“互联网＋”医疗医保报销服务用户满意度探究——以广东省为例

柯芷昕 谭清立,2 李柑霖 唐嘉琪 莫月杏 吴榕填

（1广东药科大学医药商学院 中山 528458；2广东药科大学卫生经济与健康促进研究中心 中山 528458）

1 前言

近年来，“互联网+”医疗医保支付工作不断发展完善。2019年，《国家医疗保障局关于完善“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策的指导意见》（医保发〔2019〕47号）规定，公立医疗机构价格采用政府调节，由省级医疗保障部门制定“互联网+”医疗服务价格；非公立医疗机构提供“互联网+”医疗服务，价格实行市场调节。2020年，国家医保局印发《关于积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作的指导意见》（医保发〔2020〕45号），明确“互联网+”医疗医保支付将采取线上、线下一致的报销政策，同时还规定“互联网+”医疗医保支付的范围和方式。2021年，广东省人民政府办公厅印发《广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》(粤府办〔2021〕56号)，指出广东省完善城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹待遇，将普通门诊统筹与医保报销内容进一步细化，职工医保参保人可以把本人的个人账户与配偶、父母、子女相关联。同年，动脉网蛋壳研究院《2021互联网医院报告》调研数据显示，已投入运营的互联网医院中，43%接通医保支付，其中医院主导的互联网医院医保覆盖率已达53%。2022年，中共中央、国务院印发《扩大内需战略规划纲要（2022—2035年）》提出，积极发展“互联网+医疗”服务，健全互联网诊费政策，将符合条件的互联网医疗服务项目按程序纳入医保支付范围。

随着我国“互联网+”医疗医保支付改革的深入，调查分析用户对“互联网+”医疗医保报销服务的满意度具有重要意义。本文提到的“互联网+”医疗医保报销服务，是指通过互联网技术将线下已有的医疗保险服务延伸至线上医保服务平台，由此实现在线医保支付、报销，在线服务咨询和远程医疗等功能。

本研究以ACSI为基础，结合我国“互联网+”医疗医保支付相关行业的具体情况，针对各地互联网医疗服务价格不一、互联网医疗患者在线支付费用医保报销[1]等问题，运用结构方程模型（structural equation modeling,SEM）对在广东省使用过“互联网+”医疗医保报销服务的人群进行满意度调查分析。本研究旨在从广东省“互联网+”医疗医保报销服务的满意度调查中挖掘可鉴之处，为“互联网+”医疗医保报销服务提出优化建议。

2 资料与方法

2.1 问卷调查

本研究采用同伴推动抽样方法，将调查范围设定在广东省。首先通过概率抽样选取部分广东省职工与居民医保参保人为第一批调查对象，再通过这一人群，进一步以非概率抽样方法挖掘其附近的人群收集问卷数据。本研究于2023年4月进行问卷调查，涵盖范围较广，具有较好的代表性。

2.2 资料收集

通过某问卷平台发放并收集问卷数据。发放问卷320份，剔除不符合省份要求的无效问卷16份，得到有效问卷304份，问卷有效回收率95%，符合问卷统计标准。

2.3 调查工具

根据研究目的，通过查阅文献和咨询专家，自行设计问卷，内容包括：（1）本研究涵盖的所有特定调查对象的基本信息；（2）“互联网+”医疗医保报销服务满意度，包括感知质量、感知价值、用户期望、用户忠诚、用户抱怨、用户满意度六个维度。调查对象根据实际情况进行选择，分为非常满意、满意、一般满意、不满意、非常不满意五个等级，按照从5到1的得分进行划分，得分越高表明满意度越高。六个维度的Cronbach’s α系数分别为0.772、0.839、0.774、0.799、0.800、0.858，均大于0.7，信度良好；平均提取方差（average variance extracted,AVE）均小于0.5，正向影响维度的组合信度（composite reliability,CR）均大于0.7，效度良好。

2.4 统计学分析

“互联网+”医疗医保报销服务的满意度使用SPSS26.0和Amos23.0建立相关的结构方程模型。本次调研资料形式均为计数资料中的等级资料，进行信效度分析、主成分因子分析和拟合度检验。其中，信度代表测验结果的一致性、稳定性以及可靠性，效度代表测量结果与要考察内容的吻合程度，拟合度则是对模型进行检验。当资料呈现相关不独立时常用主成分因子分析（包含主成分分析与因子分析），先进行主成分分析确定因子个数，再通过因子分析确定因子，并对因子作出解释。本研究通过卡方检验和建立项间相关系数表的方法进行拟合度检验，得出p＜0.05，具有统计学意义，并根据模型结果提出结论与建议。

3 用户满意度测量模型构建

3.1 统计方法

ACSI模型以产品和服务消费的过程为基础，对顾客满意度水平进行综合评价[2]。该模型可以得出用户消费与用户满意度之间的关系，并能指示满意度高低带来的后果，即用户抱怨和用户忠诚，从而赋予用户满意度前向预期的特性[3]。

我国对用户满意度的研究尚处于初级阶段，虽然在各个行业，尤其是服务业已广泛进行用户满意度调研[4]，却很少将满意度测评模型应用于评价“互联网+”医疗医保报销服务中。本研究着眼于“互联网+”医疗背景下的医保报销服务，基于ACSI模型，利用结构方程模型确认影响参保人使用“互联网+”医疗医保报销服务的各因素权重，并进行实证研究。

3.2 问卷描述性分析

本次问卷调查男女比例较为均衡。年龄方面，青年人占多数（26岁—40岁）。职业类型覆盖范围广，各个职业均有涉及且数据较为分散，第二、三、四大类人数较多。就职机构级别方面，选择“其他”类型的占比较高（如在私企工作）。教育水平方面，多数已经本科毕业。户口类型以城镇户口居多，所在城市等级以二线城市居多（46%），中等收入群体（5000元—10000元）占比54%。

用户医保类型以职工医保居多（71%），每年医疗花销基本在500元以内，常用医保目录类型以药品目录（64%）为主，距离上次报销基本在半年内，医保特殊人群以老年人口居多（见表1）。

表1 “互联网+”医疗医保报销服务用户群体基本信息统计表

3.3 模型原理及构建

基于模型构建思路，本文提出理论模型（见图1），由测量模型和结构模型两部分组成。

图1 ACSI模型图

测量模型为：

公式（1）（2）中，Y、X分别表示内衍观测变量与外衍观测变量；η、ξ分别表示内衍潜在变量与外衍潜在变量；∧λ与∧χ分别为内衍观测变量在内衍潜在变量上的因子负荷矩阵，外衍观测变量在外衍潜在变量上的因子负荷矩阵；ε、δ分别为内衍、外衍观测变量的测量误差。

结构模型为：

公式（3）中，η、ξ含义与测量模型（1）（2）中一致，B代表内衍潜在变量之间的关系，τ表示外衍潜在变量对内衍潜在变量的影响，ζ为结构模型的残差项。

联立（1）（2）（3）所构成的一组线性方程组即为结构方程模型完整的数学表达式。

由ACSI模型中的6个变量（因变量）Y以及相关的p(p=6）个自变量构成的集合为X={X1,X2，…，Xp}，包括用户期望（X1）、感知质量（X2）、感知价值（X3）、用户满意度（X4）、用户抱怨（X5）、用户忠诚（X6）。本文选取的样本点n=304，得到n×1阶的因变量矩阵Yn×1和n×p阶的自变量矩阵Xn×p。分别从X和Y中提取i成分Ui和Vi，且有Ui=Xwi,Vi=Yci，通过最大化协方差得到第一对主成分为：

分别将X与Y对第一对主成分进行偏最小二乘回归，在不满足精度要求的情况下，循环上述步骤得到第r个主成分，其中，X的秩为r，矩阵E和F分别代替X与Y为：

将Ui=Xwi代入式（6）中得到对X1,X2，…，Xp的回归方程Y1,Y2，…，Yp。在满足模型精度要求时终止计算，得到因变量Y对于X1,X2，…，X6的回归结果。

根据研究目的与理论模型，本文提出以下假设。用户预期对感知质量有影响，用户预期对感知价值有影响，感知质量对用户满意度有影响，用户预期对用户满意度有影响，感知质量对感知价值有影响，感知价值对用户满意度有影响，用户满意度对用户抱怨有影响，用户满意度对用户忠诚有影响，用户抱怨对用户忠诚有影响（见表2、图2）。

3.4 信效度与相关矩阵分析

本文首先运用SPSS 26.0和AMOS 23.0对测量模型进行信效度检验。一般来说，如果测量关系良好，标准化载荷系数值基本上均会大于0.6，可以认为其有足够的方差解释率，表示各变量能在同一因子上展现。Cronbach's α系数值最好在0.8以上，0.7—0.8可以接受。分量表信度系数最好在0.7以上，0.6—0.7可以接受。CR值最好大于0.7，AVE值最好大于0.5，说明因子内的测量指标提取度优秀。各因子的标准化载荷系数值、Cronbach's α系数值、CR值、AVE值如表3所示，除用户抱怨CR值（0.343）外，各项指标均符合要求，说明量表具有较好的内部一致性和收敛效度。

表3 信效度分析

表4是根据因子之间的均值进行相关性检验，用于研究因子的区分效度是否表现较为优秀。斜对角线是AVE的平方根，用于表明因子内部的相关性强度。若因子的AVE平方根值大于其他因子的Pearson相关系数值，则说明其具有较为优秀的区分效度。所有对角线上的数值分别是0.729、0.754、0.731、0.756、0.755、0.818，均大于非对角线上的数值，说明模型各潜变量的区分效度较好。

表4 Pearson相关系数值与AVE平方根值

综上所述，本文的调查量表具有较好的信度和区分效度。

3.5 模型估计结果与分析

整体而言，本文研究提出的假设模型与实际观察数据适配良好，结构方程模型具有较好的外在质量（见表5）。

表5 模型拟合指标

根据结构方程模型结果可知，用户预期对感知质量有正向作用（β=0.305，p<0.01）；用户预期对感知价值有正向作用（β=0.210，p=0.04）；感知质量对感知价值有正向作用（β=0.280，p<0.01）；用户预期对用户满意度有正向作用（β=0.362，p<0.01）；感知价值对用户满意度有正向作用（β=0.444，p<0.01）；感知质量对用户满意度有正向作用（β=0.337，p<0.01）；用户满意度对用户抱怨有负向影响（β=-0.482，p<0.01）；用户抱怨对用户忠诚不存在作用（p=0.773>0.05）；用户满意度对用户忠诚有正向作用（β=0.517，p<0.01）（见表6）。

表6 模型回归系数表

4 结果与讨论

4.1 感知价值、用户预期与感知质量均对用户满意度有正向影响

感知价值对用户满意度影响最大，感知质量对于用户满意度影响的标准化系数为0.337，表明提高“互联网+”医疗医保报销服务用户的感知价值是提高用户满意度的高效方法与路径。描述感知价值的观测变量分别从报销比例合理性、社会人群覆盖范围评价、服务项目效率评价和服务项目全面性四个维度影响使用者，载荷系数分别是0.784、0.697、0.768、0.761，说明其对感知价值有很强的正相关性。根据系数的大小关系可以看出，用户看重“互联网+”医疗医保报销服务的实用性，报销覆盖范围以及报销金额到账的速度。

4.2 用户满意度对用户抱怨有负向影响，对用户忠诚有正向影响

用户满意度对用户抱怨的标准化系数为-0.482，说明用户满意度提高对降低用户抱怨有明显的负向影响。用户满意度对用户忠诚的标准化系数为0.517，说明用户满意度提高对提高用户忠诚有明显的正向关系。此分叉路径说明用户满意度能直接影响用户抱怨与用户忠诚，一旦用户满意度下降，将会导致用户出现抱怨、失望等现象，用户忠诚下降，对“互联网+”医疗医保报销服务的信任度降低，从而选择线下医保报销。

4.3 用户预期正向影响用户感知质量与感知价值

用户预期对感知质量与感知价值的标准化系数分别为0.305、0.210。这表明用户在使用“互联网+”医疗医保报销服务之前，对于“互联网+”医疗医保报销服务质量的预期越高，则对感知价值和感知质量的打分将会越高，对满意度的打分随之提高。

因此，用户预期是直接提高感知质量与感知价值的关键因素，是间接提高用户满意度的不可忽略因素，即要使用户的预期达到“先入为主”的效果，才能助力满意度提高。

4.4 用户抱怨影响用户忠诚的假设不成立，用户抱怨并不会影响用户忠诚

用户抱怨对用户忠诚的路径显著性p值（p=0.817）>0.05，因此不显著，两者无相关影响关系。对于“互联网+”医疗医保报销这项服务来说，用户使用互联网医疗进行疾病诊断、开药、药物配送等服务，紧接着使用互联网医疗进行医疗费用报销，这是一个紧密连接的过程。用户可能是出于时间、空间距离或其他个人感受等原因，选择使用“互联网＋”医疗的医保报销服务，享受其远程缴费、便捷验证带来的好处，这恰恰是用户选择忠诚、持续地使用“互联网+”医疗医保报销服务的表现。

因此，即使用户对“互联网+”医疗医保报销服务的报销比例规范、操作流程等存在一定的抱怨与不满，但是随着“互联网+”医疗医保报销的需求不断增加，用户仍会继续选择“互联网+”医疗医保服务报销费用。

5 建议

5.1 完善一体化服务，提高用户感知价值和感知质量

首先，完善“互联网+”医疗医保支付政策和“互联网+”医疗医保经办管理服务，包括电子病历、医保政策查询等一系列环节，通过一体化服务提高用户对“互联网+”医疗医保报销服务的感知价值。其次，提高用户与客服进行信息交流有效性，改善人工客服业务反馈效率，优化报销手续环节，提升医保经办服务网上办理到账效率，深化医保服务“最多跑一次”改革，进一步提升用户感知质量。

5.2 满足群众多样化需求，提高用户满意度

一是对参保人进行使用体验调研，了解用户消费习惯并进行行为分析，精准定位需求，更合理地分配医保基金使用。二是优化“互联网+”医疗医保协议管理，促进医保基金管理精细化，提升医保基金的使用绩效。同时，调整医保综合减负政策，尽可能减轻个人负担。三是满足患者多层次多方面需求，拓展医保统筹支付可施行范围与在线支付功能，推进“一站式”结算。加强对药品、诊疗项目、特殊医用材料等项目医保限定支付范围管理，从门诊特慢病开始，逐步扩大医保对常见病、慢性病“互联网+”医疗服务的支付范围，将“互联网+”医疗服务涉及的更多药品纳入医保报销目录[5]，更好地保障参保人员基本医疗需求。

5.3 打造标准化、便利化的医保管理与物流配送体系，改善用户期望

拥有稳定的服务质量、快速的结算速率与整体发展较为成熟的服务流程，在一定程度上能满足用户对“互联网+”医疗医保报销服务与实时结算的期待，赢得用户信任。为优化用户预期，建议医保和卫健部门搭建完善的医保管理与物流配送体系，从项目准入、定价和付费入手，促进医疗服务各环节整合[6]，针对诊前诊中诊后等流程提升服务体验。创新配送方式，成立专业的物流配送队伍提供“互联网+”医疗医保报销药品配送的增值服务。此外，调整医保待遇保障组合[7]，逐步建成流畅成熟的运行机制，实现全链条“互联网+”医疗医保实时报销服务。

5.4 提高用户忠诚，扩大受众面，使其发挥效益最大化

用户忠诚影响“互联网+”医疗医保的报销频次与推荐使用意愿，建议在相对稳定的用户忠诚基础上，实时留存与转换用户流量。医保和卫健部门聚合资源推动“互联网+”医疗医保报销服务的高质量发展，加强健康医疗大数据共享交换与医疗保障体系建设。通过提供及时的医保报销结果反馈与支持，吸引用户流量，提升服务体验，逐步培养用户忠诚。同时，可以通过打造医保经办服务示范窗口，向大众普及“互联网+”医疗医保报销服务的结算流程和细则，扩大其受众群体，进一步提升用户对“互联网+”医疗医保报销服务的认同感，从而完成用户流量转换与用户忠诚增强，增加报销频次和推荐使用意愿，为全国医改提供优秀示例样本。