血栓弹力图与传统凝血指标预测脑卒中合并静脉血栓栓塞症的临床价值*

贺扬欣 张萌 崔颖 马峰 岳彦伟 王宝燕

(西安交通大学医学院第一附属医院,陕西 西安 710061)

脑卒中是一种严重的脑损伤疾病,也是老年人群致死及致残的重要原因,严重影响着人们的生活及生命健康[1],且发病率明显增加。有研究发现,脑卒中的发生、发展可能与炎症反应、血栓形成等有关[2-3]。血栓栓塞为脑卒中后的常见并发症,包括深静脉血栓形成及肺栓塞等,且相较于其他疾病的患者,脑卒中患者的发病风险明显升高[4]。据报道,血栓栓塞的形成可能与患者凝血功能紊乱有关[5]。凝血指标为诊断患者血栓形成的重要手段。但有研究提出,传统凝血指标对预测血栓栓塞的发生具有一定的误差[6]。因此,需寻找其他用于评估患者血栓栓塞发生风险的方法,以便医生能够及时优化血栓预防方案,尽可能避免脑卒中后血栓栓塞的发生。血栓弹力图(Thromboelastogram,TEG)是一种基于体外血液凝固过程中粘弹力变化的测量,其能够测量血液从凝血开始到凝块形成到纤溶的整个过程,目前已广泛应用于产后出血、术后深静脉血栓形成等的预测中[7-8]。但关于其对脑卒中血栓栓塞与传统指标的预测价值尚不明确。本研究中旨在探讨TEG风险分层评估选择性血栓栓塞预防与传统血栓栓塞预防的有效性,为临床血栓形成的预防提供一定参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用单中心回顾性横断面研究方法,连续性纳入2019年10月—2022年3月在我院输血科进行TEG检测的符合标准的脑卒中患者178例作为研究对象,其中男性93例,女性85例,平均年龄(65.35±11.81)岁。纳入标准：①所有研究对象均符合《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》[9]中关于脑卒中的诊断,合并静脉血栓栓塞症的患者均经影像学诊断确诊[10]。②无乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等感染性相关疾病。③患者及家属知情同意。④美国国立卫生院神经功能缺损评分不超过20分。⑤患者发病至入院时间在12 h以内。排除标准：①服用影响凝血功能药物者。②合并自身免疫性疾病。③合并精神性相关疾病,对研究配合度较低的患者。④肝肾功能或心脏功能明显异常的患者。⑤既往具有血栓栓塞病史的患者。患者入院后做TEG和抽血检查传统指标,根据影像学诊断结果分为单纯脑卒中组97例,合并静脉血栓栓塞症(VTE)组81例。采用电话、门诊等方法进行随访,随访时间为6个月,将合并VTE组患者根据改良Rankin量表(mRS)分为预后良好组59例(mRS评分0～2分),预后不良组22例(mRS评分3～6分)。本研究经过医院伦理委员会同意批准且符合医学伦理学(伦理审批号：M2018264)。

1.2 资料收集与方法 对比单纯脑卒中组与合并VTE组患者的基线资料,包括年龄、性别、高血压史、糖尿病史及体重质量指数(BMI)。所有研究对象均于入院后抽取晨起空腹肘正中静脉血5 mL,静置,使用低温高速离心机以3000 r/min的速度离心,取上清液,以用于后续实验样本的检测。TEG检测方法[11]：将每个静脉血样品收集到含有柠檬酸盐的真空采血管中,在2 h内对标本进行分析。所有样品均保持在室温下,通过将试管倒置5～10次轻轻混合样品,然后在TEG分析仪 (美国血液技术公司,型号：TEG 5000型)上同时运行。在每个测量杯中加入20 μL氯化钙(CaCl2) 并移取340 μL样品,立即开始分析。记录 TEG相关指标,包括凝血反应时间(Reaction time,R)、血凝块形成时间(Blood clot formation time,K)、最大振幅(Maximum amplitude,MA)和凝血指数(Coagulation index,CI)。采用TEG分析仪检测TEG相关指标R、K、MA、CI值变化。采用全自动凝血分析仪(四川科仪诚科技有限公司,型号：RAC 2800)检测传统凝血指标水平,包括纤维蛋白原(Fibrinogen,FIB)、活化部分凝血活酶时间(Activated partial thromboplastin time,APTT)、凝血酶时间(Thrombin time,TT)、凝血酶原时间(prothrombin time,PT)等水平。

2 结果

2.1 单纯脑卒中和合并VTE组患者基线资料分析 单纯脑卒中组与合并VTE组患者在年龄、性别、糖尿病史、高血压史及BMI水平方面比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 单纯脑卒中和合并VTE组患者基线资料分析[n,n(×10-2)]

2.2 单纯脑卒中和合并VTE组患者TEG参数比较 合并VTE组患者R、K值均明显低于单纯脑卒中组,MA、CI值、Angle角均明显高于单纯脑卒中组,差异具有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 单纯脑卒中和合并VTE组患者TEG参数比较

2.3 单纯脑卒中和合并VTE组患者传统凝血指标水平比较 合并VTE组患者FIB水平明显高于单纯脑卒中组,APTT、TT、PT水平均明显低于单纯脑卒中组,差异具有统计学意义(P<0.01),见表3。

表3 单纯脑卒中和合并VTE组患者传统凝血指标水平比较

2.4 传统凝血指标与TEG指标的相关性 经Pearson相关性分析,FIB水平与R、K值呈负相关(r=-0.281、-0.211,P<0.05),与MA、CI值、Angle角呈正相关(r=0.174、0.363、0.412,P<0.05);APTT与R、K值呈正相关(r=0.287、0.162,P<0.05),与MA、CI值、Angle角呈负相关(r=-0.161、-0.345、-0.433,P<0.05),TT与R、K值呈正相关(r=0.173、0.223,P<0.05),与MA、CI值、Angle角呈负相关(r=-0.158、-0.240、-0.326,P<0.05);PT与R、K值呈正相关(r=0.203、0.158,P<0.05),与CI值、Angle角呈负相关(r=-0.244、-0.340,P<0.05)。见表4。

表4 传统凝血指标与TEG标的相关性

2.5 传统凝血指标与TEG指标对脑卒中合并VTE的预测价值 建立ROC曲线,TEG各项指标联合检测的曲线下面积为0.927,灵敏度及特异性分别为80.20%、96.90%;传统凝血指标联合检测的曲线下面积为0.906,灵敏度及特异性分别为90.10%、78.40%。见表5、图1。

图1 ROC曲线分析TEG与传统凝血指标对脑卒中合并VTE的预测价值

表5 传统凝血指标与TEG指标对脑卒中合并VTE的预测价值

2.6 脑卒中合并VTE组不同预后患者TEG参数比较 预后不良组患者R、K值均明显低于预后良好组,MA、CI值、Angle角均明显高于预后良好组,差异具有统计学意义(P<0.01)。见表6。

表6 不同预后患者TEG参数比较

2.7 脑卒中合并VTE组不同预后患者传统凝血指标水平比较 预后不良组患者FIB、APTT、TT、PT水平均明显低于预后良好组,差异具有统计学意义(P<0.05),见表7。

表7 不同预后患者传统凝血指标水平比较

2.8 传统凝血指标与TEG指标对脑卒中合并VTE患者预后预测价值 建立ROC曲线,TEG各项指标联合检测预测脑卒中合并VTE患者预后的曲线下面积为0.889,灵敏度及特异性分别为90.90%、76.30%;传统凝血指标联合检测的曲线下面积为0.861,灵敏度及特异性分别为81.80%、83.10%。见表8、图2。

图2 ROC曲线分析TEG与传统凝血指标对脑卒中合并VTE患者预后的预测价值

表8 传统凝血指标与TEG指标对脑卒中合并VTE患者预后的预测价值

3 讨论

脑卒中的发生、发展可能与动脉粥样硬化性血管狭窄、血栓形成、出血等密切相关[12]。由于脑卒中患者自身的特殊性(例如脑卒中患者静脉血凝血异常,影响静脉血逆流,且患者血流速度较慢),其发生静脉血栓的风险明显高于健康人群[13]。但部分患者早期症状不明确,易被患者所忽视,而静脉血栓发展速度较快,若不能及时发展并给予干预,可能会造成肺栓塞及下肢静脉性坏疽的发生,影响患者生命[14]。因此,早期识别及预防对降低脑卒中患者的死亡率及残疾率具有重要意义。

目前,对于血栓预防的类型尚无统一方案,主要采用风险评估模型或国家早期预警评分等方法确定风险类别。但分层主要基于患者的年龄、既往史等术前特征,不能反映患者的实时情况。血栓栓塞的发生往往与患者的血流缓慢、高凝状态等有重要关系,但传统的凝血指标不能完全反映凝血系统[15]。有研究发现,相较于传统的凝血指标,TEG在检测凝血功能方面更具动态性,能够较好地反映机体凝血过程与纤维化过程,且检测更简便快捷,具有较高的应用价值[16]。TEG是基于对全血样本的粘弹性特性和凝血过程中发生的各种活动的测量,能够实时的反映机体血栓形成倾向[17]。有研究将TEG用于评估全关节置换术后血栓栓塞预防风险的有效性,发现在接受髋关节或膝关节置换术的患者中,选择性抗凝预防的安全性优于常规抗凝预防[18]。还有研究使用TEG评估结直肠癌患者术后血栓发生风险,发现相较于常规凝血指标,TEG评估结直肠癌患者血栓发生风险更有优势[19]。以上研究均表明,TEG对预测血栓栓塞发生风险具有重要作用,这与本研究结果相似。

本研究结果发现,合并VTE组患者R、K值均明显低于单纯脑卒中组,MA、CI值、Angle角均明显高于单纯脑卒中组,其中R值表示自第一个纤维蛋白带开始形成以来经过的时间,代表着凝血因子的数量与功能;K值表示从纤维蛋白开始形成到凝块达到一定硬度的时间,代表着凝血因子、血小板和纤维蛋白原的作用;MA主要评估血凝块何时达到最大强度,其会增加高凝状态并减少血小板功能障碍、血小板减少症或低纤维蛋白原血症;而CI能够全面测量患者的凝血状态[20-21]。传统凝血指标中FIB、APTT、TT、PT水平逐渐降低。其中,FIB可以反映凝血酶的活性并聚合成血栓,促进血栓的形成;APTT和PT主要反映患者凝血因子的水平和活性;而TT可以反映凝血和抗凝系统的能力[22-23]。TEG与传统凝血指标均可作为评估血栓栓塞发生风险的指标,且两者之间具有一定相关性。而建立ROC曲线分析发现,TEG对于合并VTE及患者预后预测的曲线下面积均高于传统凝血指标。一项研究对因阴道分娩后产后出血接受大量输血的女性进行的TEG研究表明,患有阴道分娩后产后出血的女性通常处于低凝状态,TEG指标可作为指导大量输血的指标,提高输血效率,且根据TEG参数调整输血方案后,TEG中的R和K值显著降低,相较于传统凝血指标,R值和K值对阴道分娩后产后出血的预测值显着高于FIB[24]。TEG对于血栓栓塞的预测价值更高。

本研究还有一定的局限性,该研究仅包括在医院接受治疗的患者,来源较为单一,时间相对集中,样本量可能较小,可能影响研究结果的准确性,这应该在下一步的更大样本量的多中心研究中得到改善。

4 结论

综上所述,传统凝血指标与TEG指标对预测脑卒中血栓性栓塞均具有一定价值,及时识别脑卒中患者血凝状态的异常,评价患者预后,但TEG略有优势,临床需相互结合,有利于早期预测疾病转归。