术后TP方案同步调强放化疗治疗食管癌的研究

张福惠（河北省唐山市人民医院,河北 唐山 063001）

食管癌为临床常见恶性肿瘤，据流行病学统计，我国每年约有16.5万新发食管癌病例出现，该病死亡率较高，在所有恶性肿瘤死亡率中占比为20%左右，居于第四位[1]。手术是临床治疗食管癌的重要方法，然而单纯行手术治疗难以彻底清除癌变组织[2]。据报道，仅有20%的食管癌患者可经手术治疗成功，而且单纯手术治疗远期预后较差，食管癌患者术后5年生存率约为10%[3]。有学者[4]指出，食管癌术后联用放化疗能够充分发挥协同效应，减少远处转移情况的发生，增益疗效。TP方案为临床常用的标准化疗方案，其能够有效清除患者体内潜在残留或转移的癌细胞[5]；调强放疗是近年来新兴的一种治疗肿瘤的放疗技术，其可根据肿瘤靶区影像情况，合理调控照射射线范围及剂量[6]。本次唐山市人民医院应用TP方案同步调强放化疗治疗食管癌手术患者取得了不错的效果，现将治疗经验总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择唐山市人民医院收治的70例具有完整资料的食管癌患者作为研究对象，按照随机对照原则分组：对照组中，男性22例，女性13例，年龄33-72岁，平均（51.76±15.63）岁，病程3-12个月，平均（7.42±3.35）个月。试验组中，男性23例，女性12例，年龄34-73岁，平均（52.25±15.68）岁，病程4-11个月，平均（7.28±3.19）个月。两组基线资料无显著性差异（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会审批通过。

纳入标准：①符合《中西医结合食管癌治疗方案专家共识（2021年版）》[7]中食管癌诊断标准；②经影像学、生化学、病理学等检查确诊；③距手术时间＜3个月；④术前、术后未接受放化疗治疗；⑤预计生存时间＞6个月；⑥患者自愿签署知情同意书。

排除标准：①合并其他恶性肿瘤；②术后伴有严重并发症，如食道穿孔、食管完全梗阻等；③合并重要脏器如心、肝等功能不全；④合并严重感染性疾病；⑤合并自身免疫性疾病；⑥合并神经系统疾病；⑦合并精神性疾病。

1.2 方法 对照组：予以患者TP方案治疗，即第1天予以患者75mg/m2多西他赛（规格：0.5ml/20mg）静滴，静滴时间超过3h，第1-3天予以患者25mg/m2顺铂（规格：6ml/30mg）静滴，3周为1个疗程，共治疗2个疗程。

试验组：在对照组基础上，予以患者同步调强放疗治疗，操作如下：指导患者取仰卧位，嘱咐患者保持平静呼吸，采用高精度螺旋CT机（AOMATOM Spirit型，沪械注准20202060451，上海西门子医疗器械有限公司生产）对患者进行扫描，观察患者颈部、肺部、上腹部等情况，扫描结束后将数据传至放射治疗计划系统，以勾画出靶区，其中原发病灶、转移区淋巴结为大体肿瘤靶区；大体肿瘤靶区上下外放3.0-5.0cm，左右外扩0.5-0.8cm，此区域为计划肿瘤靶区；此外，还需勾画出心脏、肺、脊髓等重要器官。根据剂量体积直方图、等剂量曲线图等制定治疗方案。采用X射线机（MobiEye 700型，粤械注准20152061096，深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司生产）以6MV功率射线加速器产生的X线予以患者放射治疗，先照射计划肿瘤靶区，照射剂量为目标剂量的95%，再照射两肺，照射超过20Gy以上的体积占全肺体积百分比＜30%，最后照射脊髓，脊髓照射剂量＜45Gy。常规分割量为每次2Gy，每日1次，每周治疗5d休息2d，共治疗6周。

1.3 观察指标 ①疗效：食管造影显示造影部位充盈，食管壁强直，边缘光滑，无狭窄或稍显狭窄，食管腔黏膜正常，且持续时间＞1个月，表示完全缓解；食管造影检查显示食管有少量充盈缺损，且边缘欠光滑，或边缘光滑但腔内狭窄，病灶最大双径乘积总和减少≥50%，持续时间＞1个月，表示部分缓解；食管造影检查显示食管存在明显充盈缺损、龛影，病灶最大双径乘积总和减少＜50%或增大＜25%，1个月内未出现新病灶，表示疾病稳定；食管造影检查显示食管存在明显龛影，且腔内狭窄严重，病灶最大双径乘积总和增大≥25%，或有新病灶出现，表示疾病进展。完全缓解与部分缓解患者例数之和在总例数中的占比表示治疗总有效率。

②肿瘤标志物：抽取患者空腹静脉血，采用全自动酶联免疫分析仪（HB-500E型，沪械注准20172401218，上海聚慕医疗器械有限公司生产）检测癌胚抗原（CEA）、血管内皮生长因子（VEGF）。

③免疫功能：抽取患者空腹肘静脉血，采用流式细胞仪（BF-700 B3R1，桂械注准20212220178，桂林优利特医疗电子有限公司生产）检测T细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+，并计算出CD4+/CD8+值。

④不良反应：统计两组胃肠道反应、骨髓抑制、皮肤反应、神经系统症状、肝肾功能损害等不良反应发生情况。

1.4 统计学方法 以SPSS19.0行统计学分析，符合正态分布的计量资料用（）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗效果分析 对照组总有效率为57.14%，低于试验组的80.00%，组间比较，有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组肿瘤标志物变化情况分析 两组CEA、VEGF治疗前无明显差异（P＞0.05），治疗后两组CEA、VEGF均降低（P＜0.05），且试验组低于对照组，组间比较，有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组治疗前后肿瘤标志物水平对比()

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2.3 两组免疫功能变化情况分析 两组CD3+、CD4+、CD8+治疗前无明显差异（P＞0.05），治疗后两组CD3+、CD4+/CD8+均降低（P＜0.05），且试验组CD3+、CD4+/CD8+高于对照组，组间比较，有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组治疗前后免疫功能指标对比()

表3 两组治疗前后免疫功能指标对比()

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2.4 两组不良反应发生情况分析 两组不良反应发生情况无明显差异（P＞0.05），见表4。

表4 两组不良反应发生率对比[n(%)]

3 讨论

食管癌是危害我国居民身体健康的常见疾病，其病理机制尚未完全明确，广大学者认为，其与环境、遗传、饮食习惯等有着密切的关联性[8-9]。食管癌患病早期癌变组织仅波及食管黏膜或黏膜下层，患者在吞咽干硬食物时会出现吞咽困难症状，部分患者会出现咽喉干燥、挛缩等症状，这些症状较轻微，患者易忽视。随着病情进展，癌细胞浸润至淋巴结，并压迫周围邻近组织，患者会出现颈部肿胀、声嘶、呛咳、疼痛、吐泡沫状黏液等症状。外科手术能最大限度切除病灶组织，解除患者吞咽梗阻、疼痛等不适症状，但是单纯手术治疗效果不甚理想，特别是中晚期患者术后会出现局部复发、病灶转移等情况，5年生存率极低[10]。因此，临床医师建议食管癌患者术后辅助实施其他治疗手段以巩固疗效。

TP化疗方案是治疗食管癌的重要手段，其包括多西他赛、顺铂，其中多西他赛为紫杉烷类药物，其既可强化微管蛋白聚合能力，又可降低微管解聚作用，能破坏癌细胞有丝分裂，以此达到抗癌效果；顺铂为金属铂类络合物，其能促进氯离子解离，并使解离的氯离子特异性结合肿瘤内核酸，以此抑制肿瘤DNA合成，促使肿瘤细胞灭亡[11]。虽然TP方案能够有效抑制癌细胞扩散、转移，但作用时间有限，为巩固疗效，患者需要接受多次化疗。葛曦[12]等人建议，食管癌患者行TP方案化疗时可同步实施调强放疗，其指出同步调强放疗能在最大限度保护正常组织的同时，确保射线照射靶区的适形性及受照射量。本次研究中，试验组治疗总有效率为80.00%，明显较对照组（57.14%）高，且试验组治疗后肿瘤标志物水平明显较对照组低，证实同步调强放化疗治疗效果要优于单纯TP化疗。其中，肿瘤标志物是由恶性肿瘤细胞生成的一些物质，是临床用于诊断肿瘤、明确肿瘤进展、评估抗肿瘤效果的重要指标。笔者认为，一方面，调强放疗可通过CT扫描图像以确定肿瘤靶区剂量曲线分布，并通过调节视野内射线强度分布差异，使肿瘤靶区获得足够的照射剂量，促使肿瘤细胞凋亡，同时使正常组织获得较少的照射剂量，以保护正常组织器官，达到精准治疗的目的；另一方面，同步TP化疗方案能够灭杀隐匿、转移病灶，避免肿瘤再复发，延长患者生存周期。本次研究中，两组治疗后T细胞亚群CD3+、CD4+/CD8+水平均较治疗前降低，但试验组各指标水平显著高于对照组，这提示同步调强放化疗能一定程度减轻免疫功能下降，推测是因为调强放疗将高剂量放射线集中于病灶处，直接杀灭癌细胞，其对周围正常组织的放射性损害较小，不会加剧免疫抑制，而且调强放疗能改变肿瘤微环境，其能上调肿瘤MHC Ⅰ类分子表达，并激活免疫系统，增加病灶周围免疫细胞数目，改善免疫功能。两组治疗期间均有患者出现不良反应，及时予以对症处理后，症状均得到控制，未出现因难以耐受副作用而中途退出治疗的病例。

综上所述，食管癌患者术后应用调强放疗同步TP化疗的近期疗效确切，但由于研究样本有限、研究时间过短，未能明确该方案对患者远期预后的影响，未来将以此为方向继续研究。