远程超声教学在住院医师规范化培训中的应用

朱连华 费翔 李秋洋 韩鹏 罗渝昆

超声医学广泛应用于临床诊疗活动中，是临床医学的重要组成部分。与其他影像学检查方法不同，超声医师在临床工作中不仅需要履行技师职责，负责图像的采集与获取，而且需要根据图像做出诊断，履行诊断医师职责。然而，由于缺乏系统化、规范化的超声教育学习，不同地区和医疗机构的超声医师水平差异较大，往往导致不必要的医疗纠纷和重复检查[1-2]。因此，住院医师规范化培训（简称住培）在培养专业超声医师中尤为重要，优质的教学工作能全面提升超声医师的素质。然而，目前的超声住院医师规范化培训教学过程中多采用教师授课及教师操作示范，住培学员观摩等模式，在学习过程中住培学员缺乏主动思考和动手实践的机会，其超声临床实践技能和临床思维能力较低，部分住培学员甚至在结业后难以独立胜任超声临床工作[3]。在规范化超声教学的基础上，如何针对住培学员的不足，全面提升住培学员超声理论知识水平、临床实践技能和临床思维能力，培养能够独立完成临床超声工作的合格医师，是目前超声医学教学中所面临的切实问题[4-5]。远程超声教学是在互联网辅助下，教师对住培学员进行远程授课、操作指导、会诊等，提升住培学员超声学习的兴趣和动机，增加住培学员超声实践操作机会，培养住培学员临床超声思维，实现超声医学的系统化、标准化和个性化的教学[6-8]。解放军总医院第一医学中心超声诊断科将远程超声教学系统应用于超声住院医师规范化培训的教学工作中，取得了一定的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取解放军总医院2021 年8 月—2022 年8 月接受远程超声教学培训的49 名住培学员作为研究对象，年龄23～35 岁，平均（28.4±3.0）岁；男11 名，女38名。住培学员中一年级18 名，男4 名，女14 名，平均（27.7±3.9）岁；二年级17 名，男4 名，女13 名，平均（28.4±2.4）岁；三年级14 名,男3 名，女性11 名，平均（29.5±1.9）岁。硕士及以上学历5 名，本科学历44 名，其中在读专业型硕士研究生13 名。三个年级一般资料比较，差异有统计学意义（P＞0.05），有可比性。

纳入标准：所有在读的住培学员。排除标准：未取得医师资格证书；综合考核成绩资料不全。

1.2 方法

解放军总医院第一医学中心超声诊断科的远程超声教学系统主要由教学端和学习端组成，教师和住培学员分别通过教学端和学习端同步模式进行远程超声教学，以提升住培学员的超声理论知识、临床实践技能和临床思维能力。现以肝脏为例，总结如下：

1.2.1 远程超声理论授课

超声理论知识授课教学主要分为3 个阶段。第1 阶段，教师首先在教学端进行基础理论课程，内容包括肝脏正常超声图像、肝脏血管及胆管、肝脏分段、肝脏基本扫查手法及肝脏异常超声图像识别。住培学员在学习端实时学习基础理论课程，掌握肝脏解剖、正常肝脏超声图像及分段、患者准备、仪器调节、超声检查手法等。第2 阶段为专业课程，教师在教学端主要讲解肝脏疾病的定义、病理生理、临床表现、实验室检查、超声表现及鉴别诊断。住培学员在学习端同步学习掌握肝脏疾病的超声图像特征，并能对超声图像进行诊断和鉴别诊断。第3 阶段为教学查房，教师在教学端正常接诊患者，逐步完成病史采集、超声图像获取与存储。住培学员在学习端实时观摩教师检查患者的全流程，并做出可能的诊断。教师公布答案，对疾病进行概括总结，并与住培学员进行互动交流。以上环节全部以视频格式存储在远程超声教学系统内，供住培学员复习和巩固。

1.2.2 远程超声实践指导

住培学员之间相互练习肝脏扫查手法和仪器调节，逐步掌握肝脏扫查方法、肝脏标准切面、分段标识、径线测量；待熟练掌握肝脏超声检查的规范化流程后，教师对住培学员的实践操作进行考核，主要包括询问病史、检查体位、仪器设置和调节、肝脏标准切面、肝脏分段及参考值。住培学员考核合格后方可参加临床实践操作检查患者。在上机检查患者过程中，住培学员在学习端自主上机操作开展超声检查，教师通过教学端的大屏幕实时观察住培学员的操作手法和超声图像。通过语音系统指导住培学员对肝脏进行完整扫查，避免超声检查过程中存在盲区，并对可疑部位进行重点扫查。在超声实践指导教学过程中，教师对住培学员的操作手法和超声图像进行审核，主要指导住培学员完成肝脏完整扫查、仪器参数的调节、体位变换、病灶识别以及病灶准确定位，在实践中不断提高住培学员的超声操作技能。

1.2.3 远程超声诊断会诊

超声医师在临床工作中不仅需要发现病灶，更需要对病灶进行准确定性诊断。在超声诊断会诊教学过程中，住培学员在学习端完成询问病史、超声图像采集和存储后，结合临床表现、实验室检查和其他影像学检查做出定性诊断。教师在教学端通过大屏幕观察超声图像和病史资料，审核住培学员的诊断结果。在检查过程中，住培学员若无法完成诊断，住培学员主动发起请求远程超声会诊。在教师接受远程会诊请求后，住培学员主动向教师汇报病史、超声发现以及存在问题。教师对存在的问题进行梳理和指导，启发住培学员思考，对疾病做出准确诊断，培养其临床思维能力。例如，住培学员在超声检查过程中首次发现结肠癌术后患者的肝内存在多发低回声结节，无法明确诊断，请求会诊明确肝内结节性质。教师引导住培学员解读超声图像特征，如结节内部回声不均匀，边界欠清，周边有低回声晕，内部存在血流信号等，结合病史，指导住培学员做出诊断，可考虑肝内恶性结节，有转移可能。此外，教师提示住培学员需要重点关注门静脉、肝静脉内是否存在癌栓，腹膜后是否有异常淋巴结以及是否存在其他部位转移。最后指导住培学员建议患者进一步完善增强影像学检查及穿刺活检以明确性质。

在远程超声会诊教学过程中，教师需要对住培学员书写的超声报告进行审核，指导住培学员使用规范医学术语书写报告，及时发现并纠正书写错误、思维逻辑不清及诊断错误的报告，提高超声报告书写质量。教师审核报告合格后，方可签发报告。在远程超声教学期间，教师每月对住培学员上机过程中存在的不足进行总结与归纳，如检查条件设置不当、图像未局部放大、血流标尺选择不当、测量角度调节不到位、诊断思路混乱、报告书写不规范等，要求住培学员在平时上机操作过程中注意改善，避免出现相同问题。

1.3 观察指标

1.3.1 综合成绩

远程超声教学前后，教师对住培学员综合考核成绩进行考核，根据住培学员考核表现进行评分，总分100分。

1.3.2 超声诊断符合率

在有病理或临床诊断结果的超声报告里，随机抽取每位住培学员的30 份报告，超声报告总数为1 470 例，一年级为540 例，二年级为510 例，三年级为420 例。以病理或临床诊断结果作为诊断标准，考核住培学员临床实践操作过程中超声诊断符合率。超声诊断符合率=超声诊断与病理或临床诊断符合例数/同期超声诊断有对应病理或临床诊断的总例数×100%

1.4 统计学方法

应用SPSS 26.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以（）表示，采用配对t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

远程超声教学后，一、二、三年级学员综合考核成绩优于远程教学前的综合考核成绩，差异有统计学意义（P＜0.05）。全部学员远程超声教学后的综合考核成绩[（82.2±9.5）分]优于远程教学前[（72.9±10.8）分]，差异有统计学意义（t=8.763，P＜0.05）。其中一年级住培学员的综合考核成绩提高8.2 分，二年级住培学员的综合考核成绩提高了12.3 分，三年级住培学员的综合考核成绩提高了7.1 分，以二年级住培学员综合考核成绩提高最为明显，见表1。

表1 远程超声教学前后住培学员综合考核成绩（分，）

表1 远程超声教学前后住培学员综合考核成绩（分，）

2.2 远程教学后住培学员的超声诊断符合率比较

实施远程超声教学后，住培学员超声诊断总符合率为83.1%（1 221/1 470），其中三年级住培学员超声诊断符合率为91.2%（383/420），二年级住培学员超声诊断符合率为83.7%（427/510），一年级住培学员平均超声诊断符合率为76.1%（411/540）。

3 讨论

超声医学实践性强、学员操作依赖性高，规范化、系统化超声检查是提高超声诊断准确性的基础。因此，临床超声实践需要对年轻的超声医师进行规范化、标准化、同质化培训[9-10]。在超声住院医师规范化培训过程中，现阶段超声教学存在住培学员缺乏学习主动积极性、实践操作机会少，在一定程度上限制了超声的教学效果，导致住培学员超声实践技能和独立接诊、临床思维的能力不足[11]。将远程超声教学系统应用到超声住院医师规范化培训过程中能够增加住培学员动手操作机会，提高学习兴趣和主动性，实现系统化、规范化、标准化和个性化教学，全面提高住培学员的超声综合素质[12]。

超声检查实践性强，不同切面、不同角度获得的超声图像千差万别，因此住培学员需要大量的临床实践机会完成超声图像的规范化采集与存储。与传统的超声教学模式相比，在远程超声教学系统的实施过程中，教师可以对多名住培学员同时进行精准指导，不仅缓解了指导教师相对缺乏的状况，而且进一步增加了住培学员的临床实践操作机会，有助于提高住培学员临床实践技能[13]。住培学员在远程超声教学系统学习端独立面对患者，询问病史、完成超声检查，并参考其他检查结果做出最终诊断，教师在教学端负责审核和指导，增强住培学员上机实践操作的信心，且提高了住培学员超声检查诊断的准确性。住培学员通过独立实践操作，逐步熟练掌握超声检查流程和技巧，学会解决临床诊疗问题，不断锻炼超声检查实践操作技能，提升自己超声临床思维能力[14-15]。

远程超声教学系统是以住培学员为中心，针对不同层次的住培学员进行个性化和精准化教学[16]。在临床实践过程中，教师根据住培学员在学习端的表现进行针对性指导教学，及时发现住培学员的理论知识、操作手法和临床思维中存在的问题和不足，进行个性化、精准化启发性的指导，赋予住培学员精准化的学习内容和策略，增强住培学员自主学习的兴趣和主动积极性[17]。在超声教学查房过程中，住培学员可以通过实时转播的方式学习教师超声检查流程，详细观察教师的检查技巧，主动参与疾病的检查与诊断，且不需要直接接触患者，保护了患者的隐私。此外，住培学员可针对自己的不足，应用远程超声教学系统反复、清晰地观看教师的操作手法等理论授课，准确观察教师的操作技巧，并实时模拟操作和临床思维，由被动学习转为主动学习，从而提高住培学员超声学习的主观能动性，进一步针对性改进自身的不足[18-19]。

超声住院医师规范化培训的根本目的是培养能够胜任超声临床工作的超声医师[20]。远程超声教学系统能从超声理论知识、临床实践操作和临床思维能力规范化培养住培学员，全面提高住培学员的超声检查水平与诊断能力，使住培学员能够独立解决超声临床工作中的问题，为超声医学培养更多综合素质高的超声医师[21]。在应用远程超声教学系统培训后1 年，住培学员的综合考核成绩均较前得到提高（P＜0.05），超声诊断总符合率也达到80%以上，证实了远程超声教学系统能有效提高住培学员的超声综合素质，系统化、规范化和标准化培养超声医学人才。此外与传统的超声教学模式相比，远程超声教学系统能在“总院+分院”模式的超声住院医师规范化培训中发挥巨大作用，通过实施能使多个院区的住培学员得到同质化培训，使不同院区的住培学员协调发展，全面提升住培学员的超声综合素质。

综上所述，应用远程超声教学系统能激发住培学员自主学习兴趣，培养主动学习的习惯，全面提升住培学员的超声理论知识水平、实践操作技能和临床思维能力，提高超声教学质量和效果，从而培养出独立胜任临床工作的高质量超声人才。