慢性乙型肝炎实现临床治愈的必要性及新方案探索

潘微微 宋琦睿 连江山

乙型肝炎病毒(HBV)感染影响全球约2.96亿人,是全球肝硬化和肝细胞癌(HCC)的主要病因。据估计,2019年HBV相关肝硬化导致33.1万人死亡,HBV相关HCC死亡人数2019年为19.2万人,比2010年的15.6万人有所增加[1]。根据Polaris国际流行病学合作组织推算,2016年我国一般人群HBV表面抗原(HBsAg)流行率为6.1%,慢性HBV感染者为8 600万[2],约84%原发性HCC均与HBV感染相关,慢性HBV感染者发生HCC的风险是普通人群的25～37倍[3]。多项研究证实抗病毒治疗可明显降低慢性HBV感染者肝纤维化进展和HCC发生率[4]。但大部分患者需长期进行核苷(酸)类似物(NAs)治疗,且停药后病毒学复发率高。《慢性乙型肝炎防治指南(2022年版)》[5]建议,对HBV e抗原(HBeAg)阳性的慢性乙型肝炎(CHB)患者,检测不到HBV DNA与HBeAg血清学转换时,若达到HBsAg<100 IU/ml可降低停药后复发风险。对HBeAg阴性的CHB患者则治疗期更长,一般需要检测不到HBV DNA、HBsAg消失和(或)出现乙型肝炎病毒表面抗体(HBsAb),且经过巩固治疗至少6个月后才可考虑停药[5]。即使在接受NAs长期抗病毒治疗的情况下,慢性HBV感染者罹患HCC的风险仍约为普通人群的10倍[6]。CHB临床治愈是慢性HBV感染的理想治疗终点,其不仅可实现患者停药的愿望,还可最大限度降低远期肝硬化、HCC的发生风险。我国香港有研究结果显示,50岁前获得HBsAg清除的无肝硬化患者和普通人群发生HCC的风险相似[7]。NAs治疗临床治愈很难实现,聚乙二醇干扰素(PEG-IFN)-α单药或联合NAs治疗均可提高临床治愈率,但大多数感染者仍然难以达到临床治愈。这使我们迫切需要研发出高效且安全的全新抗病毒药物或者探索新的治疗方案,从而全面提高所有慢性HBV感染者的临床治愈率,并最大限度地降低慢性HBV感染相关死亡率。

一、CHB临床治愈(功能性治愈)的定义

探索CHB新疗法的目标是实现CHB治愈,从而使患者停止治疗后也无病毒复发和疾病进展的风险。我国《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》[8]首次提出临床治愈的概念,其定义为持续病毒学应答且HBsAg转为阴性(简称阴转)或伴有HBV表面抗体(HBsAb)转为阳性(简称阳转)、ALT水平正常、肝组织病变轻微或无病变。2016年,美国肝病学会(AASLD)和欧洲肝病学会(EASL)召开了有关CHB治疗终点的研讨会[9],将CHB治愈分为完全治愈、临床治愈(功能性治愈)和部分治愈:完全治愈的定义为检测不到所有的病毒蛋白和基因组[包括肝内闭合环状DNA(cccDNA)],是现阶段难以实现的理想终点;功能性治愈的定义为治疗后HBeAg和HBV DNA阴转,HBsAg持续(>6个月)丢失,伴或不伴HBsAg的血清学转换,是一个可实现的理想治疗终点;部分治愈的定义为有限疗程治疗后HBsAg阳性、HBeAg阴性,血清HBV DNA低于检测下限,是HBV治愈过程中可接受的中间终点。实现临床治愈后停止抗病毒治疗,病毒学复发的风险低[10]。但部分治愈往往很难持续维持,在停止NAs和(或)IFN治疗后,因HBsAg仍为阳性,很容易导致病毒学复发(HBV DNA阳转)[11]。2017年EASL发布的《慢性乙型病毒感染管理临床实践指南》[12]和2018年AASLD发布的《慢性乙型肝炎的预防、诊断、治疗更新:AASLD 2018乙型肝炎指南》[13]中陆续确认了功能性治愈的治疗目标。2019年中华医学会感染病学分会和中华医学会肝病学分会发布了《慢性乙型肝炎临床治愈(功能性治愈)专家共识》[14]。2022年,我国《慢性乙型肝炎防治指南(2022年版)》也提出,对部分条件合适的患者,应追求临床治愈[5]。

二、实现CHB临床治愈的必要性

1.消除HBV对心理健康的影响:HBV不仅对患者身体健康造成影响,同时也会对心理健康造成影响。一项Meta分析结果发现,虽然我国行政管理部门已有相关说明,表示在入职、入学及入托等情况下不能筛查HBV,以尽可能消除因HBV带来的歧视,但公众对慢性HBV感染者的个人偏见和歧视仍然存在,这种情况在HBV科普宣教不足的2010年前更加明显[15]。不仅我国存在HBV感染歧视的问题,国外同样存在由其造成的心理健康影响。以色列的一项研究结果显示,因慢性HBV感染在工作中受到歧视和导致失业非常普遍,许多感染者认为其职业选择受到影响,特别是在未经治疗的感染者中更加显著[16]。患者临床治愈后,HBsAg阴转,可有效消除HBV感染带来的偏见和歧视。

2.安全停药:NAs长期抗病毒治疗显著降低了慢性HBV感染者肝硬化、HCC的发生风险[4],改善其预后。但NAs长期治疗也面临依从性、耐药、低病毒血症以及不良反应的考验。虽然目前一线推荐的口服抗病毒治疗药物(如恩替卡韦、替诺福韦和丙酚替诺福韦)抗病毒效能强且耐药基因屏障高,但是发生低病毒血症的概率仍然较高。在一项双盲研究中,ALT正常HBeAg阳性的慢性HBV感染者分别接受替诺福韦+安慰剂或替诺福韦+恩曲他滨抗病毒治疗192周,其中55%的替诺福韦+安慰剂组患者和76%的替诺福韦+恩曲他滨组患者HBV DNA水平<69 IU/ml,这说明替诺福韦单药治疗组仍有约50%存在低病毒血症[17]。替诺福韦长期抗病毒治疗还存在骨骼和肾脏的安全性风险[18],丙酚替诺福韦长期治疗则存在血脂异常的风险[19]。如能够实现临床治愈,就能安全地停用抗病毒治疗药物。

3.改善患者的远期结局:长期NAs抗病毒治疗确实使慢性HBV感染者预防或延缓了并发症(包括肝功能失代偿、HCC和肝脏相关性死亡)发生,但其并未完全消除上述并发症的风险,特别是对肝硬化患者[20]。韩国的一项研究结果显示,长期接受抗病毒治疗的慢性HBV感染者仍比一般人群更易发展为HCC[6]。

临床上越来越多研究证实CHB患者通过合理的抗病毒治疗方案获得临床治愈后,可以极大改善其远期结局,最大限度降低HCC发生风险。一项Meta分析结果显示,CHB患者HBsAg清除可显著改善其远期结局[HCC、失代偿肝硬化、肝移植和(或)死亡][21]。另外一项Meta分析结果显示,在HBsAg清除后19.6～336.0个月的随访期间,仅有1.86%的患者发生HCC,而HBsAg阳性患者发生HCC的概率为6.56%(P<0.001)[22]。香港中文大学的黄丽虹教授团队研究发现在非肝硬化患者中,50岁前获得HBsAg清除的患者HCC发生率与普通人群比较差异无统计学意义;而与普通人群相比,HCC发生率随着获得HBsAg清除年龄的增加而增加[7]。另外一项研究也显示,即使HBsAg清除时年龄≥50岁的CHB患者HCC发生风险也有可能降低97%[23]。Lok等[24]在Hepatology上发表的一项研究结果显示,无肝硬化的慢性HBV感染者的不良结局发生率低,其中HBsAg清除的CHB患者远期结局较好,肝硬化、HCC、肝移植和HBV相关死亡发生率为0%。

即使是已罹患HBV相关HCC的患者,临床治愈也能降低HCC的复发风险。研究显示HBsAg清除与HBV相关HCC患者肝切除术后HCC远期复发风险降低独立相关,相比于持续HBsAg阳性者,HBsAg清除者的术后HCC远期复发风险降低了38%[25]。

三、CHB临床治愈新方案的探索

NAs只能抑制HBV RNA逆转录为HBV DNA,不能抑制HBV cccDNA转录为HBV RNA,因此对HBsAg无抑制作用。故NAs需长期治疗以维持临床获益。尽管HBV DNA被抑制,NAs抗病毒治疗10年以上的患者中也仅有2%～5%能够实现HBsAg清除[26]。IFN通过增强免疫细胞功能和促进细胞因子的表达、诱导IFN刺激基因(ISGs)的产生,经IFN信号通路编码多种抗病毒蛋白等环节,作用于HBV复制、转录等重要生物学过程,从而发挥免疫调节和抗病毒的双重作用。一项体外研究表明,IFN可能对cccDNA的稳定性或转录有直接影响[27],这可能是其HBsAg清除率高于NAs的主要原因。经过48周的PEG-IFN-α治疗后,20%～25%的患者HBV DNA水平持续下降,HBsAg丢失率从治疗结束时的2%～3%增加到治疗后3～5年随访时的8%～14%[28]。来自新加坡国立大学Fonseca教授团队[29]的一项Meta分析结果发现,IFN-α单药或IFN-α联合NAs治疗获得HBsAg清除率显著高于NAs单药治疗。

NAs联合PEG-IFN-α是目前实现临床治愈的主流治疗方案。多项研究显示NAs联合PEG-IFN-α可以提高CHB的临床治愈率[30]。一项Meta分析结果也显示与NAs单药治疗相比,NAs序贯/联合PEG-IFN-α治疗均显著提高了CHB临床治愈率,其中NAs经治后HBsAg较低的患者序贯/联合PEG-IFN-α治疗的临床治愈率可达30%以上[31]。党双锁教授团队研究发现基线HBsAg≤1 500 IU/ml的NAs经治CHB患者序贯/联合PEG-IFN-α治疗后HBsAg清除率高达37.4%,其中各类优势患者的临床治愈率可达58%～80%[32]。PEG-IFN-α间歇性治疗策略也是目前探索临床治愈的方案之一,使用PEG-IFN-α治疗的患者如HBsAg水平达到平台期难以继续下降,可停用一段时间后复用,以获得更高的HBsAg清除率。

实现临床治愈另外一个策略就是研发新的治疗药物。GSK 3228836(GSK 836)是由GSK Biologicals和Ionis Pharmaceuticals共同研发的一款反义寡核苷酸药物,目前处于临床Ⅲ研究期阶段。新英格兰医学杂志上发表的一项随机、平行队列临床Ⅱb期研究(B-Clear)随访结果显示,每周300 mg GSK 836治疗24周后患者HBsAg清除及HBV DNA阴转的比例约为30%,但再随访24周后,这一比例降为10%左右[33]。AASLD 2023大会摘要中公布了GSK 836序贯PEG-IFN-α治疗(B-Together研究)的最新数据,结果显示NAs经治患者采用GSK 836治疗12周或24周后,再序贯PEG-IFN-α治疗24周可实现HBsAg清除且HBV DNA阴转的比例分别为22%和17%,停药24周后这一比例分别为9%和15%[34]。JNJ-3989是Arrowhead Pharma和Janssen共同研发的siRNA药物;JNJ-6379是Janssen研发的一款衣壳抑制剂。AASLD 2023大会摘要中公布了JNJ-3989+NA±JNJ-6379序贯/联合PEG-IFN-α治疗初治HBeAg阳性(大部分为免疫耐受期)患者的最新数据,显示患者经上述药物治疗后HBsAg水平大幅降低,19%的患者出现至少1次HBsAg清除,15%的患者实现HBeAg清除[35]。VIR-2218是Alnylam、Vir Biotechnology和腾盛博药合作研发的靶向HBV基因组HBx区域的siRNA类CHB新药,VIR-3434是Vir Biotechnology和腾盛博药研发的靶向HBsAg保守抗原环的全人源单克隆抗体。一项临床Ⅱ期研究数据显示,VIR-2218联合PEG-IFN-α治疗时间越长,HBsAg降幅越大,初始联合治疗48周可使30%的受试者实现HBsAg清除;VIR-2218联合VIR-3434可使约18%的受试者实现HBsAg清除[36]。

在研治疗CHB的新药包括siRNA、反义RNA等在降低HBsAg水平方面均显示出强大优势,但也存在一个共同的挑战,即停药后HBsAg水平的反弹,GSK 836也是如此。如何在降低HBsAg的同时保持停药后的持久性是急需解决和探索的问题。联合靶向宿主免疫调节的药物,如PEG-IFN-α、治疗性疫苗等均可有效激活体内免疫,诱导HBsAb的产生以维持HBsAg清除。这是未来探索CHB临床治愈的主要方向。

四、总结

慢性HBV感染者经抗病毒治疗可显著降低HCC发生或者其他远期结局发展的风险,从而提高生存率和生活质量。抗病毒治疗有效地控制了病毒,肝硬化进展进入失代偿的风险大幅度下降,但使用NAs治疗仍不能完全杜绝HCC发生。实现临床治愈,可消除HBV歧视、实现安全停药、极大改善患者的远期结局,最大限度地降低患者的HCC发生风险。IFN仍然是现阶段实现临床治愈的基础药物,序贯/联合IFN可提高临床治愈率,但仅优势患者人群能取得较高的临床治愈率,大部分CHB患者还难以取得临床治愈的理想治疗目标。这使我们迫切需要研发高效且安全的全新抗病毒药物或者探索新的治疗方案,以全面提高所有慢性HBV感染者的临床治愈率,助力实现WHO提出的“2030年消除病毒性肝炎”的目标。