1例免疫治疗致剥脱性皮炎合并精神分裂症患者的安宁疗护实践

张芦芬，孟卫芬，刘 伟，岳静燕

（南京医科大学附属常州第二人民医院 肿瘤中心，江苏 常州，213003）

免疫检查点抑制剂（ICIs）疗法是通过阻断抑制信号通路、阻碍肿瘤免疫逃逸，增强免疫系统对肿瘤细胞的杀伤力［1］的治疗方法，其不良反应包括免疫性肝炎、体重下降、恶心、腹泻、皮肤毒性反应等，剥脱性皮炎是严重的皮肤毒性反应之一，可能直接威胁患者生命［2］。全身剥脱性皮炎又称中毒性表皮松解坏死型药物疹，是一种严重的药物不良反应，表现为全身皮肤黏膜出现大面积大疱、水疱以及红斑、糜烂并伴有大量渗出［3］，脱皮涉及大于30%的体表面积。在常见不良反应事件评价标准（CTCAE）中，中毒性表皮松解坏死型药物疹一旦发生，可严重危及生命，甚至导致死亡。安宁疗护是以多学科协作的形式为患者提供全方位的照护，帮助患者减轻痛苦，旨在提高临终患者的生命质量，使他们能够舒适、无痛苦、有尊严地度过生命终末期［4］。本文介绍1 例恶性黑色素瘤合并精神分裂症患者因使用恩沃利单抗导致全身剥脱性皮炎的安宁疗护实践过程，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

患者女性，53 岁，小学学历，2023 年1 月28 日因“免疫治疗3日后出现剥脱性皮炎1周”入院，入院诊断：恶性黑色素瘤、剥脱性皮炎、精神分裂症。2019 年8 月患者确诊恶性黑素瘤后规范进行化疗、免疫治疗及姑息性放疗，2022 年5 月20 日，患者双侧小臂出现大疱性皮炎，停用恩沃利单抗，给予抗炎、糖皮质激素治疗后好转，8 月继续恩沃利单抗免疫治疗。入院查体：身高160 cm，提质量70 kg，体质指数（BMI）27.34 kg/m2；躯干及四肢皮肤可见广泛性水肿型红斑，颈部及腰背部多处红色水疱，部分破溃，面积为25%体表面积，创面基底红润，无脓性分泌物，局部皮肤稍有红肿；右眼义眼，听力轻度下降；带入右胸壁输液港；精神分裂症病史10 年，否认食物及药物过敏史，有3 M 透明敷料过敏史，否认家族史及传染病史；患者育有1子，日常生活能力评定（Barthel）35分，压疮风险评估（Braden）为15 分，跌倒风险评估（Morse）为55 分，创面有轻度疼痛，疼痛评分（NRS）2 分，静脉血栓栓塞症风险评估（Padua）为6分，营养风险筛查2002（NRS2002）3分。

1.2 住院过程及转归

入院第1日，患者创面范围大，白细胞12.48×109/L，中性粒细胞8.27×109/L。请皮肤科会诊，给予抗炎、糖皮质激素治疗。第2 日，患者全身乏力，创面进一步增大，且渗液增多，请烧伤科会诊指导创面处理。入院第6 日，患者出现腹泻，解水样便5 次，体温37.3～38.3℃，进食量减少30%，患者出现口腔、鼻腔黏膜及会阴部皮肤破溃，创面基底红润，无脓性分泌物，全身皮肤破溃中5%体表面积的创面已结痂，仍有新生红色水疱及水肿型红斑。第7 日，腹泻症状好转。第10 日患者体温、白细胞、中性粒细胞百分比数值恢复正常，口鼻腔黏膜、会阴部及全身皮肤破溃面积均明显减小，无水肿型红斑。第12 日，患者出现烦躁、情感迟钝、社交退缩、言语贫乏等症状，对医护及家属产生抵触情绪，创面清理时不能配合，恐惧不安，夜间入睡困难，睡眠时长3～4 小时。第18 日，患者创面面积减少至10%体表面积，无新生红色水疱及水肿型红斑。经过19 d 的个性化安宁疗护，患者皮疹基本消失，破溃好转，全程未发生感染，无新生红色水疱，情绪稳定。2月17日患者出院。

2 安宁疗护

患者处于疾病终末期，卡氏评分（KPS）［5］为40 分，且拒绝肿瘤治愈性治疗，有不适症状，符合安宁疗护准入标准，患者及家属签署《安宁疗护服务知情和意愿确认同意书》后立即进入安宁疗护服务阶段，采取安宁疗护多学科协作（MDT）服务模式，MDT 团队成员包括安宁疗护专科护士、安宁疗护医生、营养专科护士、营养师、心理治疗师、社会工作者、安宁疗护志愿者，对患者及家属进行全方位的评估，按照身、心、社、精四方面制定安宁疗护方案。

2.1 剥脱性皮炎的安宁疗护

患者全身剥脱性皮炎进展快，病情凶险，合并精神分裂症可能存在情感、思维、知觉及行为障碍，生活自理能力部分或全部丧失，社会功能下降，无法正确表达等表现［6］，可能出现支气管肺炎，中毒性肝炎，肾炎，皮肤感染，甚至败血症等并发症。需密切观察病情，给予有效护理，对预防此类并发症的发生和减少死亡率有至关重要的作用［7］。

2.1.1 皮肤护理

采用欧洲癌症治疗研究组织的癌症生命质量核心量表（E0RTC QLQ-C30）［8］评估患者生命质量，结果显示躯体、社会以及总体健康状况3 个维度得分明显低于其他维度。剥脱性皮炎是导致患者生命质量下降主要因素，皮肤护理是提高患者生命质量的关键。

2.1.1.1 全身皮肤护理：保持完好皮肤的清洁、干燥，协助温水擦浴，2 次/d，动作轻柔，不用力摩擦皮肤。较大的水疱用5%聚维酮碘溶液消毒，无菌注射器抽吸出水疱中液体。③渗液较多的糜烂面，使用大量生理盐水冲洗，5%聚维酮碘溶液消毒，再次生理盐水冲洗，涂抹人表皮生长因子凝胶，无菌纱布覆盖。协助患者每2 h 翻身1 次，关注受压处皮肤，注意分辨压力性损伤与本身水疱破溃的区别。将生活用品放置于患者方便取用的位置，防止因托、拉、拽导致皮损加重。输液港维护后使用无菌纱布覆盖，3 M 压敏胶带固定。水疱处每日使用远红外线治疗仪进行治疗，远红外线治疗仪灯放置于照射部位（躯干、四肢、会阴部、双下肢）的上方，距离创面20～60 cm，根患者的感觉随时调整温度，每个部位每日1～2 次，每次照射15～30 min。远红外线照射可促进血液及淋巴循环，增加局部组织营养，促进愈合［9］。修剪指甲，指导患者勿搔抓、勿撕扯痂皮，剪除已剥离的痂皮，患者出现烦躁时使用保护性用具防止抓挠。

2.1.1.2 会阴部皮肤护理：患者皮肤破溃部分涉及隐私部位，安宁疗护护士与患者交流后询问是否愿意接受后续治疗操作，患者了解后经考虑表示愿意配合。为减少尿液刺激，给予保留导尿［3］，会阴擦洗2 次/d，保持清洁。做好家属宣教工作，指导家属如何用温水进行擦洗及保持导管通畅。患者每次排便后用湿巾纸清洁肛门口，待干。护士及家属一切操作都在隐蔽环境下完成，确保满足患者保护隐私的需求。

2.1.2 口鼻腔黏膜护理

研究表明，应用营养支持、含服蜂蜜、咀嚼口香糖可降低口腔黏膜炎的发生率［10-11］。患者入院后指导患者早、中、晚含服蜂蜜各1 次，每次15～20 ml，5 min 后慢慢吞咽，使蜂蜜与口腔黏膜充分接触。咀嚼口香糖可促进唾液分泌，防止口腔干燥，指导患者每次餐后先用清水漱口，冲洗掉食物残渣，然后依据喜好选择不同口味的口香糖进行咀嚼，每次5～10 min。入院第6 日患者出现唇部破溃，双侧颊部及上颚口腔黏膜散在数个绿豆粒大小溃疡面，每日给予2.5%碳酸氢钠溶液行口腔护理2 次，创面予开喉剑喷外用，凡士林涂抹于上下唇之间，防止粘连。第7 日双侧鼻前庭可见黏膜破溃，无渗液，破溃处使用无菌棉签蘸取生理盐水轻柔擦洗，涂抹红霉素软膏，2次/d。

2.1.3 预防感染

皮肤是人体第一道免疫屏障，剥脱性皮炎导致皮肤受损易引起患者免疫力下降。患者入院后遵医嘱使用大剂量糖皮质激素冲击治疗，其主要不良反应包括感染、消化道出血、电解质紊乱、精神症状等［12］，皮肤受损与大剂量糖皮质激素冲击治疗均可引起感染。在护理过程中采取以下措施预防感染：①将患者置于单间，专人陪护，减少探视，严格消毒隔离；②保持病室清洁、舒适，温度22～24℃，湿度70%～80%，保持空气新鲜，每日通风换气3 次，每次30 min，病室紫外线消毒1 次/d，每次30 min；③护理操作集中进行，严格无菌观念，床边备免洗手消毒液；④使用全棉的床单、被套、病员服，有污染时及时更换；⑤保持口腔及会阴部清洁；⑥输液港严格无菌操作，有异常及时处理。

2.1.4 营养治疗

患者皮损面积大且渗液较多，蛋白质、维生素消耗较大，患者第2 日血清白蛋白由27 g/L 降至20 g/L，营养不足易导致创面复原困难。患者入院后24小时内，营养专科护士完成NRS2002评分及主观整体营养状况评估（PG-SGA）［13］，PGSGA 评估得分为18 分，为重度营养不良，营养师制定营养治疗方案，采用肠内与肠外营养结合的方式提供充足营养成分。①肠内营养：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，每日饮水不少于3000 mL，禁食辛辣、生、冷、硬等刺激性食物，避免食用产气食物，根据患者进食情况选择基本膳食种类。口服营养补充（ONS）选用整蛋白型肠内营养制剂，教会家属正确口服：取9 平勺溶于50 mL 温开水中充分混合，待完全溶解后，加温开水至200 mL，根据患者需求每日2～4 次。②肠外营养：每日给予人血白蛋白10 g静脉滴注，补充维生素、电解质等营养成分。营养师每日根据患者饮食摄入量及全身情况计算肠内和肠外营养需要量，动态调整营养方案，关注患者是否发生营养治疗相关并发症。

2.2 心理照护及精神障碍的干预

患者心理痛苦温度计（DT）［14］评分为8 分，躯体上包括疲乏、肢体肿胀、疼痛以及活动困难等，实际方面担心经济、医疗费用，情绪方面自我感觉病情严重，感到恐惧、害怕，认为成为家人的拖累而感到羞愧，对家人偶尔的不耐烦感到伤心、无助，以及对丈夫十分思念。患者自2019 年患病至今病程已经有3 年，因脑继发恶性肿瘤合并精神分裂症导致患者部分时间产生情感、思维、知觉等障碍；患者主要照顾者因照顾负担较重而产生疲惫感，并且患者存在听力轻度下降，导致交流困难，增加了照顾难度。

患者入院第12 日出现精神症状，表现为思维贫乏、情感淡漠、意志减退，言语缺乏逻辑性，伴有反复的行为紊乱和失控，不能配合治疗。采取以下干预措施：①药物控制：给予奥氮平片10 mg 口服，1次/d，并做好用药指导；②精神分裂症的治疗不仅仅依靠药物治疗，家属的陪伴也起着至关重要的作用，MDT 团队与家属紧密合作，为患者恢复社会功能提供支持［15］。MDT 团队每周组织至少1 次家庭会议，针对病情变化解答疑惑，针对下一步安宁疗护计划进行共同决策。③激活患者的正性情绪，经患者及家属同意后拍照记录换药部分过程，并将创面好转信息反馈至患者及家属，帮助其树立信心、积极应对。④营造良好的睡眠环境，家属陪伴入睡［16］。⑤防止意外事件发生。⑥尊重患者，共情性倾听，涵容患者情绪，满足合理需求。合理采用劝导、鼓励、安慰、保证、支持等方式，减轻患者及家属心理压力及负担，给予温暖关怀及强有力的背后支持，从而缓解负性情绪［17-18］。

2.3 充分发挥社会支持系统作用

患者社会支持评定量表（SSRS）［19］评分为25分，为社会支持一般水平，其中支持的利用度方面分值较其他明显偏低。医务社会工作者能够对患者及家属进行系统的评估，制订方案并实施，与患者及家属互动、建立联系，使患者及家属获得精神上和物质上的支持、服务和信息等资源，满足他们情感支持、陪伴、归属、安全等基本需要，提升疾病适应能力和生活质量［20］。医务社会工作者发现该患者不愿意且不知晓如何寻求他人帮助，针对性介入患者健康教育全阶段，每日参与查房，了解患者需求，协助患者促进家庭的情感支持。为患者连接各种社会资源，如医保政策［21］，医务社会工作者为患者提供异地就医的医保政策相关知识链接，协助患者成功将异地医保转至常州。在病情允许且患者及家属同意后，医务社会工作者协调安宁疗护志愿者进入病房陪伴患者，协助生活照料，鼓励沟通，与患者共同阅读书籍等，缓解照顾者的疲惫感。

2.4 满足精神需求

入院第13 日，安宁疗护专科护士与患者交流时发现患者反复提及“老公和儿子最近都不关心我”，于是鼓励及协助患者与其丈夫及儿子微信视频，丈夫、儿子告知患者“未关心”的原因，解除误会，相互达成和解，并表达思念的情感。引导患者生命回顾［22-23］，重新评价和整理生命中的一些问题，发现生命的意义，如患者回忆“与其丈夫携手游玩的场景”、“儿子出生至上学的喜悦”、“在家属的帮助下制作相册”等，生命回顾有效地帮助患者降低自我感受负担，提高了生活幸福感。鼓励患者在病情好转后与家属共同参与集体活动，记录生活片段。

3 讨论

免疫治疗的临床广泛应用使疾病控制和总体生存优势提升，但免疫治疗可能出现皮肤毒性反应、免疫性肝炎、体重下降、恶心、腹泻等不良反应。临床医生在应用免疫治疗前应详细交代可能发生的不良反应，提醒患者及家属可能出现这些情况而导致治疗中断，临床医护人员对不良反应的识别、监测和管理至关重要。本例黑色素瘤患者使用恩沃利单抗治疗9 个疗程后出现全身剥脱性皮炎，迅速发展至全身，严重影响患者生命质量，因此应早期识别免疫治疗致皮肤毒性反应，并及时停止药物的使用或调整剂量［24］。全身剥脱性皮炎是一种严重的皮肤变态反应，尽管发生率不高，但危害极大，可能导致患者伤残或死亡［25］。安宁疗护是为疾病终末期病人提供身体、心理、社会、精神等方面的照护，并非等待死亡，而是让患者和家属以更舒适的状态、更积极的心态迎接剩余时光［26］。患者生命终末期出现不适症状即可考虑进入安宁疗护，尽早接受安宁疗护服务可提高患者生命质量及“善终”的可能性。对于精神分裂症患者的护理通常聚焦于常规的生活护理及病情观察等，而忽略心理、环境等因素对患者疾病康复的影响，但是家庭的支持和陪伴能使患者获得更多的情感和物质支持，有利于精神分裂症患者的康复。对于该患者，在安宁疗护的过程中，除了关注剥脱性皮炎本身导致的不适症状之外，更需要我们关注患者精神分裂症与全身剥脱性皮炎导致的心理、精神等方面问题。本案例成功帮助患者控制由于全身剥脱性皮炎导致的不适症状，激活患者正性情绪，调节患者担忧、恐惧、愤怒等负性情绪，保持情绪稳定状态。但在取得成绩的同时，也存在不足之处：患者未做皮肤病理检测，不利于对症治疗。通过本次案例，总结经验，吸取教训，帮助早期识别、预防以及及时的治疗及护理，帮助患者有效改善症状，缓解痛苦，提高生命质量。

患者知情同意：所有个体参与者或其监护人均签署知情同意书。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。