贵州省124所医疗机构维持性血液透析相关感染现况调查

王颜颜,查筑红,王 静,林 丹,曾 妮,罗光英,李凌竹

(1. 贵州医科大学附属医院医院感染管理科,贵州 贵阳 550004; 2. 贵阳市南明区人民医院新华社区服务中心,贵州 贵阳 550004)

近年来,我国慢性肾脏疾病(chronic kidney disease, CKD)的发病率持续升高,该病以发病率高、病死率高以及心血管疾病患病率高为特点,目前已成为全球性的公共卫生问题[1]。大多数患者最终发展成为尿毒症,肾脏替代治疗是终末期肾病(end stage renal disease, ESRD)患者主要的治疗方法,包括血液透析(hemodialysis, HD)、腹膜透析(peritoneal dialysis, PD)及肾移植[2],其中又以维持性血液透析(maintenance hemodialysis, MHD)最为常用。

研究[3]显示感染是导致终末期肾衰竭透析患者死亡的第二位病因。因此,对血液透析感染患者进行有效、积极的防控仍是当前需要关注的。由于我国各省省情、医疗水平及经济条件各有不同,各省市MHD患者的一般资料及血液透析相关感染的实际情况也各不相同。本次调查通过收集贵州省124所血液透析中心血液透析患者相关资料,分别从一般情况、血液透析情况、经血传播病原体感染情况及其他感染情况几个方面了解贵州省MHD的现状。

1 对象与方法

1.1 调查对象 2022年7—12月贵州省124所二级及以上医疗机构血液透析中心进行血液透析的患者。

1.2 调查内容 在调查时间段内,每例患者只调查一次,并填写个案调查表。调查内容包括年龄、性别、诊断、开始透析时间、曾在几所医院接受过血液透析治疗、目前血液透析频率、血管通路类型、经血传播病原体感染情况及其他感染相关情况等资料。

1.3 感染诊断标准 (1)参照血管导管相关感染预防与控制指南(2021版)判定患者是否发生血管通路相关血流感染:血管导管留置期间及拔除血管导管后48 h内发生的原发性,且与其他部位感染无关的感染,包括血管导管相关局部感染和血流感染。判定标准如下:患者局部感染时出现红、肿、热、痛、渗出等炎症表现,血流感染除局部表现外还会出现发热(>38℃)、寒战或低血压等全身感染表现。血流感染实验室微生物学检查结果:外周静脉血培养细菌或真菌阳性,或导管尖端和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌;(2)肺部感染诊断依据卫生部2001年颁发的《医院感染诊断标准(试行)》;(3)乙型肝炎病毒(HBV)感染:血清乙型肝炎表面抗原(HBsAg)阳性或抗-HBc IgM阳性1∶1 000以上或检出血清HBV DNA;(4)丙型肝炎病毒(HCV)感染:血清抗-HCV阳性或血清HCV RNA阳性;若抗-HCV阳性,而血清HCV RNA阴性,则按阴性计;(5)人类免疫缺陷病毒(HIV)感染:HIV抗体确证试验阳性或血液中分离出HIV毒株或不同时间两次HIV核酸检测结果均为阳性;(6)梅毒螺旋体(TP)感染:暗视野显微镜检查皮肤黏膜损伤或淋巴结穿刺液检出TP;非TP抗原血清学试验阳性;TP抗原血清学试验阳性。

1.4 质量控制 为确保调查质量,由医院感染管理专职人员完成本次调查,所有参与人在调查前进行统一培训,调查人员获得该院所有在院进行血液透析的患者总人数后逐份调查患者的血液透析记录或病历,并进行床旁调查,逐一填写调查表格,数据录入前检查每一张调查表是否填写完整,最后录入全国血液透析相关感染调查网络系统(http://oa.yygr.cn)。

1.5 统计分析 应用Excel 2017建立数据库,应用SPSS 18.0对数据进行统计分析,P≤0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本情况及血液透析情况 共调查MHD患者15 114例,男女比例为1.56∶1,36～<60岁年龄段所占比率最高,达55.83%。对透析时间、接受血液透析医院数量等信息进行统计分析,血液透析龄以1～<5年为主,占59.37%;接受血液透析医院数以1所为主,占51.86%;血液透析频率主要是3次/周,高达73.91%。目前该省MHD患者透析血管通路以自体动静脉内瘘(autogenous arteriovenous fistula, AVF)为主,共12 948例(85.77%),移植物内瘘(arterionenous graft, AVG)112例(0.74%),无隧道无涤纶套导管(non-cuffed catheter, NCC)273例(1.81%),带隧道带涤纶套导管(tunnel-cuffed catheter, TCC)1 796例(11.90%),其他通路(如输液港)40例(0.26%),未填17例(0.11%)。原发疾病以慢性肾衰竭为主,占99.89%。见表1。

表1 贵州省MHD患者基本情况Table 1 Basic information of MHD patients in Guizhou Province

2.2 不同年龄段MHD患者经血传播疾病病原体感染情况 MHD患者HBV感染率5.29%(798/15 093),HCV感染率0.64%(96/15 092),HIV感染率0.24%(36/15 092),TP感染率1.70%(257/15 093)。年龄为36～<60岁MHD患者HBV、HCV和HIV感染率最高,分别为6.10%、0.84%、0.28%;不同年龄段MHD患者HBV、HCV感染率比较,差异均有统计学意义(均P<0.05)。TP感染率最高为≥60岁患者(2.01%),不同年龄段患者TP感染率比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 贵州省不同年龄段MHD患者经血传播疾病病原体感染情况Table 2 Infection of pathogens causing blood-borne diseases in MHD patients with different ages in Guizhou Province

2.3 不同原发疾病MHD患者经血传播疾病病原体感染情况 慢性肾衰竭患者为经血传播疾病病原体感染的主要对象,其中以HBV感染率最高,为5.29%。不同原发疾病的MHD患者经血传播疾病病原体感染率比较,差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表3。

表3 贵州省不同原发疾病MHD患者经血传播疾病病原体感染情况Table 3 Infection of pathogens causing blood-borne diseases in MHD patients with different primary diseases in Guizhou Province

2.4 不同透析时间MHD患者经血传播疾病病原体感染情况 MHD时间<1年的患者经血传播疾病病原体感染率均为0。不同透析时间MHD患者HCV感染率比较,差异有统计学意义(P<0.001),透析时间≥10年的患者HCV感染率最高(1.64%)。见表4。

表4 不同透析时间MHD患者经血传播疾病病原体感染情况Table 4 Infection of pathogens causing blood-borne diseases in MHD patients with different hemodialysis times

2.5 不同透析医院数MHD患者经血传播疾病病原体感染情况 透析医院数≥4所的患者HBV、HIV和TP的感染率均较高,分别为6.85%、0.60%和2.68%。不同透析医院数MHD患者HBV、TP感染率比较,差异有统计学意义(均P<0.05)。见表5。

表5 不同医院数MHD患者经血传播疾病病原体感染情况Table 5 Infection of pathogens causing blood-borne diseases in MHD patients in different numbers of hospitals

2.6 不同规模透析机构MHD患者经血传播疾病病原体感染情况 透析床位数≥90张的医疗机构患者HCV、HIV和TP感染率均较高,分别为0.74%、0.28%、1.94%。不同规模透析机构的MHD患者HBV、HCV感染率比较,差异有统计学意义(均P<0.05)。HBV感染率最高的是透析床位数<30张的透析机构,为18.64%。见表6。

表6 不同规模透析机构的MHD患者经血传播疾病病原体感染情况Table 6 Infection of pathogens causing blood-borne diseases in MHD patients in hemodialysis institutions of different scales

2.7 MHD患者其他感染相关情况 15 114例MHD患者中,发生血管穿刺部位感染9例,发病率0.06%;血流感染12例,发病率0.08%;血管通路相关血流感染7例,发病率0.05%;肺部感染30例,发病率0.20%。

2.8 不同类型血管通路MHD患者其他感染相关情况 不同血管通路类型MHD患者的血管通路相关血流感染发病率、肺部感染发病率比较,差异均有统计学意义(均P<0.05)。NCC血管通路类型患者的血管通路相关血流感染发病率(0.37%)和肺部感染发病率(1.10%)均较其他类型高。见表7。

表7 不同血管通路类型MHD患者其他感染相关情况Table 7 Other infection-related conditions in MHD patients with different types of vascular access

3 讨论

本次调查发现贵州省MHD患者中,年龄为36～60岁的患者较多,表明该省MHD患者以中青年为主,这与我国其他省市报道的以中老年患者为主有所差异[1,4]。可能原因是该省血液透析患者原发疾病主要为慢性肾衰竭,虽然慢性肾衰竭多见于中老年人,但近年来发病有年轻化的趋势,这也说明年龄不再是血液透析患者的限制因素,中青年血液透析患者的数量在逐步增多。

随着我国医保政策的逐步完善,大部分患者能够保证每周2～3次的血液透析,只有少部分患者可能因为经济等原因不能保证透析的充分性,更甚者放弃治疗,从而影响其生活质量及生存时间[1]。该省大部分MHD患者可达到每周3次血液透析。该省MHD患者血管通路以AVF为主,占85.77%,达到《中国血液透析用血管通路专家共识(第2版)》[5]专家组提出的AVF>80%的目标,但TCC的比率为11.90%,超过共识[5]专家组提出的<10%的目标,因此该省应继续提高AVF的使用,从而进一步降低TCC的使用率。

长期血液透析治疗可导致患者暴露在频繁穿刺、共用透析设备等易感染环境中,且加上自身免疫力降低等原因,使其成为经血传播疾病感染的高危人群[6]。国内研究[7]表明,MHD患者的HBV感染率为11.90%,远高于普通人群。国外报道[8]血液透析患者的HBV感染率正以每年1%的速度增加。近年来国内血液透析中心患者HCV感染率为25%～80%[9-10]。本次调查发现,贵州省MHD患者的HBV感染率为5.29%,HCV感染率为0.64%,远低于国内外研究,这可能与近年来各医疗机构对于血液透析的要求提高及医疗机构采取有效的医院感染防控措施有关。国内调查报告[11]表明,还未见血液透析患者感染HIV报道,其他国家报道血液透析中心患者血清HIV阳性率约为l%[3]。本文研究中HIV阳性患者36例,占0.24%,需加强关注。近年来,血液透析合并HCV感染患者逐年上升[11],该省2022年MHD患者TP抗体阳性率为1.70%,高于1999年全国性病监测系统供血者感染率0.32%。

MHD患者经血传播疾病感染率随年龄增长而不同,年龄≤18岁的患者感染率较低。不同年龄段MHD患者HBV、HCV感染率比较,差异均有统计学意义(均P<0.05),主要原因可能是随着年龄的增长,患者的体质水平和整体身体状态均不如年轻时,对感染的抵御能力大幅降低[12-13]。从不同原发疾病MHD患者经血传播疾病病原体感染情况来看,发生经血传播疾病患者主要集中在慢性肾衰竭患者中。本次调查发现,透析时间≤1年的MHD患者经血传播疾病感染率均较低,一方面随着透析时间的增加,很大程度上增加了患者在血源性传播病毒环境中暴露的时间,从而显著提升其遭受经血传播病毒的感染概率,同时长期的MHD也增加了患者自身循环系统和代谢系统的消耗量[12-13]。不同透析医院数MHD患者HBV、TP感染率比较,差异有统计学意义(均P<0.05)。透析医院数越多,患者遭受交叉感染的风险也随之增大。透析床位数≥90张的医疗机构患者HCV、HIV和TP感染率均较高,分别为0.74%、0.28%、1.94%。不同规模透析机构的MHD患者HBV、HCV感染率比较,差异有统计学意义(均P<0.05)。HBV感染率最高的是透析床位数<30张的透析机构,这提示小规模床位数血液透析中心MHD患者的HBV感染较为严重,应引起重视和关注。

中心静脉导管(CVC)是血液透析常用的一种血管通路,具有便捷、避免反复穿刺等特点,在临床应用中备受医患认可,但由于MHD时间较长,长期使用CVC易增加导管相关并发症发生风险[14-15]。本研究发现,贵州省有一定比例的MHD患者发生血液系统相关感染,虽然比例较低,但提示MHD患者治疗期间存在一定程度发生血液系统相关感染的风险,应引起临床重视,积极拟定针对性干预措施。

不同类型血管通路也是感染发生的影响因素,从统计数据来看,不同血管通路类型MHD患者的血管通路相关血流感染发病率、肺部感染发病率比较,差异均有统计学意义(均P<0.05)。NCC血管通路类型患者的血管通路相关血流感染率(0.37%)和肺部感染率(1.10%)均较其他类型高。各血液透析中心需强化血管通路管理理念,加强宣教,让医务人员和患者均知晓并遵循“内瘘第一”的原则,减少不必要的CVC使用[16-17]。

研究[18-19]报道,MHD患者中肺部感染发病率高于其他部位的感染。本次调查发现,MHD患者合并肺部感染患者为30例,占0.20%,与文献[18]报道的5.34%～53.70%相比,发病率较低,可能与本次参与横断面调查的各所医疗机构对于肺部感染的诊断标准、样本量及地域等有关。

综上所述,MHD患者各种病毒感染、血管通路相关血流感染及肺部感染与患者的年龄、透析时间、透析医院数、透析中心规模、血管通路类型密切相关。提示采取有效防范措施的重要性,如严格遵守血液净化标准操作规程、强化透析机的消毒管理、加强医务人员医院感染防控知识的培训、定期传染病项目复查、严格无菌操作、呼吸训练等措施,阻断医院内交叉传播[20-21]。

致谢:感谢全国医院感染监测网及所有参加本次调查的单位。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。