高学生的自主学习能力。理实一体教学需要学生以小组为单位学习教材、查找资料、联系临床实践，小组内的学生需要扮演病人、家属、护士和医生的角色进行情景模拟演练，以任务为导向激发学生的自主学习能力。在教学过程中教师以学生为主体，以解决临床实际问题为导向，引导学生发现问题、讨论并分析如何解决问题，使学生在课堂上明确自己的职责，提高小组之间的相互合作能力。

3.3 “一树四位六步”的理实一体教学实施过程中的注意事项

理实一体教学可以提高学生的学习兴趣和学习主动性，但是在实际教学过程中需要注意以下几点：首先，教学任务的设置需是学生在临床中必须掌握的或是内科护理课程中涉及的简单操作，包含众多知识点，方便学生进行沟通、宣教和讲解；其实，需要开展小班化教学，每班20 人左右为宜，对师生比的配置要求较高；第三，情景的设置需满足小组内的学生都有自己明确的角色和任务，充分调动每个学生的积极性，标准化病人的脚本应丰富便于不同组别的学生进行演练，锻炼学生解决问题的能力；最后，教师需具备较高的素质，对疾病原理、基础护理知识、专科护理知识掌握要全面，课堂组织能力和沟通能力较强。

4 小结

相较于传统的理论讲授，在内科护理中开展理实一体化教学更适合中高职衔接的护理专业学生，“一树四位六步”教学改革有助于从整体上加强学生对知识的理解，激发学生的学习兴趣，提高学生自主学习能力和解决问题的能力。下一步可在教材、案例、教师能力、教学评价等方面进一步完善，提升教学效果[14]。