维持性血液透析患者合并不宁腿综合征的危险因素及护理措施研究进展

胡芳芳，马 静，孙慧娟

（1.北京中医药大学东方医院 肾病科，北京，100078；2.北京医院 血液净化中心，北京，100005）

维持性血液透析（MHD）是治疗尿毒症的常用方法，可清除患者体内蓄积的大量毒素和代谢废物，提高长期生存率，并改善生命质量［1］。不宁腿综合征（RLS），又名下肢不安综合征，是一种有昼夜节律的感觉-运动障碍性神经系统疾病，该病主要是引起腿部深层肌肉难以言状的不适，患者多有麻木感、蚁走感、蠕动感、灼烧感、疼痛等，上述感觉的异常与不适可通过拍打下肢或频繁活动双腿而减轻，常促使患者有活动腿部的冲动，夜间休息时常常会加重，严重影响患者睡眠质量［2］。MHD 患者是发生RLS 的高危人群，并发RLS 的发生率为6%～50%，远高于正常人群，尤其在终末期肾病患者中更为常见，常导致患者出现失眠、抑郁、焦虑等多种心理障碍，严重降低患者生活质量［3-4］。临床根据病因将RLS 分为原发性和继发性，其中继发性RLS 可由多种原因引起，包括MHD、帕金森病、周围神经病变、终末期肾脏病等，其中MHD 患者的发生率较高，不仅影响患者生活质量，还可能增加患者住院率及病死率［5］。临床诊疗过程中加强对MHD患者 RLS 发生风险的早期识别有助于提高生活质量以及延长生存时间。MHD 合并RLS 尚无特异性治疗方案，以缓解临床症状为主。近年来，随着人们对药理知识的认知，长期药物治疗的局限性凸显，非药物干预逐渐引起人们的关注。本研究对MHD 患者合并RLS 的危险因素及护理措施进行综述，以期为建立更完善的治疗和护理方案提供参考。

1 MHD患者合并RLS的危险因素

1.1 炎症反应与铁调素异常

MHD 患者炎症反应与铁调素水平之间的相互影响可能参与RLS 的发生及发展。Wang 等［6］的研究指出，炎症反应影响铁代谢异常，在循环中铁含量降低的情况下，铁调素的产生受到抑制。MHD患者长期处于微炎症状态，铁蛋白是一种急性期蛋白，炎症的存在会严重影响血清铁蛋白水平。此外，为响应IL-6 等炎性细胞因子，铁调素的产生增加，铁的可用性进一步受限。宝群等［7］的研究指出，多元logistic 回归分析显示，血清铁调素、IL-6、TNF-α为MHD 患者并发RLS的独立危险因素，铁蛋白为MHD 患者并发RLS 的独立保护因素，通过多因素回归分析的基础上建立列线图预测模型，其ROC曲线下面积为0.812，具有较好的预测价值，进一步提示MHD 患者铁调素水平升高可能通过上调炎症介质表达，进而参与RLS的发生及发展。

1.2 毒素蓄积

MHD患者体内中、大分子毒素积累可能导致RLS 的发生。沈颖婧等［8］的研究指出，中、大分子毒素积累，CKD5 期患者随着疾病进展，肾小球滤过率不断下降，进而使甲状旁腺激素为代表的多肽类和-微球蛋白、白介素-1 等蛋白质类还有还有脂质类等中、大分子毒素累积；中枢神经系统传导功能受损，周围神经发生脱髓鞘病变，运动神经传导速度放缓，损伤神经突触生理功能，导致RLS进展。黄华星等［9］指出，因肾脏功能异常，尿毒症患者体内常蓄积各类毒素，损伤神经中枢多巴胺能神经，降低纹状体多巴胺受体水平，打破多巴胺与乙酰胆碱间的动态失衡，降低多巴胺对乙酰胆碱的抑制能力，提高乙酰胆碱活性，促进交感、副交感神经节兴奋，引发骨骼肌收缩，从而导致RLS。

1.3 糖尿病

糖尿病可能是MHD 患者发生RLS 的危险因素。相关研究［10-11］发现，糖尿病是MHD 患者发生RLS 的独立危险因素，因为糖尿病不仅可以引发周围神经病变，而且可以通过降低中脑和纹状体多巴胺水平，影响中枢儿茶酚胺系统，从而导致RLS。

1.4 中医辨证论治

中医通过辨证论治认为正气不足、外邪入侵为MHD 患者发生RLS 的危险因素。兰聪颖等［12］的研究指出，正气不足是本病的根本原因，外邪侵袭及内生浊毒瘀血是本病发生的外在因素。本病病位在肌肉及经脉，因风寒湿邪侵袭或内生湿浊瘀血阻滞经脉，致使脉络不通，肌肉失去濡养；或脏腑功能失调、久病精亏血少，经络空虚，筋脉失其濡养，邪气独留不去，搏结于筋肉腠理之间，而导致四肢肌肉感觉异常。不同患者因透析充分性、存在的透析并发症及本身体质的不同而产生不同的病理特征。朱政洁等［13］认为本病病因主要为正气不足，卫外不固，风寒湿外邪入侵。本病病位多涉及心、肝、脾、肾，病机总属本虚标实，本虚以肝、脾、肾脏腑亏虚为主，标实以风、寒、湿、瘀为主，痹阻气血，气血运行不畅，筋脉失于濡养而发病。

2 MHD患者合并RLS的护理措施

2.1 运动护理

有氧运动干预能有效地缓解RLS 症状。黄建等［14］的研究指出，有氧运动用于MHD 合并RLS患者，有助于改善患者的睡眠、抑郁和焦虑状况，效果较好。张丽等［15］的研究指出，有氧运动有利于缓解RLS 患者的肌肉萎缩，促进肌力恢复，从而减轻RLS 的临床症状，而临床症状的缓解可使得患者恢复正常的工作和生活状态，减轻患者的焦虑抑郁状况；有氧运动同时还有利于增加患者食欲，改善营养状况，缓解疲劳、抑郁等状态，进而改善其睡眠质量。王无瑕等［16］研究表明，透析中进行脚踏车运动可增强尿毒症患者下肢肌力，有效地缓解RLS症状。

2.2 认知护理

MHD 合并RLS 患者对疾病相关知识的认知水平提高，能有效地缓解RLS 症状。王新歌等［17］对纳入的78 例MHD 患者实施认知行为干预、放松训练和健康教育，结果显示，患者干预后的焦虑、抑郁得分显著低于干预前（P<0.05），说明认知行为干预可显著降低MHD 患者的负性情绪。李雪等［18］研究认为，MHD患者的治疗需医、护、患三方协同合作，医护人员通过提高患者的自我管理行为能力可降低其自我感受负担，改善生活质量。护理人员指导患者改变生活习惯，养成良好的睡眠作息，居室环境安静整洁，睡前用温水泡脚，等困意十足再上床入眠，少用咖啡及含咖啡的饮料，戒烟、少饮酒，通过让患者了解和改变不良生活方式，提高其生活质量［19］。

2.3 心理护理

常规护理多侧重于患者的生理与病情方面，而对心理方面的关注不足，整体护理效果不够理想［20］。张家慧等［21］研究显示，对1 例透析合并不宁腿综合征伴中度抑郁的患者实施心理支持护理，显著缓解了患者的焦虑、抑郁情绪和不宁腿症状，增强了患者的自信心。陈瑞艳等［22］的心理护理包括耐心倾听患者诉说自身的不适感及心理压力，稳定患者情绪，理解、尊重患者，同时对患者进行心理疏导，使其认知RLS 是一种常见病，通过治疗，RLS 症状是可以缓解的；并介绍成功病例，鼓励家属关心与理解患者，避免指责、训斥患者，以良好的家庭支持减少患者负性情绪发生，消除其孤独无助的悲观情绪。综合护理干预在MHD合并RLS 患者的应用中取得了良好的效果，能够明显降低RLS 症状评分，提高患者生存质量，值得临床推广应用。

2.4 中医护理

中医通过辨证论治给予患者实施个体化的中医护理方案，能有效地改善RLS 症状。王和平等［23］研究选取MHD 合并RLS 患者60 例，对患者阳陵泉、足三里、委中、阴陵泉、绝骨穴施以指尖点穴疗法（揉、捏、点、按、拍），经过6个月治疗，明显缓解患者的腿部不适，减少并发症，实验组患者舒适度比应用初期提高了33.4%，结果表明可明显提高患者的舒适度。杨靖等［24］研究观察通络泄浊方外洗治疗维持性血液透析继发不宁腿综合征的疗效，对照组口服盐酸普拉克索片，观察组联合通络泄浊方外洗治疗，结果显示，观察组治疗总有效率明显高于对照组，2 组治疗期间肾功能、血常规、肝功能等指标均无异常，未出现药物相关不良反应，说明通络泄浊方外洗治疗能够显著改善维持性血液透析继发不宁腿综合征患者睡眠质量、心理状态及生活质量，疗效确切，且安全性良好，具有较高的临床应用价值。

3 小结

MHD 合并RLS 患者的治疗中，了解其危险因素及有效护理措施尤为重要。护理人员通过对MHD 合并RLS 患者实施运动护理、认知护理、心里护理、中医护理整体护理干预措施，有助于缓解RLS症状，提高患者生存率及生存质量。目前，临床相关研究仍存在一些局限性，如多为单中心研究，样本量及研究范围不足等，后续还需要开展更深入的、多系统性的研究，进一步探索MHD 合并RLS 患者的相关危险因素及护理措施，为RLS 治疗的安全性提供科学保障。