间歇充气加压泵预防脑卒中病人深静脉血栓的研究进展

高世林，刘常清，刘逸文，代小蓉，许勤宸，李 卡*

1.四川大学华西医院/四川大学华西护理学院，四川 610041；2.四川大学华西医院重症医学科/四川大学华西护理学院

脑卒中是由于脑部血管破裂或阻塞导致血液不能流入大脑而引起脑组织损伤的一种急性脑血管疾病[1]。2019 年，全球脑卒中病人1.43 亿例，是世界人口第2 位死亡原因、第3 位致残原因[2]；2020 年，我国有1 704 万例脑卒中病人，是成人第1 位死亡与致残原因[3]。由于肌力降低、长期卧床、使用脱水剂等原因导致脑卒中病人成为深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）形成的高发人群[4-5]。DVT 是指血液在深静脉腔内异常凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍的一种疾病，多见于下肢[6]。脑卒中后未接受静脉血栓预防的病人DVT 发生率高达75%，肺血栓栓塞发生率为20%[7]，即使在预防后也有20%～42%的脑卒中病人在住院期间可能会发生DVT[8]。目前，指南推荐对DVT 高危病人进行基础预防、物理预防与药物预防联合预防[9]，但脑卒中病人的DVT 预防具有特殊性。对出血性脑卒中病人进行药物预防可限制血肿扩大，但可能会增加严重血栓栓塞性不良事件的发生率，影响病人的预后[10]。对于缺血性脑卒中病人，使用抗凝药物可能会增加症状性颅内外出血与缺血再灌注损伤的风险，使用抗凝剂的风险与益处难以平衡[11]，药物预防在脑卒中病人DVT 预防的临床应用中仍有局限。与此同时，有研究指出，与药物预防相比，间歇充气加压泵(intermittent pneumatic compression, IPC)在预防脑卒中病人DVT 中同样有效且并发症发生风险更小[12-15]。因此，相关指南与专家共识[16-19]推荐对脑卒中病人使用IPC 进行DVT 预防。现将对IPC 治疗预防脑卒中病人DVT 的研究现状进行综述,以期为临床预防实践提供指导。

1 IPC 用于DVT 预防的作用机制

IPC 通过压迫肢体引发血流动力学效应，加快血液流速、舒张血管、增强血液纤溶活性以及减少部分凝血因子的分泌，以此来降低DVT 的发生率[20]。

1.1 血流动力学效应

IPC 设备按设定的程序以一定的压力从远心端气囊开始向近心端气囊进行周期性的充气加压和放气减压，模仿骨骼肌对下肢的挤压，从而产生一种即时的、反向的压力波，使血液在充气时回流到下肢大静脉，放气时流向小静脉，加快血液循环，防止静脉血淤滞[21]。此外，IPC 在治疗过程中对血管壁的压迫可平衡血管壁的内外压力，以此来维持正常的血管管型，维持正常的静脉血液循环流速，防止凝血因子聚集和血管内膜粘连，预防 DVT 的发生[22]。

1.2 血液学效应

IPC 对肢体的压迫可增加静脉血管内皮细胞上的剪切力和压缩应变，引起纤溶酶原激活物抑制物等的纤溶活性降低，组织型纤溶酶原激活剂、一氧化氮、组织因子途径抑制剂等活性增加，在舒张血管并抑制内皮素释放的同时，提高整体纤维蛋白溶解活性，抑制促凝血剂的激活，从而促进血液中的纤维蛋白溶解以拮抗 DVT 的发生[20]。此外， IPC 还可通过抑制血液中的凝血因子对血管内膜的黏附与聚集预防DVT 的发生[23]。

2 IPC 预防脑卒中病人DVT 的临床应用

由于脑卒中病人长期卧床和（或）长期伴有肢体功能障碍，加之急性期使用抗凝药物具有一定局限性等原因，与非脑卒中病人相比，使用IPC 进行DVT 预防时具有一定的特异性。在使用IPC 进行治疗时，选择科学的压力与频率、治疗开始与持续时间、治疗时长等，不仅可以有效降低DVT 的发生率，还有利于优化临床资源配置、提高病人依从性和减少医护人员工作量等[22]。

2.1 IPC 治疗的压力与频率

在临床研究中，IPC 治疗使用的压力和充气-放气频率范围较大，但在改善血液学与血流动力学方面均呈现出不同程度的积极效果[20,24]。在凌康等[25]对健康志愿者的研究中发现，当IPC 频率固定，压力从40、60、80、100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）变化时均可以加快血液流速,增加回心血量,当压力为80 mmHg时对血流动力学的影响最明显。Malone 等[26]使用40～50 mmHg 搭配11～12 s/1 min 的充气-放气频率与120～160 mmHg 搭配1～2 s/22 s的充气-放气频率对健康志愿者和血栓后慢性静脉功能不全病人进行试验，研究发现，高压、高频较低压、低频有更高的腘静脉和股静脉血流速度，在改善下肢血流动力学方面效果更好。但在Morris等[27]对健康志愿者的研究中发现，当IPC以 52～73 mmHg的压力与0.3 s/6 s的充气-放气频率工作时，比40～60 mmHg的压力与2 s/12 s的充气-放气频率能产生更高的血液峰值流速，但却没有加快纤维蛋白的溶解，在引发血液学效应上的效果相对较差。综上可发现，不同压力与频率的IPC 治疗可以不同程度地引发健康志愿者的血液学与血流动力学变化，较高的压力引发较快的血流速度可能会损伤血管管壁与细胞形态，从而对凝血相关指标产生负面影响，对血液学效果不利。较低的频率对血管的压缩更充分，也能更好地刺激血管内皮细胞分泌抗凝物质，引发的血液学效果更好。

《间歇充气加压用于静脉血栓栓塞症预防的中国专家共识》[28]推荐IPC以35～40 mmHg的压力与10 s/1 min的充气-放气频率作用于病人小腿和（或）大腿，但脑卒中病人长期昏迷卧床或出现肢体功能障碍时，静脉血管缺乏周围肌肉的压迫，继而会产生一系列血液学与血流动力学问题。此外，上述研究对象均为健康志愿者，且组间的异质性较大，对高压、低压、高频与低频没有统一的标准，并且与健康志愿者相比，脑卒中病人也会存在上述特异性血液学与血流动力学问题，今后的研究可将上述研究作为参考，以此探索脑卒中病人的特异性IPC 治疗压力与频率。IPC 治疗的压力与频率的选择受很多复杂因素的影响，如病人体位[29]、肢体温度[30]、腿套长度[31]等。在临床实践中，病人的腿围各异，而IPC 设备的腿套大小相对固定，应选择可调节周长的腿套，在穿戴时维持好腿套与肢体的合理间隙，保证预防措施的有效实施。

2.2 IPC 治疗开始与持续时间

早期开始物理预防不仅可有效降低脑卒中病人DVT 发生率，还对保护神经功能、改善预后有重要意义[6]。目前指南推荐开始使用IPC 的时间主要为脑卒中发生后立即开始[19]、72 h 内开始[18]及病人入院即开始[28]，停止时间主要为病人能独立活动、出院、出现不良反应或已使用超过30 d 时。《间歇充气加压用于静脉血栓栓塞症预防的中国专家共识》[28]推荐急性脑卒中发生 3 d 内的病人应从入院开始使用IPC，至少连续使用30 d 或到病人出院为止。中国健康促进基金会血栓与血管专项基金专家委员会推荐应尽早开始IPC 的治疗[32]。美国心脏协会/美国卒中协会、神经重症监护学会建议从入院开始常规使用IPC[18,33]。加拿大脑卒中管理最佳实践指南建议：如果没有禁忌证，脑卒中病人应立即开始使用IPC 治疗，且持续至病人能独立活动、出院、出现不良反应或已超过30 d 时[19]。苏格兰国家卫生服务质量改进计划提出IPC 应在脑卒中后72 h 内应用,且应持续使用30 d[34]。但在Zhang 等[35]的一项系统评价中指出，脑卒中病人在发病72 h 内与72 h 后开始IPC 治疗对DVT 的预防效果差异无统计学意义。在高丽琴等[36]的研究中，对观察组脑卒中病人在术前、术中、术后2 周内均使用IPC 治疗，而对照组则只在术后开始使用IPC 治疗，结果表明，观察组病人下肢肿胀程度轻于对照组，D-二聚体水平及下肢DVT 发生率显著低于对照组。

上述指南与专家共识在IPC 治疗最佳开始与持续时间上尚未达成共识，但大多推荐早期和持续性使用。目前关于IPC 治疗开始与持续时间的相关研究多为描述性研究或IPC 治疗组与空白组之间的对照研究，缺乏组间不同开始与持续时间的干预对照，故而证据质量有待提高[12,37-38]。此外，与非脑卒中病人相比，早期开始使用IPC 治疗不仅可以对脑卒中病人的DVT 预防产生积极影响，更重要的是可基于缺血预适应理论，增强大脑对缺血的耐受能力，保护脑卒中后脑功能，改善预后[39]。

2.3 IPC 每日治疗时长

研究发现，目前脑卒中病人每日IPC 治疗时长从30 min 至24 h 不等[12,40-43]。美国胸医师协会[44]和《间歇充气加压用于静脉血栓栓塞症预防的中国专家共识》[28]推荐每日IPC 治疗时长不少于18 h，对于完全无活动能力的病人，病情允许情况下可适当延长每天的使用时间。中国健康促进基金会血栓与血管专项基金专家委员会推荐在病人能耐受的前提下，尽量延长使用时间[32]。国内外指南与专家共识推荐长时间使用IPC 治疗，但在临床实践中，常因IPC 配备不足、病人依从性差及连续性使用的舒适度不佳等问题导致使用时长受限[45]。张宜飞等[46]将脑卒中病人分为两组，分别以2 h/d 与12 h/d 进行IPC 治疗，结果表明延长IPC 的使用时间可延迟重症脑卒中病人下肢 DVT 的发生时间，并可降低血清D-二聚体水平，但研究中设置的组间间距过大，组数较少，未能反映IPC 治疗时长与凝血相关血液学指标的线性关系，研究质量还需进一步提升。在Kohro 等[47]的研究中，IPC 治疗使用130 mmHg的压力与3 s/0.3 s 的充气-放气频率作用于下肢1 h，结果显示组织型纤溶酶原激活剂浓度降低了15%（P=0.045），纤维蛋白溶解激活。在Kessler 等[48]的研究中，IPC 分别对脚踝、小腿与大腿施加50 mmHg、45 mmHg与35 mmHg 的压力，以11 s/61 s 的充气-放气频率作用于病人下肢2 h 后进行血液学检测，结果显示纤溶酶原激活物抑制剂浓度仅在非抗凝病人中迅速上升。

此外，还有研究尝试探索IPC 使用时长与血液学变化的关系，但多为针对单一时间点变化的研究[49-50]，尚未发现有研究设立组间对照探索IPC 不同治疗时长对血液学和血流动力学的影响，今后应进一步研究以寻求最短有效使用时长，在保证IPC 治疗对脑卒中病人DVT 预防有效性的前提下，还能缓解IPC 配备不足、病人依从性差等问题[22]。

3 IPC 的应用评价

3.1 安全性评价

加拿大脑卒中管理最佳实践指南建议对于使用IPC 设备的病人，应每天评估皮肤完整性，如果在IPC治疗期间皮肤开始破裂，建议咨询伤口护理专家[19]。《间歇充气加压用于静脉血栓栓塞症预防的中国专家共识》[28]建议怀疑或被证实存在静脉血栓、皮肤及肢体异常、肢体感觉障碍及严重下肢水肿等的病人禁用或慎用IPC 治疗。在Dennis 等[12]的研究中，使用了个性化治疗模式，IPC 设备采用“血管再充盈检测”方法，试验组针对每位病人的生理情况，计算肢体血液重新充盈的时间，智能调节压力与频率，除特殊情况外，脑卒中病人须每日穿戴该设备24 h，结果显示，试验组的皮肤破溃发生率为1.4%，而对照组为3.1%，IPC 治疗会增加皮肤破溃的风险，但不会增加脑卒中病人30 d 内跌倒、骨折、缺血或截肢等不良事件的发生风险。在许彬等[51]的研究中，使用最高压力值为100 mmHg 的IPC治疗1 h，与对照组相比，脑卒中病人使用IPC 治疗时的颅内压最高值、心率、收缩压等生命体征的差异均无统计学意义(P＞0.05)，表明IPC 治疗对上述生命体征具有良好的安全性。此外，IPC 治疗时对血管与肌肉的压缩会导致已形成的血栓脱落，所以在进行IPC 治疗前或治疗期间，应充分评估病人是否已发生DVT，必要时进行下肢静脉超声筛查，防止因IPC 治疗导致血栓栓子脱落形成肺血栓栓塞症[23]。

3.2 依从性评价

在临床护理实践中，IPC 治疗的依从性受多方面因素的影响，如IPC 设备配置不足、IPC 使用过程中给病人带来的不适感（如闷热、瘙痒等皮肤刺激，穿戴腿套影响肢体活动与睡眠等）、医护人员对IPC 知识的欠缺导致依从性较差等[45,52]。在Dennis 等[12]的研究中，当要求脑卒中病人24 h 连续使用IPC 时，仅有31%的病人依从性为100%，总体依从性的中位数为65.4%。Greenall 等[52]的一项系统评价结果显示，在纳入的20项研究中，病人的主观不适感受是影响依从性的最大原因，其次为医护人员的知识和病人活动能力等。今后的研究可进一步探索提高依从性的方法，如使用轻便型短款IPC 设备以提高病人的舒适度[53]、对医护人员进行IPC 设备相关知识的教育提高依从性等[52]。

3.3 预后评价

在Zhang 等[35]的系统评价中指出，IPC 治疗组的脑卒中病人死亡率为10.75%，对照组为12.89%，IPC 治疗与脑卒中病人死亡率的降低具有相关性。在Dennis[54]的研究中，使用智能调节压力与频率的IPC，除特殊情况外每日使用24 h。入组30 d 后，IPC 组的质量调整生存期（QALDs）平均增加9.2 d（P＜0.05），且IPC 治疗还能提高病情严重病人的存活率（P=0.013）。在王蓉芸等[39]的研究中，将IPC 压力设置成220 mmHg，维持 2 min/10 s 的充气-放气频率，每日1 次，每次10 个循环，共治疗 14 d。结果显示，在干预后2 周与90 d时，IPC 干预组的缺血性脑卒中病人临床神经功能缺损程度评分（NIHSS）均低于对照组，日常生活活动能力(ADL)得分均高于对照组，脑卒中90 d 后IPC 组复发率为8.3%，而对照组为24.5%，表明IPC 治疗与脑卒中复发率降低具有相关性。在胡欢等[55]的研究中，将IPC 压力设置成脚踝45 mmHg、小腿40 mmHg、大腿30 mmHg，维持 10 s/1 min 的充气-放气频率，每日2次，每次0.5 h，共治疗7 d，结果表明，IPC 干预组缺血性脑卒中病人早期神经系统功能恶化(early neurologic deterioration，END) 发 生 率 为19.7%，而 对 照 组 为37.9%，表明IPC 治疗在保护脑卒中后的脑部神经功能具有积极作用。

IPC 治疗不仅与病人较低的死亡率相关，并且在急性缺血性脑卒中病人中开展基于远隔缺血预适应[56]的早期IPC 治疗，能减少脑梗死的梗死灶体积,同时可以抑制细胞凋亡，降低神经功能恶化发生的风险，对急性脑卒中的神经功能保护作用具有重要意义[39,55]。

4 小结

脑卒中病人是DVT 高危人群，使用IPC 治疗不仅可以有效降低DVT 发生率和避免使用抗凝药物带来的副作用，还可保护脑神经功能。目前，关于脑卒中病人IPC 治疗的研究多为治疗组与空白组之间的对照，重点在于证明其有效性[37,39,42,55,57]。未来的研究重点应设置IPC 治疗不同压力、频率、时长等的组间对照，基于血流动力学效应与血液学效应探索IPC 最佳治疗压力与频率、开始与持续时间、每日治疗时长等问题，为脑卒中病人DVT 的预防提供临床实践指导。