CBL教学法联合思维导图在不稳定型心绞痛教学中的效果评价

苏彤 张晓璞 杨玲 王强

不稳定型心绞痛（unstable angina pectoris，UA）是在动脉粥样硬化病变的基础上，由冠状动脉内膜下出血、斑块破裂、破损处血小板与纤维蛋白凝集形成血栓、冠状动脉痉挛以及远端小血管栓塞引起的急性或亚急性心肌供氧减少所致[1]。与稳定型心绞痛相比，UA 具有更高的年病死率[2]。由于UA 是介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的临床状态，所以三者临床表现时而相似，但病理机制并不相同，UA 既是内科常见病，也是心血管内科临床教学的重点难点，随着对UA 研究的深入，单纯的传统讲授式教学（lecture-based learning，LBL）由于授课方式的局限性，医学生很难充分掌握UA 的临床诊疗知识，而案例式教学法（case-based learning，CBL）联合思维导图的教学模式越来越受到重视[3-4]。本研究引入CBL 教学法联合思维导图进行UA 教学，采用考核以及问卷调查的方式，对不同教学方法的应用效果进行分析和评价，从而为医学院校临床教学提供思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019 年1 月—2021 年9 月苏州大学附属第三医院共计119 名临床医学专业学生。纳入标准：（1）大专及以上学历。（2）均参与学习UA 课程。（3）自愿参与本研究。排除标准：（1）研究对象未毕业。（2）相关资料不全，无法纳入数据分析。根据教学模式不同分为对照组、第1 试验组和第2 试验组。其中，对照组研究对象共40 名，男性17 名，女性23 名，年龄21～24 岁，平均（22.05±0.68）岁；第1 试验组研究对象共36 名，男性16 名，女性20 名，年龄20～25岁，平均（21.92±0.77）岁；第2 试验组研究对象共43名，男性12 名，女性31 名，年龄21～24 岁，平均（22.07±0.55）岁。三组研究对象一般资料对比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

选择同一名授课教师对三组研究对象进行理论授课，每组授课时间均为2 个学时，每个学时45 min。

对照组采用传统LBL 教学法，授课教师将UA 的基本理论知识采用幻灯片（powerpoint，PPT）授课形式进行讲解，下课前将授课内容进行总结。

第1 试验组采用CBL 教学法。授课教师选取典型的UA 临床病例，授课前给学生提供部分病例资料，提出与教学内容相关的问题，学生在授课前查阅教材、文献进行问题解答和归纳总结。授课时，教师重点阐述教学大纲中需要掌握的内容，同时激发学生的积极性和主观能动性，鼓励学生畅所欲言，对学生所提出的具有普遍性的问题进行答疑解惑，之后学生对案例中的知识点进行总结，最后由讲师对案例进行抽丝剥茧和点评，巩固学生对UA 临床诊疗的理解和掌握。

第2 试验组采用CBL 教学法联合思维导图，CBL 教学法的实施方法与第1 试验组相同，基于CBL 教学法的思维导图绘制方法如下：授课前为学生解析思维导图绘制要点，以临床病例为切入点，教师在授课时分层梳理需要学生掌握的知识点，并根据知识点的内在逻辑关系将其相关联，采用放射状结构以及分散结构的方式进行排列，特别是将思维导图的绘制过程中所提炼出的关键词通过不同图标或者颜色进行重点标注，并且理清知识脉络，帮助学生更好地掌握重要知识并提高学习效率。绘制的思维导图见图1。

图1 不稳定型心绞痛的教学思维导图

1.3 观察指标

通过对学生进行理论知识、案例分析考核以及调查问卷相结合的方式进行教学效果评价。调查问卷包括学习兴趣培养、活跃课堂氛围、提升临床思维以及满意度评价四个项目，所有单项评分均采用100 分制。为保证研究的客观性，研究对象的各项测试以及评分均以不记名形式进行。

1.4 统计学方法

应用SPSS 25.0 统计学软件进行数据分析。计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。计量资料在正态性和方差齐性分析后，以（）表示，多组间符合方差齐性采用单因素方差分析。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组理论知识与病案分析考核成绩

第1 试验组和第2 试验组的理论知识测评与病案分析考核成绩均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），第2 试验组的考核成绩优于第1 试验组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 三组学生理论知识测评与病案分析成绩（分，）

表1 三组学生理论知识测评与病案分析成绩（分，）

注：①表示与对照组比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）；②表示与第1 试验组比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。

2.2 三组调查问卷评分

与对照组相比，第1 试验组和第2 试验组在培养学生的学习兴趣、活跃课堂氛围、提升临床思维以及提升学生总体满意度方面的评分均较高，差异有统计学意义（P＜0.05）；第2 试验组的评分优于第1 试验组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 三组学生调查问卷评分（分，）

表2 三组学生调查问卷评分（分，）

注：①表示与对照组比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）；②表示与第1 试验组比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。

3 讨论

现阶段医学生对于临床教学中的理论知识接受尚可，但是对于临床实际问题却缺乏认知，整体学习效果欠佳[5]。以传统LBL 为主导的教学模式仍为高等医学院校主要的教学方法，该教学模式的优点是易于开展，教学效果比较稳定，一定程度上可以节省教学资源。然而，该方法最大的问题是忽略了学生的在教学中的主体地位，导致学生固化被动地接受理论知识，无法调动主动学习的积极性，虽然对于各个知识点都有一定的深入学习，但无法有效构建知识点的内在逻辑关系，不利于临床实践中诊疗思维的培养，在实际的临床病例分析中无法将所学知识点融会贯通，究其根本原因是没有建立全面深层次的知识体系[6-7]。

鉴于UA 的教学内容繁杂，专业性强，知识面较广，鉴别诊断复杂，不利于学生对于知识点的整体掌握以及灵活运用，迫切需要将LBL 教学法与其他新型教学模式（例如CBL 教学法以及思维导图教学法）进行交互配合。其中，CBL教学是以教师为主导，对授课教师的要求更高，针对性更强，带教老师不仅要精通冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的理论知识，还需要具备丰富的临床经验，并且还能将自己的所学、所看、所感以正确、有效的方式传达给学生，从而取得良好的教学效果[8-10]。思维导图是通过分析整理各类知识点，根据各级主题延展其内在层级关系以及逻辑关联绘制脉络清晰的图画[11-12]。通过引入此种可视化教学工具，可以有效帮助学生建立较为全面的知识体系，梳理知识脉络，发散逻辑思维，加深对知识的理解，达到良好的教学效果[13-14]。

在CBL 教学法联合思维导图的临床教学中，选取优质病例是确保教学质量的关键，将教学目标融入所选病例，联合条理清晰的思维导图可以凝练教学过程中的重、难点，达到深入浅出、通俗易懂的教学效果。回顾本研究，教师从较为典型的UA 临床病例切入，并且进行引导式提问以调动学生的主观能动性，联合思维导图优化教学内容的内在逻辑关系，从而提升教学效果。本研究通过量化教学效果的评价体系发现，CBL 教学法联合思维导图不但活跃了课堂氛围、培养了学生学习兴趣，尤为关键的是提升了学生的临床诊疗思维，有利于学生整合基础理论知识，做出正确的临床诊断，尽可能避免前期理论学习与后期临床实践环节相脱节[15]。

当前各大医院对于心血管内科的投入力度都比较大，科、教、研相辅相成，然而常规教育模式效果并不理想，创新的教学模式根据临床教学的需要应运而生。计划-实施-检查-处理（plan-do-check-action，PDCA）循环教学是目前临床上使用较多的方式，它通过不断的循环，去除缺点，保留优点，提升整体教学效果，已有研究将CBL 教学法与PDCA 循环联合应用于冠心病的临床教学，达到取长补短、提升教学质量的效果[16]。概念图与思维导图异曲同工，它是由概念、命题、交叉连接和层级结构组成，以直观形象的方式表达知识结构。研究发现，将概念图应用于心绞痛的教学可有效帮助学生建立初步的临床思维，培养学生发现、分析并解决问题的能力，从而达到掌握知识，提高学习能力的目的，同时激发学生的学习积极性，培养学生的临床思维[17]。除此之外，以问题为基础的学习（problembased learning，PBL）教学法已在临床教学中广泛应用，研究显示，无论是单纯的PBL 教学法，或是将CBL 联合PBL 教学法组成的新型教学模式应用于冠心病的临床介入培训教学，都能提高学生文献检索能力、归纳总结能力、独立思考问题和解决问题的能力，特别是联合CBL 教学时，通过对不同病例的不同问题进行探讨和解决，可以提高学生对不同冠心病患者介入过程中不确定因素的预判能力，无论是专业理论水平还是上台实践手术水平均得到了不同程度的提升[18-19]。

除上述线下教学外，近年来线上教学也得到了迅速发展。情景模拟教学即情境环境与角色扮演教学相结合，可以生动地再现医疗环境和模拟接诊过程，通过完成带教老师布置的任务而达到学习目的，并穿插理论知识[20]。研究发现，情景模拟联合教师标准化病人可以提高线上教学的效果，提高学习积极性及满意度，最大程度地保障了线上见习的教学质量[21]。有研究将微课联合翻转课堂应用于冠心病临床教学，第一阶段利用软件按照教学大纲要求，将重要内容制作成微课视频放在互动学习平台上，要求学生在课前利用课余时间进行网上签到观摩、线上答题和复习课堂理论知识，第二阶段授课教师针对学生微课答题情况进行针对性答疑和辅导，然后结合临床病例组织学生讨论、提问和互动，锻炼学生将课堂理论应用于实际病例的能力，有助于提高学生的学习兴趣和积极性，加深对理论知识的理解和运用[22]。

综上所述，CBL 教学法联合思维导图在UA 临床教学中的应用效果显著，不仅能够提升学生对于UA 的基础认知，还能够结合临床实际案例进行解读，适合在临床教学活动中广泛开展。