您真的了解脑卒中康复吗

◎文/首都医科大学附属北京天坛医院康复科 戴培 臧大维

“大夫，我们想赶紧康复，听说3 个月是关键期，错过了就晚了，没用了……”

“我们从神经内科出院后，买了很多器械，就为了让他在家康复训练，可是怎么没什么效果呀……”

“我们一直做着康复呢，都坚持扎了三个月的针灸了……”

在门诊、病房或日常生活中，我们经常被患者和家属问到上面这些问题。每每听到这些问题，作为一名康复医生，除了耐心地解答，我们越来越意识到，让患者和家属了解康复、主动康复、正确康复还有很远的路要走。

康复医学与预防医学、保健医学、临床医学并称为“四大医学”，它是一门独立的学科。近些年康复观念逐渐深入人心。大家都意识到康复的重要性，意识到康复与功能恢复、自理能力、生活质量息息相关，但因为获得信息的渠道五花八门，人们对康复的理解难免也会有偏差。希望通过本文，让大家对康复治疗，尤其是脑卒中后常见的康复问题有更进一步的了解，纠正一些不当的观念。

1.早期康复的开始时机和康复强度如何确定？

以大家相对熟悉和常见的脑卒中为例，2017 年《中国脑卒中早期康复治疗指南》中，推荐脑卒中患者病情稳定（生命体征平稳、症状体征不再进展）后应尽早介入康复治疗。对于脑卒中轻到中度的患者，在发病24 小时后即可进行床旁康复、早期离床期的康复训练。在早期康复介入时，判断病情平稳很重要。有些家属或医务人员对康复有了一定的了解，早期康复的观念很好，积极要求尽快床旁康复。但在评估患者病情时，我们有时发现患者还在高热，或者正处于心功能不全的状态，甚至脑卒中的症状、体征还有波动。这个阶段应以稳定病情为主，康复训练要暂缓。另外，康复训练应循序渐进、因人而异，康复训练强度要考虑到患者体力、耐力和心肺功能情况。在临床工作中，还要考虑到患者配合度、睡眠状况、情绪状态等。

早期康复训练包括卧床时良肢位摆放、体位转移训练、适当的关节活动度训练、早期坐位训练、卧坐位转移训练、站立训练、出现主动活动后渐进性抗阻训练、言语认知及吞咽功能训练等。早期康复的介入对预防肌肉萎缩、体位性低血压、褥疮、下肢深静脉血栓等并发症，改善脑卒中预后，缩短整个康复时间均有重要意义。

2.康复的“黄金期”或“关键期”到底是多长时间？超过“黄金期”或“关键期”后，康复还有用吗？

普遍的说法是，脑卒中后3 个月内为康复的“黄金期”或“关键期”。在病情平稳的基础上，早期、系统的康复介入可实现各种功能的明显改善。部分患者甚至可能会出现“一天一个样儿”的改变。功能恢复的基础是大脑的可塑性，有越来越多的临床和基础研究结果证实大脑具有“可塑性”，而且这种可塑性是终生存在的。临床中也常见3 个月以前或发病已有半年以上因为各种原因仍未进行系统康复训练的患者，他们在启动规范的康复训练后，多数也都获得了较好的功能恢复。但是因为早期专业康复介入的缺失，很多患者出现了明显的“废用”“误用”或“过度使用”如关节挛缩、肌肉萎缩、肩痛、肩关节半脱位、肢体出现异常运动模式等情况，影响了患者的康复疗效。

另一个很重要的问题，康复之路不是一马平川，更不是扶摇直上。功能的恢复是一个缓慢且波折的过程。每个人恢复的特点也各有不同，但多数都会经历功能恢复的“平台期”。在这一时期内，功能恢复开始变得缓慢，甚至停止，很多患者和家属在此阶段丢掉了信心，产生焦虑、怀疑、失望，甚至放弃了后续的康复训练。实际上，任何人都会遇到瓶颈，“平台期”每隔一段时间就会出现。了解了功能恢复的特点，坚持康复训练，最坏的结果也可以维持住已有的康复效果。另外，康复疗效有时间依赖性和强度依赖性的特点，所有的质变都需要量的累积。因此，即使脑卒中后1 年以上，接受系统、规范的康复训练，仍可见部分功能恢复。

3.康复就是器械训练吗？

患者和家属把康复科、康复大厅理解成健身房，是让我们康复医师或治疗师啼笑皆非的一件事。康复科常见的器械包括康复踏车、起立床、平衡训练仪、被动关节训练器、上下肢机器人、减重步行训练设备等。在康复训练过程中，器械训练是必不可少的辅助训练手段。为什么称其为辅助手段呢？因为从康复角度来说，一旦患者出现主动活动，康复训练就应该以主动康复为主。即使我们会配合各种器械训练，也会在训练过程中引导患者主动参与，而不是被动接受。另外，康复科和健身房最重要的一个区别是，健身房面对的是健康人，而康复科面对的是具有各种功能障碍的患者，运动模式是我们更为关注的方面。患者自行购买的器械，多是上网搜索、旁人推荐或盲目购买的，没有针对性，且多以被动活动为主，以这些器械的训练替代系统的康复训练，往往出现南辕北辙的结果。更有一些患者因为操作不当造成软组织损伤、骨折等，更是得不偿失。

4.康复治疗就是扎针灸吗？

在我国，康复科最初多是在中医科、理疗科的基础上发展起来的。因此，理疗、针灸很长一段时间被认为就是康复训练。再加上一些网络上不恰当的宣传，很多患者和家属坚定地认为针灸可以让偏瘫患者很快地“站起来，走起来”。这着实是一种误区，也是我们在和患者、家属沟通过程中需要反复解释的地方。作为我国的传统医学，针灸治疗有其独特的治疗效果，也确实在康复治疗过程中起着不可小觑的作用。尤其是脑卒中软瘫期，或有吞咽障碍、感觉障碍、二便障碍、痉挛的时候，针灸治疗常作为重要的辅助手段。但是，当患者开始出现主动活动时，一定要以主动康复训练为主，其他治疗手段为辅，包括针灸治疗。主动康复训练已被证实是最有助于功能恢复的治疗手段。

5.康复是多学科合作的综合治疗吗？

康复的对象是人。多学科诊疗的核心理念是以患者为中心，针对特定的疾病依托多学科团队，制定规范化、个体化、连续性的综合治疗方案。以脑卒中后常见的肢体痉挛为例，康复科可以给予物理因子与运动治疗、解痉及肉毒素的注射治疗，骨科可以评估是否需要矫形手术，神经外科判断是否可行周围神经选择性切断术、脑深部电刺激等治疗。多学科诊疗可为患者设计最佳的诊疗方案。

“医学延生命岁月，康复赋岁月生命。”

“康复让生命更有尊严。”

这两句话送给每一位脑卒中患者。希望大家正确认识康复治疗，在需要的时候，不再茫然等待，不再盲目治疗，不再无效训练。