基于DRGs病例组合指数和相对权重的胸外科ICU医院感染研究

纪 灏,刘 媛,于 佳,黄艾弥,张 静,李莉珊,侯旭敏

(上海市胸科医院 上海交通大学医学院附属胸科医院 1. 医院感染管理办公室; 2. 统计中心; 3. 医院办公室,上海 200030)

重症监护病房(intensive care unit, ICU)是医疗机构急危重症患者聚集的场所,为患有严重或危及生命疾病的患者提供服务,反映了临床技能和专业知识的程度。临床实践发现,由于疾病的严重性、器官功能障碍和组织损伤,ICU患者往往更容易感染病原菌[1-3]。在任何给定时间,全球ICU约70%的患者正在接受抗菌药物治疗,而且这种模式并未随着时间而减少[4],免疫抑制剂也在大量使用,随着患者老龄化程度的增加,有创检查和治疗手段的广泛应用,ICU医院感染发生率比普通病房高5～10倍,是医院感染病原菌和耐药菌来源的主要科室,衍生为“超级细菌”的多重耐药菌(multidrug-resis-tant organism, MDRO)也在不断增长[1-3]。国内外多项研究[1-7]对ICU医院感染或MDRO感染的风险评估结果显示,老年、免疫力低下、合并基础疾病、长期联合使用抗菌药物,有侵入性操作(如各种导管插管)、入住ICU和手术史等患者医院感染风险均较高。

疾病诊断相关分组(diagnosis-related groups, DRGs)是以患者的主要疾病诊断、治疗方式、合并症与并发症、年龄、性别等因素,将病例予以分类的一种患者分组方案。通过将临床过程相近、资源消耗相似的病例分到同一个组,并对每个组进行风险调整赋予相对权重(relative weight, RW),进而建立结构化的患者分组编码体系和标准化的评价指标,以反映医疗服务的产出、效率和质量[8]。病例组合指数(case mix index, CMI)代表收治病例的技术难度,CMI值越高说明医院总体收治住院病例的技术难度越高,而RW反映疾病组的严重程度、诊疗难度和消耗的医疗资源[9]。

本研究以某三级甲等专科医院胸外科ICU患者为研究对象,回顾性分析胸外科ICU的DRGs分组情况,计算亚专科的CMI数值,并对亚专科内各分组的RW进行有序分级,结合同时期内ICU医院感染发病情况进行相关分析研究。在落实医院感染防控措施,制定针对性的防控策略前提下,从收治疾病的疑难复杂程度和医疗服务的整体技术难度的角度分析对医院感染的影响,为新时期精准化医院感染管理模式提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2022年1—12月入住上海市某三级甲等专科医院胸外科ICU的病例,进行回顾性病例对照研究。纳入标准:(1)临床诊断为胸外科疾病并行手术治疗;(2)资料完整。排除标准:(1)入住ICU时间<48 h;(2)肺移植手术病例。本研究获得该院伦理委员会批准。

1.2 资料收集 从统计中心信息系统回顾性收集2022年外科出院患者病案首页各项数据,有关DRGs数据由统计中心将首页数据上传至医院DRGs平台,利用SH-DRG分组器获得分组相关指标信息。包含有手术DRGs组数的共56组,与研究相关组数35组,均有完整组代码和组名称以及各组RW。本研究中CMI的计算公式为:CMI=Σ(某组权重RW×该DRGs组病例数)/ICU(或亚专科)病例数。按照《医院感染监测规范》[10]汇总2022年胸外科ICU医院感染病例监测数据,包括病例的基本资料、医院感染情况、侵入性操作、入住ICU时间等,并与病案首页数据进行匹配。

2 结果

2.1 DRGs分组情况 共纳入胸外科ICU患者1 429例,其中男性1 001例,女性428例,年龄(62.62±12.20)岁;亚专科数4个,分别为肺外科组、食管外科组、纵膈组(胸腺手术为主)、气管组,各组病例数分别占胸外科ICU患者数的56.19%(803例)、29.95%(428例)、10.99%(157例)、2.87%(41例)。共涉及DRGs组数35个,CMI为2.86,但因各亚专科内有DRGs同组情况,故组数总和为45个,其中肺外科组数11个,CMI为2.75;食管外科组数18个,CMI为3.41;纵膈外科组数11个,CMI为2.35;气管外科组数5个,CMI为1.25。RW为0.53～12.62,总RW为4 086.05。各亚组DRGs分组情况、主要组代码及名称见表1。

表1 亚专科DRGs分组情况、主要组代码及名称Table 1 DRGs, codes and names of major subspecialty groups

2.2 医院感染情况 1 429例胸外科ICU患者,发生医院感染59例,67例次,医院感染发生率、例次发生率分别为4.13%、4.69%。其中肺外科组30例(占50.85%),食管外科组25例(占42.37%),纵膈组2例(占3.39%),气管组2例(占3.39%)。各亚专科组医院感染发生率比较,差异无统计学意义(χ2=7.592,P=0.055)。见表2。

表2 各亚专科组患者医院感染发生情况及构成比Table 2 Occurrence and constituent ratio of HAI among patients in each subspecialty group

2.3 MDRO医院感染情况 59例医院感染病例中,有31例发生MDRO感染,占比52.54%。其中肺外科组14例,食管外科组16例,气管组1例,构成比分别为45.16%、51.61%、3.23%。各组MDRO感染发生率比较,差异无统计学意义(χ2=3.791,P=0.255)。见表3。

表3 各亚专科组患者MDRO医院感染情况Table 3 Occurrence of HAI with DMROs among patients in each subspecialty group

2.4 医院感染部位分布 67例次医院感染,主要感染部位是下呼吸道,占76.12%(51例次),主要分布在肺外科和食管外科组,分别占38.81%、32.84%;其次为器官腔隙(7例次,10.45%)、血流(5例次,7.46%)。不同感染部位医院感染患者不同亚专科组分布情况比较,差异无统计学意义(χ2=18.493,P=0.085)。见表4。

表4 67例次不同感染部位医院感染患者不同亚专科组分布情况[例(%)]Table 4 Distribution of various infection sites among 67 cases of HAI in different subspecialty groups (No. of cases [%])

2.5 胸外科ICU不同DRGs分组、临床参数患者的医院感染情况比较 将ICU医院感染情况和患者年龄、性别、RW分值级别进行比较。

2.5.1 全组情况 医院感染组和非医院感染组患者年龄分别为(66.20±1.38)、(62.47±0.33)岁,医院感染组男性48例,非医院感染组男性953例,两组患者年龄、性别构成比较,差异均无统计学意义(均P>0.05)。

2.5.2 各亚专科组情况 肺外科组患者中男性医院感染发生率较女性高;RW分值级别越高,其医院感染发生率越高;差异均有统计学意义(均P<0.05)。食管外科组患者中医院感染组年龄高于非医院感染组(P<0.05);RW分值级别越高,其医院感染发生率越高(P<0.05);纵膈组中感染组患者年龄较非感染组高(P<0.05)。见表5。

表5 各亚专科组中医院感染组与非医院感染组患者部分临床参数及RW级别构成比较Table 5 Comparison constituent of partial clinical parameters and RW levels between HAI group and non-HAI group in different subspecialty groups

2.6 胸外科ICU不同RW分级、临床参数患者的MDRO医院感染情况比较 59例医院感染病例中,31例为MDRO感染,MDRO感染组与非MDRO感染组患者的年龄比较,差异无统计学意义(P>0.05);不同性别、RW分值级别患者的MDRO医院感染发生率比较,差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表6。

表6 MDRO感染组与非MDRO感染组患者部分临床参数及RW级别构成比较Table 6 Comparison in constituent of partial clinical parame-ters and RW levels between MDRO-infected group and non-MDRO-infected group

3 讨论

DRGs组数代表该医疗机构治疗各种病例类型范围,组数越大说明医院治疗的疾病范围越广[9];每一个DRGs组有一个RW值,各DRGs之间,用RW表示其医疗服务成本的差异,这种方式称为“病例组合(case-mix)”。一个科室或医院包含的所有疾病组的治疗成本或者资源消耗量,采用CMI表示[11]。即RW=每个DRGs组平均住院费用/本地区所有患者平均住院费用。从CMI=Σ(某组权重RW×该DRGs组病例数)/总病例数的公式可以看出,RW与CMI的关系是紧密相连的,RW是基础,反映疾病个案严重度和诊疗难度[11],而CMI则体现整体的技术难度,是DRGs体系成型的标志。

医院感染可导致患者病死率增高,住院时间和ICU入住时间延长,感染诊断和治疗费用增加,应用抗菌药物的不良反应风险增加,并可成为MDRO感染的传播源[11]。ICU的发展对挽救危重症患者的生命起到重要作用,但ICU也是医院感染危险因素高度集中的场所。ICU收治患者的特性要求其医院感染防控工作不仅包含普通病区医院感染防控的共性,而且还具有其特殊的防控要点[12],ICU医院感染的防控工作至关重要。2015—2021年国家陆续出台了《多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识》《重症监护病房医院感染预防与控制规范》和《血管导管相关感染预防与控制指南(2021年版)》[13-15],均为医疗机构实施ICU医院感染和MDRO感染的防控工作提供了指导。

DRGs中的CMI和RW体现了医院科室的整体和个体的医疗技术难度和医疗成本,本研究期望从中探讨专科医院ICU中医院感染与DRGs的相关性。国内外关于DRGs与医院感染的研究中,德国Eckert等[16]将DRGs组分为≥40岁的成年糖尿病和非糖尿病住院患者,统计2015—2019年的住院情况,发现住院病例中成年糖尿病的所有手术并发症比例增高,住院时间延长;但文中仅提及部分骨科髋关节和膝关节手术,有感染风险。国内凌玲等[17]研究了手术部位感染病例与DRGs的关联,比较分析各外科手术部位感染率以及各科室不同DRGs间的手术部位感染率,通过CMI对各DRGs的手术部位感染率进行风险调整,将原感染率/CMI值进行标化。张佑健等[18]则通过CMI调整医院神经外科、呼吸科、儿科等多个ICU的医院感染发病率,汇总获得感染病例最多的DRGs组别,并建议对这些感染比重高的DRGs组别患者进行提前干预,以减少医院感染的发生和发展。

该院是以诊治心、肺、食管、气管、纵隔疾病为主的三级甲等专科医院,胸外科ICU主要收治胸外科手术后重症患者,总体CMI值接近3.0,充分体现了胸外科的手术难度和技术水平,其中肺外科2.75,食管外科3.41,纵膈外科2.35,气管外科1.25。2022年胸外科ICU医院感染发生率4.13%,感染例次率4.69%。根据CMI排序,食管外科最高,其次为肺外科、纵膈外科和气管外科。纵膈外科手术不涉及呼吸道和消化道等与外界相通的器官,属清洁手术,Ⅰ类切口;而食管、肺部和气管手术属于清洁-污染手术,Ⅱ类切口,手术时有可能污染手术部位引起感染。本研究中食管外科和肺外科发生医院感染数量占所有胸外ICU医院感染总数90%以上,可能与其手术类型和难度有关。气管外科虽然为Ⅱ类切口手术,但由于病例较少,而且多数为气管部分切除术,手术难度和CMI较低,因此其感染率不高。

进一步根据权重分布分析发现,肺外科和食管外科有5组DRG,其病例数超过本研究患者数的80%,医院感染病例数占本研究医院感染例数的90%以上,各组RW为2.08～3.9,总体高于纵隔和气管外科组,医院感染比例也明显高于纵隔和气管外科组。肺外科和食管外科5组DRGs中,肺外科有3组,分别为胸部大手术不伴有极重度并发症和伴随症(ES01B),气管、肺或胸腔的中小手术不伴有极重度或严重并发症和伴随症(ES02C),胸部大手术伴有极重度并发症和伴随症(ES01A);食管外科有2组,分别为食管恶性肿瘤手术(GS04Z),胃、十二指肠恶性肿瘤手术(GS05Z)。

该院胸外科90%以上是三、四级胸部肿瘤大手术[19],胸部手术后并发症包括呼吸衰竭、心律失常、呼吸道感染、肺不张和血栓栓塞性肺病[20],在整个围手术期多学科管理患者对于确保最佳的手术结果至关重要。Kalfa等[21]对欧洲心胸外科协会的手术后病死率研究发现,术后感染死亡原因主要是坏死性小肠结肠炎、肺部感染和纵隔炎。一项Meta分析[22]表明,胸部手术由于麻醉的影响,以及创伤大、手术时间长、术后并发症多,发生医院感染的概率很大,感染部位最多的为下呼吸道感染,占60%以上;感染部位最少的是尿路感染,仅为2%。本研究中下呼吸道感染占70%以上,尿路感染低于3%,与上述研究结果相符。

本研究结果显示,整体男性和年龄偏高者医院感染发病率较高。60岁以上的患者是胸外科医院感染的危险因素[22]。食管外科组患者428例,占本研究纳入患者数的29.95%。食管癌男性发病占比较高,发病年龄60～69岁比例最高[23]。Attaar等[24]队列研究包括957例肺部手术患者,主要研究术后持续肺漏气(Prolonged Air Leak, PAL)情况,PAL组的男性患者比例大,年龄较高(66.2岁和63.5岁),PAL患者表现出更高的肺炎和脓胸发生率。

本研究进一步将胸外科ICU DRGs的RW数值进行分级分层,根据样本RW的均数、中位数及4分位数,按分值2.68～3.66分为高、中、低三个层次,以体现手术难度和资源消耗的级别,再与有无医院感染进行比较。有国内学者[25]基于德尔菲法构建胸外科手术难度评价量表,量表的总评分为1～3;1分表示极简单,3分表示极困难;研究显示肺部肿瘤、食管肿瘤及纵隔肿瘤手术的难度评分分别为(1.69±0.26)、(1.86±0.18)、(1.56±0.31)分。以食管肿瘤的难度最高,其次为肺部肿瘤。本研究胸外科ICU中各亚组CMI肺外科为2.75,食管外科为3.41,纵膈外科为2.35,与上述研究的手术难度评分一致,并体现了其中的相关性。有关RW分级的研究,胡怡等[26]仅在探索脑血管疾病分级诊疗模式中运用RW,将RW按每1分进行分级,共8个级别,分析某市7所三级公立医院脑血管疾病组权重和病例组数情况,为分级诊疗提供数据支持和新的监管方式。但国内外有关RW分级和医院感染关联性的研究还未检索到。本研究结果显示,在胸外科ICU全科以及占主要构成的肺和食管外科亚组中,RW高者其医院感染的发生率也较高,充分体现了疾病种类、手术数量、技术难度和医院感染之间的关系。但由于全年感染病例仅59例,不同RW分级患者的MDRO感染发生率比较,差异无统计学意义。

本研究存在一定的局限性。第一,本研究感染病例为ICU一年的数据,医院感染样本量不足,可通过入组几年数据扩大样本量再行研究;第二,本研究为回顾性研究,一般在患者出院或死亡后病案首页数据上传后,利用DRGs分组器才会确定其DRGs、RW和CMI,可先按照术前评估确定手术方式及其RW,进一步开展前瞻性研究。

综上所述,接受胸部手术的患者通常病情更严重,免疫抵抗力低,复杂的手术治疗过程长,因此有多项感染危险因素。发生医院感染既增加患者的痛苦,延长患者住院时间,也增加医务人员的工作量,影响社会效益和经济效益[22]。本研究通过DRGs体系中组别、CMI和RW的数据分析,可以指导临床和感染监控团队提前制定针对性的防控策略,为新时期医院绩效考核和精准化医院感染管理模式提供新思路。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。