如何对老年共病患者多重用药进行管理

赵进

近些年，我国“跑步”进入老龄化社会的趋势愈发明显。2021年5月发布的第七次全国人口普查结果显示，65岁以上人口达1.9亿，占我国人口的13.5%。而随着年龄的增长，生理功能慢慢减退，器官功能开始退化，更多老年人群的“专属”疾病接踵而至，所以65岁以上老年人群多病共存现象也在迅速增加。既有多病共存，不免导致多重用药，而多重用药又会导致用药风险增加—而且年龄越大，共病越多，用药风险也越高。所以，对于老年共病患者多重用药引起的一系列问题，我们必须引起重视并认真分析。

一、共病和多重用药的定义

1.共病

首先需要说明一点：“多病共存”与“共病”是存在联系但又不同的两个概念。多病共存即多种慢性健康问题，指一个人同时存在2种或2种以上慢性健康问题；而共病指患有某种索引疾病的人同时存在1种或1种以上其他慢性健康问题的现象，索引疾病与其共存慢性健康问题之间可能有病理生理的相关性，也可能无相关性。

显而易见，如果抛开“索引疾病”，对于大多数人来说，“多病共存”与“共病”并没有本质的区别，而且都可能导致多重用药的风险。所以，为方便起见，我们在这里也不做细分，统一简称为共病。

2.多重用药

多重用药的定义则简单得多，指每天同时应用5种以上药物，包括处方药、非处方药及中草药。

二、老年共病患者多重用药的风险因素

根据《老年人多重用药安全管理专家共识》公布的数据，我国42%的老年人存在共病问题，其中以高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中以及慢性呼吸系统疾病的组合最为常见。针对糖尿病的3B研究显示，30%的糖尿病患者伴发高血压，12.2%伴發血脂异常，29.8%为“三高”患者，即高血糖伴发高血压又伴发血脂异常，因此老年共病患者多重用药不可避免。

而多重用药则会增加用药风险。老年人生理功能减退，体内的药动学和药效学特点也相应改变，多药联合治疗时，药物与药物的相互作用以及药物对疾病治疗作用都可能导致药物的安全性下降，不良反应发生率增加。数据显示，老年人联合用药品种越多，不良的药物-药物相互作用（adverse drug-drug interactions，ADI）发生率越高，合用5种药物可使ADI风险增加50%，合用8种药物增加100%。另据报道，65岁以上老年患者同时接受6种不同药物治疗时，不良反应发生率高达27%。

三、老年共病患者多重用药管理的探讨

目前，一些三甲医院已经在着手深入研究并对门诊患者进行多重用药干预，也取得了可喜的成果。但是，仅有这些还远远不够，后期应当把基层医疗机构也纳入进来，作为共病患者多重用药管理的重点干预方向。基层医疗机构本就是基本医疗服务的主要提供者，主要职责是为居民提供基本医疗服务，包括常见病、多发病和慢性病的诊断、治疗、预防和健康教育等，还包括公共卫生服务、家庭医生签约服务和健康档案管理、健康评估、健康指导、健康教育等。

所以，为便于对老年共病患者多重用药进行管理，我们可以以基层医疗机构为主，构建综合三级医院、专科医院、基层医疗机构为一体的医疗联合体，建立全科、专科医学分级诊疗体系，使三级综合性医疗机构与基层医疗服务机构、全科与专科之间形成紧密联系，实施社区基层医疗机构医师对基本疾病首诊、综合医院全科或专科医师对常见疑难问题会诊、特殊疾病进行专科转诊及专科专治，实施双向转诊，无缝对接，充分发挥综合医疗机构对社区基层医疗机构的指导作用。

比如，建议老年共病患者与社区卫生服务机构签订家庭医生协议并纳入健康档案管理。社区基层医疗机构可将家庭医生签约服务列为重点工作项目，提高老年患者签约率，加强健康档案管理、健康评估、健康指导、健康教育。家医团队（医、护、药、防、专技）通过健康档案管理，对60岁以上老年共病患者多重用药情况进行了解、评估、分析、诊断，根据具体情况制订个性化药物治疗方案，让基层药师最大化地发挥职业效能，让护士做好合理用药和健康用药的指导宣教工作，多方沟通协作，区分适当的多重用药和不适当的多重用药。在健康档案中，对中老年共病患者常用药物最佳用药时间的讲解非常重要：家庭医生需要做好前期指导和后期随访。

又如，构建基层医疗机构的多重用药预警系统与三甲医院共享病案的电子管理系统，将研发的多重用药风险预警平台置入门诊开药系统，由门诊医生根据患者患病情况和共享三甲医院就诊病案以及用药指导方案，按轻、重、缓、急及老年人用药五大原则（受益原则、5种药物原则、小剂量原则、择时原则、暂停用药原则）给予药方精简，开具个性化合理用药处方，再由药师进行审方。审方合格后，由护士指导其合理用药，必要时对家属同时进行用药指导和健康用药宣教，并告知药物不良反应。遇特殊病案，可申请三甲医院或对口支援医院专家开辟绿色通道，进行网络病案会诊及指导。

除此之外，对食物、饮品与药物之间相互作用的健康宣教也很重要。例如：葡萄柚（也叫西柚）是一种常见食物，含有呋喃香豆素成分，可影响50多种药物的代谢及药效，尤其会增加他汀类药物的血药浓度。乳制品（牛奶、奶酪、酸奶等）可能会干扰某些抗菌药物的作用。巧克力中的酪胺（对羟基苯乙胺）含量较高，服用单胺氧化酶抑制剂时食用巧克力可能导致血压升高；如果服用镇静剂或安眠药（如安必恩），也应避免食用巧克力。

四、结语

老年共病患者多重用药的问题非常棘手，需要全社会共同应对，而各级医疗机构的医务人员居于核心地位，作用举足轻重。我们应该加强上级综合医院、专科医院以及基层医院的多学科合作，从源头上制订合理用药处方，减少药物相互作用，发挥药师、护士的职业特性，做好合理用药指导，提高用药安全意识，强化安全共同负责理念，识别潜在风险，调动患者和家属合理用药的参与度、执行度、配合度，鼓励定期复诊，避免随意自我治疗，尽早发现潜在不适当用药。

提醒：区分适当的多重用药和不适当的多重用药至关重要

虽然联合多种用药会增加药物不良事件（ADE）的风险，但某些情况下多药联合治疗是必要且有益的，如针对心肌梗死的二级预防，就可能需要使用四种不同类型的药物（β受体阻滞剂、他汀类药物、抗血小板药物和ACEI类）。

所以，切莫想当然，具体问题还应具体分析，如有疑问，及时咨询医生或药师。