老年食管癌患者衰弱管理的研究进展

张娟芳，汪 欢，邓秦飞，魏小梅

（1.华中科技大学同济医学院附属协和医院 胃肠外科，湖北 武汉，430022；2.华中科技大学同济医学院附属协和医院 胸外科，湖北 武汉，430022）

食管癌是全球常见的消化道恶性肿瘤之一，2020年全球食管癌的发病总例数为60.4万，位列世界恶性疾病谱第8位；死亡人数54.4万，位列恶性肿瘤死因谱第6 位；中国食管癌的发病总例数为32.4万，位于中国恶性肿瘤疾病谱第6名；死亡人数30.1 万，名列恶性肿瘤死因谱第4 名［1-2］。衰弱是一种机体易损性增加的临床状态，是一组由于机体的生理储备下降或多系统失调导致的综合征，使得机体易损性增加、抗应激能力减弱［3］，增加患者术后并发症发生率及病死率［4-5］。老年食管癌患者衰弱状况堪忧，及时有效的衰弱管理能有效改善患者的临床结局。本研究就老年食管癌患者的衰弱管理进行综述，以期为构建适合我国食管癌患者衰弱筛查评估工具及个体化管理方案提供参考。

1 老年食管癌衰弱研究的意义

老年食管癌患者的衰弱状况不容乐观，薛琦［6］调查发现，我国老年食管癌患者术前衰弱的发生率约为41.8%。衰弱会使癌症患者的依赖性增强，治疗耐受性降低，增加术后并发症及死亡的风险，严重影响患者的生活质量，并且会增加再入院率和医疗费用，给家庭和社会带来沉重的照护负担［7-9］。国外学者对患者的衰弱状况研究较早，已建立衰弱相关数据库，我国的研究尚处于初级阶段，对老年食管癌衰弱的研究较为匮乏，应提高对老年食管癌患者衰弱管理的重视程度。

1.1 住院时间延长，死亡率增加

衰弱是不良预后的危险因素。国外有数据显示，食管癌衰弱患者的术后死亡率和住院时间均高于非衰弱患者，患者衰弱程度越高，术后死亡率越高，住院时间越长［10-11］。这可能因为衰弱患者的体内T淋巴细胞、肿瘤坏死因子、白细胞介素等指标升高，生长激素和胰岛素样生长因子被抑制，免疫系统紊乱，能量代谢异常，肌肉损失加剧，机体呈恶病质状态，引起各器官系统功能衰退，增加了死亡率的发生风险［12］。

1.2 生存质量下降，甚至失能

生存质量指个体在生理、心理、社会功能及物质生活条件等各方面的客观状态和主观感受，是老年人入院或死亡的重要预测指标［13-14］。研究［15］指出，长期的低质量生活会导致衰弱的发生，积极健康的心理状态对衰弱的发展则有抑制和延缓作用。失能（Disability）指失去独立生活的能力［16］。衰弱与失能互相影响，衰弱患者的失能风险是非衰弱患者的3 倍，失能降低患者的生存质量，增加再入院的风险［17］。

1.3 并发症

术前衰弱是影响术后并发症的重要因素［18］。Ding 等［19］研究显示，术前衰弱患者发生术后并发症的概率是术前非衰弱患者的1.72 倍。衰弱是食管癌患者术后出现并发症的敏感预测指标［9］。薛琦［6］指出，老年食管癌术前衰弱患者术后发生肺部感染、吻合口瘘、出血等并发症的风险明显高于非衰弱患者。

2 食管癌患者的衰弱筛查与评估

衰弱评估与干预的中国专家共识［20］指出，早期对衰弱进行识别和干预可以减少失能、患者再入院率、长期照护需求以及住院费用等。在国外，衰弱评估作为老年癌症患者治疗前评估的重要组成部分，可为制定综合干预提供依据［21］。2012 年美国老年协会发布指南，建议把衰弱筛查纳入术前评估［22］。衰弱的筛查与评估工具目前尚无统一标准，暂无食管癌患者特异性的筛查评估工具，需要使用者根据情况选择合适的工具。

2.1 衰弱筛查

2019 年9 月30 日，国际衰弱和肌肉减少症研究会议（ICFSR）发布了识别和管理身体衰弱的循证指南［23］，指南推荐对65 岁以上的老年人应进行衰弱筛查，筛查的工具包括：临床衰弱量表（CFS），Frail 量表（FS）和埃德蒙顿衰弱量表（EFS）。

2.1.1 CFS 量表：该量表由Rockwood 等［24］在2005年加拿大全民健康与老龄化调查中针对住院老人而开发的衰弱筛查量表。该量表属于等级评定量表，临床医生在对老年人全面健康评估的基础上，根据老年人生活自理能力和疾病程度分1～9 级，等级越高，衰弱程度越重，5～8 级为衰弱，4 级及以上则为临床医生衰弱管理的指征。该量表简单易行，适合临床使用；但需要经过培训有经验的临床医生来判断，主观性和灵活性较强，因此对评估人员的资质有严格的要求［25］。此外，该量表筛查结果会受使用者的主观影响，可能存在偏倚［26］。国外研究［27-28］指出，无论手术还是非手术治疗，虚弱都会极大地影响老年食管癌患者的预后，CFS评分是一个有用的预后预测指标。

2.1.2 FS 量表：该量表由国际营养与老龄化协会（IANA）制定，包括疲劳、阻力、慢速行走、疾病、体质量下降＞5%等5个条目，每个条目1分，总分为0～5分，3～5分即存在衰弱［25］。该量表属于自评量表，评估时间短，仅需15～30 s［29］，简单快速，能够预测患者的失能和死亡率［30］，适合临床普筛使用。

2.1.3 EFS 量表：该量表由Rolfson 等［31］于2006 年提出，包括身体功能、一般健康状况、认知、情绪、营养、药物使用、社会支持、排泄及功能独立性9个领域，筛查范围相对全面，筛查结果也较为细致。量表总分为0～17分，≥5分为衰弱，分数越高则衰弱程度越高。该量表筛查时间约在5 min内，适用于病房的老年手术患者［31-32］。

2.2 衰弱评估

相关指南［23］指出，应对所有衰弱前期和衰弱的患者进行评估，但目前尚缺乏评估衰弱的金标准。国外一篇系统评价推荐Fried 衰弱表型（FP）和衰弱指数（FI）作为判断是否衰弱的标准［33］。

2.2.1 FP：2001 年由Fried 等［34］提出，目前在临床应用最为广泛。该表型提出衰弱的5 项主要表现：疲乏、体力活动下降、握力差、步速慢、体重下降，满足其中任意3 项及以上为衰弱，可有效预测老年人发生跌倒、住院、失能及死亡等不良事件发生的风险。该表型不适用于认知功能障碍及精神和心理疾病的患者，若机体功能受损或处于急性期，握力和步速不能真实反映实际情况，且该工具并未纳入心理、社会和疾病等因素，因此使用有局限性［35］。

2.2.2 FI：FI 是Mitnitski 等［36］研发的一种缺陷累积评估工具，指个体在某一个时点潜在的不健康测量指标占所有测量指标的比例，最初提出的衰弱指数包括70项变量，涵盖了症状、临床结果、社会支持、营养摄入及实验室指标等多维度内容，FI＞0.25 为衰弱。FI 能反映老年患者的整体健康水平，对健康不良事件及临床预后具有较强的预测作用，但其评估项目多且耗时长，需要专业人员进行评估。

3 食管癌患者衰弱管理策略

衰弱是可逆的，医护人员根据衰弱评估的结果，为不同衰弱程度的患者进行风险评级，制定多学科个性化的护理方案，及时实施相应的干预管理，使患者能从衰弱的早期干预中获益，从而减少衰弱带来的各种不良结局［37］。术前通过增强患者机体功能，以使患者能够承受手术的压力，这一过程称为预康复，是一种综合性的干预措施，主要包括运动、营养和心理三联干预，能最大限度地改善患者围术期结局［38-39］。

3.1 运动干预

老年患者衰弱评估与干预中国专家共识中指出［20］：运动干预是老年人预防或治疗衰弱的最佳方式，低强度和长时间的运动对患者的衰弱程度的减轻有重要意义，多种形式的运动，如阻力训练、有氧训练和平衡训练等能够提高患者平衡能力、肌肉力量，改善患者身体机能，有效减轻衰弱程度；国际衰弱和骨骼肌病研究会议推荐的指南［40］指出，结合阻力、耐力和平衡训练的多成分体育活动可能是改善衰弱老年患者身体状况的最佳方式。即使是最衰弱的老年人也能从任何可耐受的体力活动中受益［41］。目前针对老年患者推荐的抗阻训练形式包括［42］：弹力带、握力器、哑铃、杠铃等；有氧训练形式包括：健步走、慢跑、游泳、爬楼梯、跳舞、太极拳、八段锦等；平衡训练形式包括：单腿站立、两腿前后站立、脚趾行走、脚跟行走等。最佳运动频率为每周2～3 次，每周可至少锻炼3次，衰弱前期老年人的最佳运动时间为45～60 min，衰弱老年人的最佳运动时间为30～45 min［43-44］，需要强调的是，患者可根据自身耐受力调整运动方式及时间，在其能耐受的情况下高强度的体育活动对改善衰弱状态，延缓衰弱进展的效果更佳。医护人员应该明确运动干预的重要性，根据患者自身的身体状况为患者制定个体化、人性化的运动干预方案及监督计划，以达到干预的最佳效果。

3.2 营养干预

食管癌是营养风险最高的恶性肿瘤［45］，发生率为32.8%～85.0%［46］，有营养风险的癌症患者发生衰弱的风险是营养正常患者的2.019 倍，长期营养不良则会导致机体肌肉质量降低，引发肌少症和衰弱，衰弱的出现进一步加重营养不良，两者相互影响［47］。合适的营养干预可能延缓甚至逆转衰弱，对老年食管癌衰弱患者及时进行营养筛查和评估，有助于快速识别营养不良。体质量下降是衰弱的一个重要特征，当衰弱患者出现身体质量减轻或诊断为营养不良时，应补充蛋白质或热量。研究［48］发现，蛋白质可以改善肌肉质量和身体功能，补充蛋白质是老年衰弱管理的一种有效干预措施。地中海饮食是一种以植物为基础，以橄榄油为主要脂肪的饮食模式，有助于预防和改善衰弱状态，降低衰弱发生的风险［49］。食管癌患者常出现吞咽困难、进食梗阻等情况，经口摄入不足时可考虑使用营养补充制剂［50］。

3.3 心理干预

焦虑、抑郁等不良情绪可影响癌症患者面对疾病的状态，可能促进癌症的进展，增加衰弱发生的风险［51］。英国一项研究［52］显示，食管癌患者焦虑的发生率为34%，抑郁的发生率为23%。焦虑、抑郁作为食管癌的常见危险因素，可能降低患者的生命质量和治疗依从性，影响预后转归。医护人员不仅要密切关注老年患者的躯体功能，还要注重患者的心理健康，加强人文关怀护理，如电话回访、家庭访视等，指导患者积极面对疾病，增加治疗的信心。

3.4 综合干预

目前无法确定哪种干预因素对改善患者衰弱结局的效果最佳，研究［23］表明，蛋白质补充与力量训练等多成分运动干预相结合是预防、延缓或逆转衰弱的有效干预措施，相比单一的干预方式，多因素干预，尤其运动联合营养干预对老年人衰弱状态的改善效果更为显著。因此，医护人员在制定干预方案时，可根据患者的需求和爱好，结合患者多方面的身体状况，给予个性化的干预指导，并不断调整多因素组合的干预方案，及时反馈，以提高干预效果。

4 小结

我国对老年食管癌患者衰弱的研究进展较少。目前临床衰弱筛查及评估工具为汉化版，尚缺乏老年食管癌衰弱患者特异性工具，且使用无统一标准，存在混用现象。根据相关指南［23］，应组建由老年学医生、康复医生、健康管理师、营养师、药剂师、心理咨询师、护士等组成的MDT 团队来管理衰弱患者，使用特异性工具进行衰弱筛查评估，多学科协作，构建符合我国老年食管癌衰弱患者的个体化管理方案，改善临床不良结局。