儿童青少年高血压莫忽视

程海新?钟旭丽?张建民

患儿男，15岁，82 kg，入院前3月余，体检发现血压160/80 mmHg，无头晕、头痛等不适，未予特殊诊治；家中监测血压在150～170/80～90 mmHg附近波动。2天前来医院就诊，测量血压170/90 mmHg，为进一步诊治，以“高血压？”收入心内科。

15岁就患上了高血压？没错，这是笔者在儿童心内科做临床药师期间时常会碰到的情况：青少年甚至儿童早早就确诊了高血压。

众所周知，高血压作为最常见的慢性病之一，主要患病人群为老年人。但是，近些年的情况略有变化：高血压有明显年轻化的趋势，部分儿童和青少年已成为“隐性高血压患者”（患有高血压，但自己不知道）。

2023年3月30日，美国心脏协会（AHA）发布科学声明指出，儿童原发性高血压是一种未被充分认识的疾病。不断出现的研究结果刷新了我们对儿童期血压异常的看法，使我們认识到“成人原发性高血压可能起源于儿童期”。更有研究指出，在美国和其他国家的普通儿科人群中，高血压的患病率约为2%～5%，而血压升高的患病率约为13%～18%。

但是，为什么高血压开始慢慢“偏爱”儿童呢？首先，这与近些年儿童肥胖发病率的增加密切相关。与此同时，其他危险因素的加入，如父母高血压史、盐摄入过多、睡眠不足及体力活动缺乏等，也促使这种情况更加严重。

那么，我们应该如何判断孩子患有高血压？高血压的诊疗流程有哪些？服用高血压治疗药物对儿童青少年的生长发育都有哪些影响？又是否需要终身服药呢？对于家长十分关心的以上问题，下面我们逐个进行解答。

一、如何判断孩子患有高血压

目前，我们对儿童青少年高血压的定义基于年龄、性别和身高等因素，以健康儿童的血压百分位分布进行分类。为方便家长在家中监测孩子的血压，《中国高血压防治指南》（2018年修订版）建议首先采用简化后的“公式标准”进行初步判断：3～17岁男孩的收缩压（mmHg）=年龄×2+100，女孩的收缩压（mmHg）=年龄×1.5+100，男/女孩舒张压（mmHg）=年龄+65。

二、高血压的诊疗流程有哪些

在诊疗开始之前，我们需要先对高血压进行分类：原发性高血压和继发性高血压。

1.原发性高血压

原发性高血压属于排除性诊断，是指排除可引起高血压的原发疾病（如肾脏疾病、心血管疾病、风湿免疫性疾病及神经系统疾病等）后的高血压发作。原发性高血压多数表现为血压水平的轻度升高，通常没有不适感，无明显临床症状；除非定期体检时测量血压，否则不易被发现。原发性高血压的比例随着年龄增长而升高，青春期前后发生的高血压多为原发性。有高血压家族史、超重或肥胖的学龄儿童和青少年发生原发性高血压的可能性更大。

治疗方面，具体降压目标为：①对于原发性高血压儿童青少年，应将其血压降至95百分位以下（95百分位的血压值由患儿的性别、年龄、身高的百分位分布决定，需由专业医生评估）；②当合并肾脏疾病、糖尿病或出现靶器官损害时，应将血压降至90百分位以下。

除此之外，针对患儿的生活方式干预也非常重要，具体措施包括：①肥胖儿童应控制体重，在保证身高发育的同时，延缓身体质量指数（BMI）的上升趋势，降低体脂率；②增加有氧和抗阻运动，建议每周4次以上有氧运动，同时注意监测心率及血压，减少静态活动时间；③调整饮食结构，注意品种多样，同时控制膳食中盐和糖的摄入；④避免持续性精神紧张状态；⑤保证足够的睡眠时间。

2.继发性高血压

继发性高血压，即有基础病因的高血压，需要针对病因治疗。除了肾脏、心脏、内分泌等系统的疾病外，继发性高血压的常见病因还包括用药原因，而这点往往容易被人们忽视。比如：

（1）含减充血剂的非处方感冒药会轻微升高血压（减充血剂包括麻黄碱、伪麻黄碱等），停药后可自行恢复。但是，对于规定用药剂量下出现的严重高血压，需要严加注意。

（2）非甾体类抗炎药（NSAIDs）可能拮抗降压药物，特别是血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）的降压作用，但对没有高血压的患者似乎没有影响。

（3）治疗注意力缺陷/多动障碍时，盐酸哌甲酯可引起平均血压和平均心率中度升高（约2～4 mmHg，3～6 bpm），盐酸托莫西汀可使血压和心率增高。

（4）三环类抗抑郁药也可能引起继发性高血压。

三、如何进行高血压药物治疗

1.启动时机

（1）当高血压合并下述任一或多种情况时，启动药物治疗：①出现高血压的临床症状；②糖尿病；③继发性高血压；④靶器官的损害。

（2）达到2级高血压时；

（3）生活方式干预 6个月后血压仍未达标，在继续生活方式干预同时可启动药物治疗；

（4）在生活方式干预期间，如血压上升至2级高血压或出现临床症状，也要进行药物治疗。

2.药物种类

目前，我国经国家药品监督管理局批准的儿童降压药品种有限，具体如下：

（1）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI），如卡托普利。这是目前最常使用的儿童降压药之一，也是此类药物中唯一被批准可用于儿童高血压的。

（2）利尿剂，如氨苯蝶啶、氯噻酮、氢氯噻嗪、呋塞米。

（3）钙通道阻滞剂（CCB），如氨氯地平。

（4）肾上腺素受体阻滞剂，如普萘洛尔、阿替洛尔及哌唑嗪。

提醒：儿童用药主要参考药品说明书，有儿童用药说明的可以使用，没有的则不推荐使用。

3.治疗原则

（1）起始剂量：从小剂量、单一用药开始。初始药物剂量可每2～4周增加一次，直到血压得到控制（如＜90百分位），或达到药品最大剂量，或发生不良反应。

（2）联合用药：如果单种药物不能控制血压，可在治疗方案中加入第二种药物，并与初始药物治疗原则一样，规律逐渐加量。需要注意的是，由于许多抗高血压药物会导致水钠潴留，为有效应对，噻嗪类利尿剂通常是首选的第二种药物。

（3）个体治疗：综合考虑并发症、个人意愿、长期经济承受能力等。

此外，不推荐儿童使用复方制剂进行初始治疗。一旦血压得到控制，如果剂量和配方合适，可以考虑使用联合产品来提高依从性和降低成本。

4.注意事项

降压药物需经专科医生仔细评估患儿病情后方可选择和使用，后期不可自行随意加减药量，有问题及时咨询。治疗期间，每天早中晚3次监测血压并记录，目标血压95百分位，如发现头晕、恶心等症状，及时就诊；定期复查动态血压监测及评估靶器官受累情况，酌情调整用药。最后，心内科门诊长期随诊。

四、是否需要终身服药

这可能是广大家长朋友最担心的问题了—既担心终身服药会影响孩子的生活质量，更担心会对孩子的生长发育造成影响。

目前，适合儿童的降压药物安全且有效，遵医嘱服用不会影响儿童的生长发育。另外，对于儿童原发性高血压，如果在儿童期就开始规范治疗，很多都可以将血压控制在理想水平，逐渐停药—这和成人需要终生服药不同。