某三级甲等医院病区治疗室冰箱污染状况调查

郭 莉,杨杏梅,张 翔,范 坤

[1. 南京医科大学第一附属医院(江苏省人民医院)感染管理处,江苏 南京 210029; 2. 靖江市中医院感染管理科,江苏 泰州 214500; 3. 新沂市人民医院感染管理科,江苏 徐州 221400; 4. 南京医科大学第一附属医院(江苏省人民医院)检验学部,江苏 南京 210029]

病区工作中使用的冰箱主要用于放置需要低温保存的药品、试剂、标本和冰袋等,以确保其质量,使其能在临床上安全使用。医院感染管理日常查房过程中发现,病房有些使用中的冰箱污迹斑斑,临床也缺少对冰箱的清洁消毒制度,存在医院感染的安全隐患。为了解医疗机构病房冰箱微生物污染及管理情况,研究人员在某三级甲等医院随机选取不同环境类别病房中的冰箱进行微生物采样、培养和鉴定,并对相关护士进行问卷调查,现将调查结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 随机选取某三级甲等医院病区使用的工作冰箱(医疗冰箱和商用冰箱)共计40台进行采样,重点关注冰箱门把手(高频接触部位)、密封条、冰箱冷藏区(里壁、侧壁、底壁和排水槽)。

1.2 采样方法 将5 cm×5 cm灭菌规格板放在被检物体表面,用灭菌止血钳钳取蘸有0.03 mol/L无菌磷酸盐缓冲液(PBS)的棉拭子,在规格板内横竖往返各涂抹5次,并随之转动棉拭子,连续采样4个规格板面积。若被采表面面积<100 cm2,取全部表面;若被采表面面积≥100 cm2,取100 cm2。采样后将棉拭子投入含有10 mL无菌PBS的试管内立即送检。

1.3 接种及培养 将浸有标本的试管在混匀器上振荡20 s后,每份标本用无菌移液管各吸取0.5 mL采样液2份,分别涂布于营养琼脂培养基平板(郑州安图,30060103M02)和沙保罗琼脂培养基平板(郑州安图,30060107M02),营养琼脂培养基平板置于36℃培养箱培养48 h,沙保罗琼脂培养基平板置于25℃培养箱培养7 d。

1.4 菌种鉴定及药敏方法 按照《全国临床检验操作规程》[1]对细菌与真菌进行染色、镜检及相应的生化反应并初步分类,使用法国梅里埃公司生产的自动化细菌鉴定仪VITEK 2 Compact进行菌种鉴定及药物敏感性(药敏)试验。质控菌株选择霍氏肠杆菌(ATCC 700323)和嗜麦芽窄食单胞菌(ATCC 17666)。

1.5 调查方法 采用发放调查问卷和现场查看相结合的形式,针对医用冰箱管理中的常见问题[2]设计调查表,了解各病区治疗护士对冰箱的管理和清洁消毒情况。

1.6 统计方法 应用WPS Excel 2019建立数据库,SPSS 20.0软件进行数据分析,非正态分布的计数资料用中位数(四分位数间距)表示;计数资料以频数和百分率表示,组间比较采用χ2检验,P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查结果 本研究发放40份问卷,回收40份问卷,回收率为100%。调查对象是病区治疗护士,其中95%为科室指定冰箱管理者,主要负责冰箱内存放物品的管理和冰箱清洁消毒等。冰箱内存放物品为药品、冰袋和标本,不存在存放私人物品情况;90.0%的工作冰箱定期进行清洁消毒管理;57.5%的冰箱采用消毒湿巾擦拭的消毒方式,消毒频次不同;95%的冰箱密封条有肉眼可见霉变;32.5%排水槽的内排水口有生物模样黏液堵塞现象。见表1。

表1 病区冰箱管理基本情况调查结果Table 1 Basic condition of refrigerator management in the wards

2.2 冰箱菌落数检出情况 223份标本中,阳性标本142份,阳性率63.68%。冰箱里壁检出菌落数最少。冰箱内部采样点里壁两种培养基均未检出,高频接触的门把手和冰箱内部采样点(底壁)用营养琼脂培养基培养的菌落数高于沙保罗琼脂培养基培养的菌落数,而冰箱内部采样点(侧壁、排水槽)和密封条用沙保罗琼脂培养基培养的菌落数多于营养琼脂培养基培养的菌落数。见表2。

表2 不同培养基培养冰箱各采样点标本菌落数检出情况[M(P25,P75),CFU/cm2]Table 2 Detection of bacterial colony count at different sampling sites of refrigerators with different culture medium (M[P25,P75], CFU/cm2)

2.3 不同类别环境中冰箱菌落检出情况 Ⅱ类环境采样27份,阳性标本11份,阳性率为40.74%;Ⅲ类环境采样196份,阳性标本131份,阳性率为66.84%。Ⅱ类环境冰箱的各采样点检出菌落数少于Ⅲ类环境冰箱各采样点检出菌落数。见表3。

表3 不同类别环境中冰箱各采样点标本菌落检出情况[M(P25,P75), CFU/cm2]Table 3 Detection of bacterial colony count at different sampling sites of refrigerators from different types of environments (M [P25,P75], CFU/cm2)

2.4 不同使用年限的冰箱微生物检出情况 使用年限≤1年的冰箱微生物检测阳性率为46.67%,使用年限>1年的冰箱微生物检测阳性率为72.30%,不同使用年限冰箱微生物检测阳性率比较,差异具有统计学意义(χ2=14.138,P<0.001)。见表4。

表4 不同使用年限的冰箱采样微生物检出情况Table 4 Detection result of microbial in specimens from refrigerators with different service duration

2.5 冰箱检出菌株分布情况 从142份阳性标本中,共检出微生物247株,革兰阳性菌102株,占41.30%,主要以革兰阳性杆菌(34.82%)和凝固酶阴性葡萄球菌(6.08%)为主;革兰阴性菌27株(10.93%),全为非发酵菌,未检测到肠杆菌目细菌;真菌占47.77%(118株),绝大多数为丝状真菌(117株,47.37%)。见表5。

表5 使用中冰箱检出微生物构成情况Table 5 Constituent of detected microbial in refrigerators in-use

2.6 药敏试验结果 223份标本中,检出多重耐药铜绿假单胞菌2株,分别来自Ⅲ类环境中同一个冰箱的底壁和排水槽,重点监测多重耐药菌检出率为0.90%(2/223);检出的1株鲍曼不动杆菌为敏感株。

3 讨论

根据临床实际需求,病区工作中使用的冰箱主要有两种,一种是医用型冰箱,仅用于存储需要低温保存的药品、试剂等;另一种是商用型冰箱,冷藏功能用于低温保存药品、试剂等,冷冻功能用于放置冰袋。两种类型冰箱产品说明书显示其制冷方式主要为风冷和直冷。医用型冰箱主要利用风冷原理,通过风扇在冰箱箱体内形成均匀而稳定的空气流,达到精准的数字化控温,还具备高低温自动化报警、温感器故障报警、自动除湿除霜和安全锁功能。商用型冰箱主要利用直冷原理机械式控温,通过空气自然循环进行冷却,箱内温度均匀性差[3],易出现冰箱内积水,经常需要人工机械除霜。

本研究发现,病区冰箱在现有管理模式下存在以下问题:管理人员对工作中使用的冰箱工作原理及管理要点等相关知识缺乏,不能区分医用型冰箱和商用型冰箱。科室对冰箱内物品标识化分区放置管理时,使用大量收纳盒分区放置物品,导致冰箱内部空间满载,影响内部空气对流和制冷效果。使用商用型冰箱时,没有在冷藏室放置专用温度计监测冰箱内部温度,冷藏区域有积水霉变现象。研究[3-5]证明在使用商用冰箱时,需实时监测冷藏室的温度,以保证冷藏药品、试剂及标本等的质量安全。管理人员应对冰箱采取定期清洁消毒管理措施。研究中发现冰箱密封条出现不同程度的黑色霉斑,排水槽的内排水口有生物膜样黏液等现象,但管理人员未积极有效地处理,也缺乏对冰箱清洁消毒效果的评价措施。

此外,仅50.00%的医护人员在接触冰箱前洗手。病原微生物可在医护人员的手上至少存活数分钟,并经手接触传播,成为医院感染暴发最常见的传播途径[6-9]。32.50%的冰箱冷藏室有存放标本的现象,管理人员没有采取隔离放置措施,也是导致冰箱内部发生微生物污染的原因之一。因此,导致冰箱冷藏室内部微生物污染影响的因素较多,包括物品的初始污染程度、医务人员的手卫生情况、冰箱清洁消毒方式和周期等[10]。

微生物培养结果显示,部分营养琼脂培养基菌落数大于沙保罗琼脂培养基菌落数,这是由于营养琼脂培养基既生长细菌,也生长一般性真菌,而沙保罗琼脂培养基是选择性培养基,仅利于真菌生长。而冰箱的侧壁、排水槽和密封条出现沙保罗琼脂培养基菌落数多于营养琼脂培养基菌落数的情况,可能是由于这些环境中真菌较易生长。Ⅱ类环境中冰箱微生物检出情况优于Ⅲ类环境,可能与ICU的环境物体表面清洁消毒管理要求高于普通病区有关。使用时间长的冰箱中微生物污染情况较使用时间短的严重,冰箱密封条微生物污染较严重。污染冰箱的微生物主要以真菌(47.77%)为主,与类似调查[11-12]结果一致,表明真菌污染可能为冰箱污染的主要原因。本次调查检出2株多重耐药铜绿假单胞菌,未检出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,耐万古霉素肠球菌和耐碳青霉烯类肠杆菌目细菌。多重耐药铜绿假单胞菌易在潮湿的环境中滋生,且有较强的生物膜形成能力,是医院感染重点监控内容之一[13-15]。本次调查中的2株多重耐药铜绿假单胞菌分别在冰箱内部排水槽和底壁检出,与相应位置积水较严重的情况相符。

本研究发现了冰箱清洁消毒过程中的漏洞,提出根据医用冰箱和商用冰箱不同制冷原理采取不同的管理模式,明确了冰箱以真菌污染为主的状况,为其他医疗机构调查、监测和制定措施提供了参考。医疗机构应加强对医务人员手卫生宣教,提高医务人员使用冰箱前后手卫生依从性;对冰箱管理需进行统一的知识培训;使用收纳盒对冰箱内物品进行分区管理时,应考虑冰箱内部空气的流通和其对冰箱内部温度的影响;应放置冰箱专用除湿剂,防止由于医用型冰箱内部环境潮湿而促进真菌生长[16];使用商用型冰箱时,需加强对冰箱内部温度的实时监测,定期除霜;若冰箱内有积水现象,应及时清除冰箱内的积水,并查明积水的原因。为解决冰箱的微生物污染问题,需制定标准化、合理化的冰箱清洁消毒制度,实施有效的消毒措施,保证对冰箱的消毒频率,并对消毒效果进行监测评价。

综上所述,医疗机构冰箱的清洁消毒管理工作是医院感染管理的盲点,存在发生医院感染的安全隐患。医院感染管理部门应将医疗机构中的工作专用冰箱的清洁消毒管理纳入医院感染管理中,制定有效的清洁消毒方法和消毒效果监测标准,减少冰箱微生物污染,防止医院交叉感染的发生,保障医疗安全。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。