儿童膝关节周围骨肉瘤改良人工半膝关节假体置换围手术期的快速康复护理

农源夏，陈 剑，杨舒云

（云南省肿瘤医院 骨外二科，云南 昆明，650118）

骨肉瘤是骨骼最常见的原发性恶性肿瘤，发病率约为3/100 万，原发性恶性骨肿瘤发病率不足全肿瘤的0.2%，主要发生在儿童和青少年［1］，好发于长骨的干骺端，其中最常见的是膝关节周围骨肉瘤。近年来，医院科室应用改良人工半膝关节假体置换治疗儿童膝关节周围骨肉瘤，该方法能够最大限度减少术后双下肢不等长的问题，但关节不稳是该治疗方法的主要缺点之一，因此围手术期高质量的护理与康复起到非常重要的作用。本文回顾分析科室采用改良人工半膝关节假体置换术治疗8 例膝关节周骨肉瘤患儿的临床治疗，现将护理经验与体会报告如下。

1 临床资料

回顾性分析2018 年1 月—2019 年12 月科室收治的经病理诊断为膝关节周围骨肉瘤患儿的临床资料。男3 例，女5 例；年龄7～13 岁，平均10.25 岁；胫骨近端2 例，股骨远端6 例。8 例患儿术前均经过1～2 个周期甲氨蝶呤、异环磷酰胺、多柔比星、顺铂等联合用药方案的新辅助化疗，化疗后2 周内行保肢手术，手术方式均采用经过改良设计的人工半膝关节假体置换。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 围手术期健康宣教

针对病患的特殊群体性，科室开展多形式健康宣教模式，包括组织患儿及家属观看科室围手术期健康宣教视频、发放手术宣教手册、思维导图、关注科室公众号阅读宣教资料，宣教内容包括肠道准备、卫生清洁、饮食指导、练习有效咳嗽、床上练习排便习惯、术后功能锻炼、预防及应对术后并发症等。多元化的健康宣教可提高患儿及家属的自护能力，有效预防并发症及促进健康［2］。

2.1.2 营养支持

因患儿在术前均经过周期化疗，化疗不良反应导致患儿胃肠功能下降及存在不同程度营养受损。在术前通过营养风险筛查评估表（NRS-2002）对患儿进行营养风险筛查，4 例患儿评分＜3 分，4 例患儿评分≥3 分。对于分＜3 分者采取多元化的饮食宣教方式，改善其饮食方式不良的情况；对于评分≥3 分的存在营养不良的甚至营养状况较差的患儿，通过联合临床营养科会诊，共同为患儿制定营养支持计划，尽可能实行胃肠内营养干预，且营养干预应贯穿整个围手术期。营养状况改善不仅提高患儿对抗肿瘤治疗的耐受性，还提高其免疫功能、降低术后感染率、减少并发症等［3-4］。

2.1.3 心理干预

骨肉瘤患者年龄偏小，心理应激能力、自我管理能力等均不成熟［5］，加之多为独生子女，患儿及家属都应作为心理护理对象。科室通过组织患儿及家属观看心理疏导视频、开展心理健康讲堂、邀请院内心理护理小组老师与其心灵沟通等方式进行心理干预。亲子自我表露也是目前临床可进行效仿的措施，是使患儿及家属通过言语和书写表露的形式将内心情绪、对疾病的担忧、疾病对自身的影响、对未来的展望等［6］真实地表达出来。护理人员通过心理干预，帮助改善负性情绪，为术后各项治疗与康复训练的开展奠定良好基础，增强患儿与家属面对疾病的信心［5］。

2.2 术后护理

2.2.1 常规护理

2.2.1.1 病情观察：患者年龄小，病情进展快且难以预测［7］，术后48h内持续心电监护及低流量氧气吸入，辅助采用儿童早期预警评分（PEWS），通过对其神经、循环、呼吸系统的监测，早期正确识别患儿病情，及早发现“警示信号”，针对性地提出护理干预措施［8］。

2.2.1.2 疼痛护理：通过面部表情疼痛评估量表及询问患儿主观感受对其疼痛情况进行评估，经评估8 例患儿疼痛评分3～6 分。轻度疼痛患儿，通过看电影、玩游戏、交谈等非药物方式转移其注意力，减轻疼痛感知；中度疼痛患儿，为减轻和防止疼痛对身体和心理带来的不利影响［9］，遵医嘱采用自控式镇痛泵间歇给药，或口服止痛药缓解，给药后观察镇痛效果及有无不良反应。

2.2.1.3 引流护理：观察引流液的性状、量，保持引流管通畅，避免引流管受压、曲折，定时倾倒引流液，并记录，置管期间留取引流液做细菌培养，观察有无感染征象，引流量连续2 日＜50 mL 给予拔管。

2.2.1.4 饮食护理：术后4 h 饮水，6 h 进食，鼓励患儿进高热量、高维生素、优质蛋白、清淡易消化饮食，有营养风险患儿为其计算一天所需总热量，提供食物丰富、颜色多样的食谱，以满足术后机体康复需要。

2.2.2 体位护理

术后抬高患肢15°～20°，膝下垫软枕，利于下肢血液回流及预防患肢肿胀，给予石膏托外固定、下肢外固定支具固定或膝关节制动2 周［10］，同时观察患肢末梢感觉、血运及运动情况，以免因肢具或石膏压迫而造成神经损伤及肢体缺血性坏死。

2.2.3 功能锻炼

半膝关节假体置换术适用于正处于正在生长发育的骨肉瘤患儿，但由于术中将膝关节交叉韧带切断后再进行人工重建，关节不稳是其主要缺点［11-12］，为维持关节假体的稳定，加强肌腱、韧带附着点的恢复，术后2 周制动期间鼓励患儿行股四头肌等长收缩训练，每天2 组，每组20～30 次。对于股骨远端骨肉瘤患儿，术后2 周指导家属协助患儿进行屈膝运动；对于胫骨近端骨肉瘤患儿，因胫骨端假体软组织覆盖较股骨端差，则术后4周开始进行，使膝关节在无痛范围内、有节律地、循序渐进逐步增加患肢关节的活动范围［13］，屈膝由10°开始，以后每周逐渐增加10°～20°，直至90°，每天2 组，每组20～30 次。术后6 周开始指导患儿拄拐下床予以适当负重锻炼，随后根据具体情况逐渐弃拐完全负重。功能锻炼期间指导家属看护好患儿，运动适量、保证安全，避免跌倒及盲目加大活动度。

2.2.4 并发症的预防

2.2.4.1 感染：对于预期手术时间长出血多的患儿，术中应用抗生素预防感染，其余患儿术后均采用广谱抗生素治疗72 h，定时更换伤口敷料，保持清洁干燥。患儿长期卧床，指导其每日进行深呼吸及有效咳嗽，同时配合雾化吸入及机械辅助排痰，预防肺部感染。术后6h 即开始训练膀胱功能，评估无禁忌证后术后1d 给予拔除尿管，鼓励多饮水，预防尿路感染［14］。

2.2.4.2 静脉血栓栓塞症（VTE）：肿瘤患者是VTE 的高发人群，发病率为4%～20%［15］，目前Caprini 血栓风险评估表在对肿瘤患者血栓风险评估得到广泛应用。对经血栓风险评估为中高危以上患儿，科室通过间歇式气压泵治疗、遵医嘱使用药物预防（口服利伐沙班、皮下注射低分子量肝素钙）等干预措施预防VTE 的发生外，同时鼓励患儿积极进行股四头肌主动收缩训练，局部主动防止肌肉废用性萎缩及促进血液循环，期间每日测量腿围，观察有无患肢肿胀，警惕VTE发生。

2.2.4.3 压力性损伤：患儿术后需长期卧床，在做好皮肤“六勤”护理外，对于Barden 评分中高风险的患儿，及时建立翻身卡，使用气垫床或防局部皮肤受压的软垫，同时避免石膏过紧或支具过硬导致患肢皮肤受压损伤，且积极改善全身营养状况。

2.3 干预效果及随访

8 例患儿围手术期经护理干预，术后疼痛得到控制，疼痛评分1～2 分，未发生压力性损伤及院内感染，未见纤溶亢进，下肢血管超声未见血栓形成，4 例有营养风险患儿经营养干预后营养情况均得到改善。8 例患儿出院后每3 个月进行1次随访，随访时间截止至2021 年12 月，获随访24～47 月，膝关节屈曲度为70°～110°，经膝关节稳定试验评估，稳定性100%，所有患儿步态良好，基本满足日常生活需求。本组8 例患儿中1 例患儿术后11 月出现肺部转移，目前已死亡，其余患儿随访期间未发现局部复发或远处转移。

3 讨论

骨肉瘤好发儿童及青少年，这一群体患者心理发育尚未成熟，对疾病认知尚浅，父母由于文化程度、家庭背景及经济状况参差不齐，面对疾病的心理变化规律也不尽相同，护理人员应针对不同的群体给予个性化心理疏导。加之患儿家属面临肿瘤对患儿的伤害、预后差、昂贵的医疗费用等，心理所承受着巨大的伤害，医务工作者应尝试探索开展有效适切的专业服务，在治疗疾病的同时给予患儿及家属更多的社会-心理支持［16］。

随着新辅助化疗、放疗、其他靶向治疗方法的不断成熟，重建材料的拓展和有效的早期保肢手术治疗，我国骨肉瘤患者的5 年生存率已经从过去的不足20%提高到现在的60%以上，保肢率也达到了90%以上［17］，保肢治疗逐渐取代截肢术，且已成为骨肉瘤的主要治疗策略，近年来大约80%～85%的患者愿意接受膝关节假体置换治疗［18］。有研究显示，膝关节假体置换术可大大提高患者生存率，改善患者生活质量［19］，患者及家属对术后的肢体功能、外观也有了更高的要求。但由于青少年骨骼生长特点，骨骺还未发育成熟，而相较于其他人工膝关节及肿瘤型全膝关节，半膝关节尽可能不破坏患肢对侧骨骺，从而尽可能减少患肢不等长的问题，但随之也带来其稳定性的威胁［20］。

护士是临床治疗的直接观察者与参与者，为提高手术治疗的远期疗效，增强膝关节稳定性，术后由制动向功能锻炼逐步过渡，应为患者提供个体化功能指导，而非以一概全、盲目追求过早的功能锻炼，而是根据术后肌腱、韧带修复的稳定性来进行，使其获得良好的愈合，促进膝关节功能恢复。路晶［21］研究显示，对膝关节置换术后患者作出护理干预，出院后第6 周末膝关节功能评分明显高于对照组。同时，也根据患儿情况开展个性化的护理措施，在心理、生理上积极进行护理干预，帮助患儿取得更好的肿瘤学结果。总之，在快速康复护理模式下，能够提高骨肉瘤患儿肿瘤治疗的生存及生活质量，值得推广与应用。

患者知情同意：所有个体参与者或其监护人均签署知情同意书。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。