猪链球菌败血症合并多脏器功能衰竭一例

闫梦洁 余旻 谭香

患者,男,44岁,因“腹泻、畏寒3日”于2021年12月14日入院。患者3日前无明显诱因出现畏寒、腹泻,未监测体温,入院前2日出现腰背部疼痛及全身乏力,遂拨打120后于外院就诊,考虑为感染性休克,完善实验室检查提示外周血三系减少,肌酐及感染相关指标[降钙素原(PCT)、IL-6]水平明显升高,血压偏低,积极予以抗感染(哌拉西林他唑巴坦+阿昔洛韦+比阿培南)、补液、抗休克、升血压及连续性肾脏替代疗法(CRRT)治疗。但患者病情进展迅速,治疗2日后仍存在发热并伴有意识改变及呼吸困难。为求进一步治疗遂转院至我科。既往体健,否认特殊病史。入院体格检查:T 38 ℃,P 139次/分,R 37次/分,Bp 140/74 mmHg(去甲肾上腺素1.8 μg·kg-1·min-1),意识模糊、烦躁不安,体格检查不配合,呼吸急促,面罩吸氧(氧浓度分数61%),右肺呼吸音低,双肺可闻及湿性啰音,腹软,无压痛及反跳痛,全身可见散在瘀斑。神经系统体格检查无阳性体征。辅助检查:床旁肺部超声结果提示右侧胸腔积液,双下肺大片实变;心脏彩色超声提示左心射血分数35%;胸腹部CT结果提示双肺感染,腹腔积液;血红蛋白(Hb)83 g/L,WBC计数1.2×109/L,PLT计数8.0×109/L,降钙素原(PCT)1.46 ng/ml(0.50～1.00 ng/ml表示有细菌感染,>2.00 ng/ml表示严重细菌感染,括号内为参考值范围,以下相同),IL-6>4 000 pg/ml(0～7 pg/ml),血清淀粉酶102 U/L(2～135 U/L),肌红蛋白(MYO)>4 000.00 ng/ml(0～100.02 ng/ml),肌钙蛋白(cTnI)>100.0 ng/ml(0～0.1 ng/ml),脑钠肽(BNP)2 336.006 pg/ml(0～100.000 pg/ml),血清总胆红素36.6 μmol/L,直接胆红素29.3 μmol/L,间接胆红素7.3 μmol/L,白蛋白27 g/L,尿素氮10.7 mmol/L,肌酐259 μmol/L,ALT 232 U/L,AST 2 045 U/L,活化部分凝血活酶时间93.3 s(25.0～42.0 s),凝血酶原时间16.4 s(9.0～15.0 s),凝血酶时间44.1 s(11.0～18.0 s),D-二聚体98 108 ng/ml,弥散性血管内凝血(DIC)评分9分。入院诊断:1.重症肺炎;2.感染性休克;3.DIC;4.肝肾功能衰竭;5.胸腔积液;6.脓毒性心肌病;7.横纹肌溶解。入院当天立即予以患者气管插管、机械通气、胸腔穿刺引流、改善氧合、抗休克和CRRT治疗,同时为减少患者躁动、改善机械通气过程中的人机协调性,予以镇静镇痛治疗,此外还予以正性肌力药物西地兰(0.4 mg每日1次)及米力农持续泵入改善心功能治疗,同时予营养心肌、改善心肌代谢等治疗。留取血培养及送检二代测序(NGS),抗感染治疗依据临床经验暂予以美罗培南(静脉滴注每次1 g、每日3次,首剂2 g)+莫西沙星(静脉滴注0.4 g每日1次)。入院第2日患者血NGS结果为猪链球菌,再次追问病史,家属诉患者此次急性起病前曾参与过活猪屠宰工作,右手小拇指在屠宰活猪过程中被利器划伤并伴出血,伤口长约1 cm,未行相关处理,现已结痂,患者感染途径及感染源明确。血常规提示三系减少,外周血铁蛋白>2 000.00 ng/ml(男性正常值21.81～274.66 ng/ml),合并发热、精神异常改变、肾功能损伤、PLT减少引起的皮肤紫癜等症状,临床诊断为猪链球菌败血症合并血栓性PLT减少性紫癜(TTP)。再次体格检查发现患者出现左手手背肿胀,大片瘀斑并伴有张力性水泡,考虑为感染引起的软组织损伤。修正诊断为:1.人感染猪链球菌;2.TTP;3.中毒性心肌病;4.DIC;5.肝肾功能衰竭;6.感染性休克;7.胸腔积液;8.横纹肌溶解;9.软组织损伤。根据《人感染猪链球菌病诊疗方案》调整抗生素为静脉滴注青霉素(每次400万单位、每日3次)和头孢曲松(每次2 g,每日2次),予以地塞米松(10 mg每日1次)减轻全身炎症反应、稳定PLT和改善内皮细胞,同时予血浆置换(每日1次,单次置换量为2 600 ml,共持续5天)结合CRRT,并每日输注白蛋白20 g,治疗早期开始肠内营养结合补充性肠外营养的营养支持方式。患者持续上述治疗4日后,PLT计数改善不明显,加用人免疫球蛋白,定期复查血常规,可见PLT计数逐渐趋于稳定。入院第7日患者躁动不安,床旁超声结果提示脑水肿,予小剂量甘露醇减轻颅内压。入院第8日患者成功脱机拔管。经过前期抗感染、改善心功能、血浆置换、糖皮质激素及免疫球蛋白治疗后,患者PLT计数逐渐回升,但停止血浆置换2日后监测患者PLT计数再次下降,考虑仍存在血管性血友病因子(vWF)酶缺乏,予每日200 ml血浆输注,动态监测PLT水平复升。治疗期间动态监测患者外周血三系及心肌钙蛋白水平逐步恢复正常。2022年1月6日患者病情好转出院,1个月后随访已痊愈。

讨 论

本例患者为中年男性,以腹泻、畏寒为首发症状,外周血NGS结果提示猪链球菌生长,起病期间有发热、精神异常、肾功能衰竭、PLT严重减少、全身多处紫癜等临床表现,故猪链球菌败血症合并TTP诊断明确。猪链球菌是一种革兰氏阳性球菌,共分为35个血清型。迄今为止所有相关文献报道中可见2型猪链球菌为最常见致病菌,毒性最强,可引起人类患病,易感人群为生猪或病死猪直接接触者[1-2],主要传播途径是通过皮肤或黏膜的伤口直接感染[3]。人感染猪链球菌可造成脓毒血症、DIC,引起全身性微循环障碍及多器官功能衰竭。自1968年丹麦学者首次报道人感染猪链球菌以来,相关病例主要来自亚洲且多发生在夏季[4]。本例患者为散发病例,冬季发病,这与宜昌当地的气候和民俗有关,同时本例患者也是本地区报道的第1例人感染猪链球菌病,处理及时且无爆发趋势。

本例患者为猪链球菌感染休克型合并TTP,其发病机制为vWF酶(ADAMTS13)缺乏、vWF多聚体裂解障碍而导致微血管血栓形成[5],继发性TTP原因多种多样,有研究表明感染为常见的引起TTP的原因[6]。但TTP的诊断缺少金标准,常需要结合临床表现和实验室检查,排除其他导致PLT减少和红细胞碎片的疾病。典型的临床表现为“五联征”,即微血管病变性溶血性贫血、PLT减少、精神异常、发热和肾脏损害。结合本例患者临床表现及实验室检查结果,故在临床上诊断为猪链球菌感染引起的TTP,治疗首选青霉素和头孢曲松抗感染治疗,结合血浆置换及糖皮质激素减轻炎症反应及稳定PLT,补充输注免疫球蛋白[7],可见PLT持续性上升。

本例患者起病急,仔细询问其职业暴露史及外伤史,完善NGS后明确感染源[8-10],将发热、精神异常、呼吸急促、全身存在散在瘀斑等临床症状与实验室检查结果相结合后明确诊断及其并发症。尽管临床研究显示人感染猪链球菌病死亡率高,但因诊断及时且治疗精准,本例患者预后较好。不足之处在于在诊断过程中因检验条件有限并未检查出血浆ADAMTS13抗体。如临床中遇到不明病原体引起的感染性休克并伴有多器官功能障碍的重症患者应结果尽快明确感染病原体,结合患者病史及相关实验室检查尽早明确诊断及相关合并症,尽早予以针对性的治疗,从而改善患者的预后,减少ICU住院时长。