双相情感障碍服药依从性评估工具及干预的研究进展

张晶晶，刘世云，高其欢，何艳艳

（1.甘肃宝石花医院 护理部，甘肃 兰州，730060；2.甘肃宝石花医院 心身睡眠科，甘肃 兰州，730060）

双相情感障碍是一类重度抑郁、躁狂（或轻躁狂）或混合发作的慢性、反复发作，致残率高的严重精神疾病［1］，大约有4%的发病率和90%的复发率，需要长期、综合的治疗与管理［2-3］。与心理干预一样，长期、规律、正确服药是双相情感障碍治疗的主线，其不仅能改善患者临床症状、而且可以稳定其精神状态，促进尽早融入社会，减轻家庭及社会负担［4］。服药依从性差是双相情感障碍患者治疗过程中普遍存在的一个严重问题。相关研究［5］表示，有超过半数的双相情感障碍患者曾经停止使用药物，其药物遵从率只有73.6%。药物遵从性不良是影响双相情感障碍预后的独立风险因子［6］。未遵医嘱服药者会导致患者病情恶化、治疗效果不佳、对后续治疗反应性变差，也可能会导致再住院、生活质量或心理社会结局变差、病情复发、合并症增加、医疗资源浪费和自杀风险增加等影响［7］。本文旨在对影响双相障碍药物依从性的因素、评估工具和干预方法进行综述，以期为今后的临床护理实践提供参考依据。

1 服药依从性概述

服药依从性是指患者按处方服药的过程，由三个可量化的阶段描述：开始、实施和停止。其涉及患者、药品供应和医疗卫生保健系统等一系列相互关联的步骤［8］。梁昌权等［4］研究发现，患者家庭经济状况较好对药物依从性有促进作用，每月自费费用高是阻碍严重精神病患者药物遵从的原因。彭小冬等［9］多因素Logistic 回归显示，参加健康讲座次数越多、家庭离精神专科医院距离近为双相障碍服药的促进因素；海帆等［10］研究发现门诊慢性病的报销是其药物依从的主要原因，农村地区和缺乏自我认知能力是影响药物依从性的主要原因。除此之外，以上研究一致认为，患者受教育教育程度越高、自身或监护人对疾病越了解、住院次数越多、自知力和治疗态度得分越高，患者服药性越高，其中病耻感［11］是影响药物遵从的最大因素。Alcala 等［12］研究指出，急性期对治疗的感知需求、共同临床决策和慢性期因果生物学归因是药物遵从的促进因素；急性期及慢性期社会控制、急性期药物副作用及慢性状态下缺乏有效治疗为双相情感障碍患者的主要阻碍因素。提示国家要联合药品供应商及医保报销部门进一步提高对精神类疾病患者药物报销比例，减轻患者经济负担；同时医护工作者要加强对双相障碍患者的疾病相关知识宣教，提高患者对疾病知识的了解、减轻病耻感，提高治疗自信心。

2 服药依从性评估工具

药物依从性评价有助于医生对患者遵医行为进行评价，促进患者自我管理意识建立。目前双相情感障碍患者服药依从性评估量表主要有Morisky 服药依从性量表（MMA-8）、服药态度问卷（DAI）、自知力及态度问卷（ITAO）及药物依从性评定量表（MARS）。

2.1 Morisky服药依从性量表（MMA-8）

该量表是由 Morisky 等于2008 年原始问卷（MAQ）的基础上改编而成的［13］，该量表共8 个条目，其中1～7 依据“是”“否”分别计0、1 分，5 为反向计分条目，第8 条目根据记住用药的频率分别计1、0.75、0.5、0.25 和0 分。问卷总分8 分，评分越高，其服药依从性越好。其问卷Cronbach's α系数为0.83。其在高血压患者中的灵敏度为0.93、特异度为0.53，在肺结核患者卷Cronbach's α 系数为0.64［14］，后来也被应用于评价双相情感障碍患者的服药依从性。该量表适用广，条目简单易懂，但存在针对性不强，对双相障碍的一些特定问题包括治疗态度等一些重要问题没有展示出来等问题。

2.2 服药态度问卷（DAI）

该调查表是Hogan 等在1983 年开发的，被用于美国抗精神病药物临床干预有效性的研究［15］。该量表分为7 部分：主观积极态度、主观消极态度、健康/疾病、医生、控制、预防、危害，共30 项。，其中6 项为正向问题（回答“正确”计1 分，“错误”计-1 分），4 项为反向问题（回答“正确”计-1 分，“错误”计1 分，分值越高，服药依从性越好，其重测信度0.82，内部一致性0.93。梁莉等［16］在精神分裂症患者中应用测得Cronbach's α 值为0.749，说明该问卷具有较好的内部一致性。但未发现该量表在双相障碍中的信效度检验，建议未来对该量表在双相障碍中的信效度进行进一步验证。

2.3 自知力及态度量表（ITAO）

该量表是1989 年由McEvoy 等开发的，主要评价精神分裂症病人对疾病的认识及服药的态度，共有11 项，根据有无自知力分别记为0、1、2，得分高的患者表现出较好依从性［17］。刘华清等［18］的“自知力与治疗态度问卷”在首发精神分裂症的试用中其重测信度r=0.869，而评定者之间的信度为0.80，分半信度为0.903。同样未发现该量表在双相障碍中的信效度检验，建议未来对该量表在双相障碍中的信效度进行进一步验证。

2.4 药物依从性评定量表（MARS）

该问卷是Thompson 等基于MAQ 和DAI 于2000 年开发的，是用于精神病患者依从性评价的工具［19］。共有10 项，得分越高，则表示遵从程度越高。Cronbach's α 系数为0.75，重测信度0.72，信效度介于MAQ 和DAI 之间。其最初的验证是在精神分裂患者中，内部一致性和可靠性良好（α＝0.75）。第2 次的验证是在一个较大的群体中，包括精神分裂症、情感障碍或妄想障碍患者，研究发现内部一致性（α＝0.60）［20］。因其包括患者服药依从性行为、态度两方面的评价，且条目较为简单，故其临床应用较广泛。

3 相关干预措施

3.1 心理干预

3.1.1 认知疗法：认知行为疗法是指通过改变不良认知来消除一些不良行为的结构化心理治疗方法，而正念认知疗法是一种将正念冥想技巧与认知行为疗法相结合团体治疗方式。林壮国等［21］的研究中，对照组进行常规干预，干预组在常规干预基础上辅以认知行为疗法，包括其治疗方式、作用等讲解；明确认知扭曲原因并采取对应措施；讲解应对性思维以及时调整疗法；语言干预患者使其处于良好应对状态；记录、监督患者干预情况并持续干预。3 个月后，观察组躁狂症状、社会功能缺陷及病耻感明显降低，服药依从性评分明显提升，其他研究［22-23］的结果与该研究类似。白雪荣等［19］研究中，对照组采用常规护理，观察组在对照组基础上采用正念认知干预，共干预3 个月。主要包括正念认知小组创建、健康教育、针对性正念训练（正念呼吸、身体正念训练、正念冥想）基础干预、强化干预等。结果观察组药物依从性评定量表（MARS）评分高于对照组，与林小容［24］等的研究结果一致。认知疗法干预周期较短，但相关研究仅评价了干预2—3 个月后患者的服药依从性，对于停止认知行为疗法后远期干预效果并没有进一步研究。未来可以进一步研究认知行为疗法干预后对双相障碍服药依从性的远期干预效果。

3.1.2 接纳承诺疗法

接纳承诺疗法通过对患者进行心理疏导，使其保持良好心理状态，提高患者认知行为能力。汤秀成等［25］将60 例双相情感障碍患者随机分为对照组和干预组，每组30 人，对照组维持原有药物治疗，干预组（分3 组）在对照组之上引入接纳承诺疗法，主要根据其治疗模式及实施手册，设计干预方案，每周2 次，每次90～120 min，共6 周。主要通过“你好朋友、倾听你我他、拥抱坏情绪、认知和解、活在当下、和自己做朋友等”多个主题进行临床干预。结果干预组干预后躁狂症状、抑郁症状评分明显低于干预前，药物依从性评分明显高于干预前，干预组干预前后的差值有统计学意义。但该研究干预组干预后躁狂症状、抑郁症状、药物依从性评分与对照组比较，差异无统计学意义，可能由于干预周期较短，所以没有明显得出接纳承诺疗法明显优于对照组的结果，未来可以进一步延长干预周期，评价接纳承诺疗法的干预效果。

3.2 行为干预

3.2.1 互动达标理论：互动达标理论是护士与患者进行沟通，了解患者互动能力、身体状况、角色等情况下，与患者家属协商制订相应护理计划过程。李凤珍［26］等研究中观察组在常规护理基础上增加互动达标理论干预，包括在患者入院后与患者本人及家属共同商定护理目标，制定、执行护理计划；传授疾病知识给患者及家人并请家人监督用药；对护理目标实现进行客观评估，未达到目标时进行原因分析并修订方案，再次实施干预。结果观察组的依从性评分高于对照组。郭静等［27］研究中参照组按常规模式护理干预，研究组则用互动达标理论护理干预，干预后研究组用药依从性、护理满意度分别为93.75%和95.83%，高于参照组（77.08%和81.25%），贾金铃等［28］的研究与其类似。但该三项研究均未说明该干预措施的具体干预周期及远期的干预效果，后面研究者不利于借鉴。未来建议具体化互动达标理论的干预周期，增加出院后患者用药依从性的效果评价。

3.2.2 动机式访谈：动机性访谈是一种以改善患者行为为目的的疗法。与其他以改变行为和健康促进为目标的疗法相比，动机式访谈以患者为中心，在医患双方的协作下，通过动员患者来实现对疾病治疗。周文琼［29］等研究中，对照组开展双相情感障碍常规药物治疗，研究组基于此开展动机式访谈，包括建立相互信任的医患关系；制订治疗目标，引导患者反思自己存在不利于疾病控制的因素，主动参与措施制定；协助患者找出自身矛盾，解释不良行为负面影响，刺激患者提高健康行为；指导患者按照方案调整自己行为习惯，各项工作完成后与患者面谈，将相关问题澄清并加以解决。离院时，两组自知力与治疗态度问卷量表（ITAO）、药物依从性评定量表（MARS）评分较治疗前均显著提高；随访3个月时对照组ITAO、MARS评分较离院时均显著降低，且低于研究组。但该研究随访3 个月时评价用药依从性的只是采用了一些患者自我报告的一些主观量表，可能会高估患者坚持服药的比例，建议未来有条件可以增加血液、尿液监测等客观评价指标，更具有说服力。

3.2.3 罗伊适应模式护理干预：美国护理学家罗伊（Roy）提出，人是一个包括生物、心理、社会属性的整体适应性系统［30-31］。该系统分为5 部分：输入、控制过程/应对机制、适应方式/效应器、输出和反馈。其中输入部分由刺激和个体的适应水平组成；控制过程包括调节系统和认知系统，这两个亚系统形成四种适应方式，即生理功能、自我概念、角色功能和相互依赖；系统的输出部分是人通过对刺激的调节与控制所最终产生的行为，分为适应性反应和无效反应；这两种反应又作为新的刺激输入该系统。叶清等［32］研究中，对照组实施常规护理，观察组实施罗伊适应模式护理干预，主要包括：①一级评定：从四种适应方式对患者行为进行分析，判定其行为是适应性反应还是无效反应；②二次评价：评价导致该反应的刺激，识别主要刺激、相关刺激和内在刺激；③护理诊断：完成以上评估后，给出相应护理诊断，对威胁较大、较严重、需要快速解决的护理诊断进行重点标注；④护理计划：依据上述评估及诊断结果，制订适合患者个体状况的照护方案，以改善患者的适应性，保障患者的身体健康，后续再通过一、二次评估判断是否达到了预定目的。结果观察组患者治疗依从性、护理满意度、生活质量评分高于对照组。武苏等［33］的研究与其结果类似。罗伊适应模式的护理干预可提高患者的治疗依从性和护理满意度，改善其生活质量。但两类研究用药依从性评价指标或比较单一，或没有经过信效度检验，建议未来结合客观评价指标血尿药物浓度、药片计数及相关公认服药依从性量表进一步评价其模式的有效性，也可以进一步随访评价该模式的远期干预效果。

3.3 家庭支持

相关研究［34］显示，良好家庭功能有助于双相障碍患者重新回归社会。目前相关研究主要包括多家庭团体治疗、多元化家庭随访模式、家庭核心化延续护理支持等。多家庭团体治疗是一种新型团体治疗方式，张蓉［13］等研究中，对照组接受常规康复治疗，观察组在此基础上接受多家庭团体治疗。包括在院密集干预阶段：与患者一对一交流，帮助整合家庭功能；向患者家人疾病知识宣教、让家属督促患者规范用药和监测；干预期间，邀请有良好疗效家庭进行经验分享。出院当日及术后巩固期：出院家庭之间进行角色互换，例如组织家庭活动；每月电话追踪，持续药物治疗、疾病知识等健康教育，每月1 次，共持续2 月。结果显示干预后观察组患者服药总依从率为90.24%，高于对照组的69.05%。高莹［35］等研究中，对照组采用常规电话随访，试验组采用多元化家庭随访模式，主要包括电话追踪、微信随访、门诊复诊、上门随访等，共持续6 个月。结果试验组服药依从率显著高于对照组。李水兰等［36］、刘翠萍等［37］的研究，对照组均实施常规延伸护理，观察组实施以家庭为中心的延伸护理方案。主要包括组建家庭核心化延续护理组、护理对象出院后第1 周启动家庭核心化延续护理活动，每周至少行延续护理随访1 次。在每次随访之前，与主照顾者进行沟通、了解患者在家中疾病控制和康复状况并针对性开展疾病控制与康复知识宣讲。结果观察组治疗依从率、护理后生活质量评分均明显高于对照组。由此可见，有家庭参与的护理干预措施、延续护理支持可以提高患者服药依从性，进而提高患者家庭、社会功能及其生活质量。但家庭参与的护理干预模式在日常实践中可能存在家属没有时间等问题，而且也会产生一部分额外的工作量。

3.4 互联网智能干预

基于互联网智能干预主要集中在国外，Menon 等［38］研究结果显示，每2 周干预1 次的手机短信提醒可以提高双相I 型障碍患者用药依从性，并且在短信提醒停止后，这种好处至少可以持续3 个月。但是短信提醒不会影响其对治疗的态度或生活质量。Goulding等［39］一项单盲随机对照试验中，将研究智能手机干预是否通过增加获得经验支持的自我管理策略来降低双相情感障碍患者复发风险和症状负担，并改善生活质量。该研究将收集药物依从性、睡眠时间、各类常规、体征和症状的管理等数据。但该研究结果尚未表明。Hatzioannou 等［40］研究首先通过焦点小组访谈，定性评估成人双相情感障碍患者教育需求，然后通过查找相关文献共同制定干预措施。获得的知识和自我管理技能有效性将通过物质使用行为、健康轨迹控制、冲动控制、坚持药物治疗、复发预防、改善生活质量及双相情感障碍知识水平掌握情况得出。这些数据已被纳入到面对面现场干预和数字平台设计中，且该数字平台已经上线。但该研究刚完成干预组及对照组40 人的招募，后续研究结果尚未得出。目前尚未有文献报道我国对精神病患者远程医疗，未来医疗机构可以联合远程医疗技术开发者，依托政府部门的帮助，开发适合我国的远程智能医疗系统。

4 小结

药物治疗在双相情感障碍患者疾病康复中发挥着重要作用，然而我国针对提高双相情感障碍患者服药依从性的准确评估工具及干预措施高质量研究仍较少。目前关于双相情感障碍患者的用药依从性评估主要是一些主观性的自我报告量表，且量表中未包括药物不良反应、药物成本等影响药物依从性的条目，未来可以结合药物依从性影响因素编制更具代表性的药物依从性量表。另外药物依从性评价指标除了主观患者自评量表之外，可以与其他直接测量指标血尿药物浓度、间接测量指标药品计数等客观指标相结合，使研究结果更具说服力。除此之外，目前我国双相情感障碍的护理干预措施主要集中在心理干预、行为干预、家庭支持等干预措施方面，针对远程智能医疗等方面的干预的文献鲜有报道，未来可以通过政府部门大力支持，由医疗机构联合远程医疗技术开发者开发适合我国的远程智能医疗系统，用于双相障碍患者的延续支持治疗，提高双相障碍患者的服药依从性。