微通道经皮肾镜与输尿管软镜钬激光碎石术治疗1～2 cm 肾结石的效果对比

陈星 李炤 何裕杰

肾结石是一种以腰痛、血尿为主要表现的泌尿系统疾病, 如不及时干预可引起肾积水, 甚至发生肾脏皮质萎缩及肾功能丧失, 对患者生活质量造成极大威胁［1］。经皮肾镜与输尿管软镜取石术是治疗肾结石的两种常用治疗方式, 其中输尿管软镜钬激光取石术是治疗1～2 cm 肾结石的金标准, 其创伤小、并发症少、术后康复快的优点在临床逐渐凸显, 但在临床实践中发现, 其碎石效率较低, 且手术时间较长［2］。随着微创技术在肾结石治疗中的广泛推广, 微通道经皮肾镜碎石术逐渐被诸多学者所应用, 并逐渐凸显其优势, 其具有清石率高、术后感染风险低等优点［3］。目前, 国内学者较少报道微通道经皮肾镜与输尿管软镜钬激光碎石术在1～2 cm 肾结石的应用研究, 且研究结论仍存在争论, 本研究旨在探讨探讨1～2 cm肾结石采用微通道经皮肾镜与输尿管软镜碎石术治疗的临床疗效差异, 具体阐述如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年1 月～2021 年12 月福州市第二医院收治的100 例1～2 cm 的肾结石患者进行回顾性分析, 依据治疗方案的不同分为A 组(微通道经皮肾镜钬激光碎石术, 50 例)与B 组(输尿管软镜钬激光碎石术, 50 例)。A 组中男29 例(58%)、女21 例(42%), 年 龄30～65(44.08±7.36) 岁。B 组 中 男31 例(62%)、女19 例(38%)；年 龄29～65(44.15±7.18) 岁。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①符合肾结石诊断标准, 经彩色多普勒超声、腹平片检查和肾脏CT 平扫等影像学检查确诊；②单侧脏存在肾结石；③存在肾结石手术指征；④能够耐受微通道经皮肾镜与输尿管软镜钬激光取石术。

1.2.2 排除标准 ①重大精神疾病；②存在其他泌尿系统疾病；③心、肺、肝、肾功能不全；④存在肾脏积水。

1.3 方法

1.3.1 A 组 行微通道经皮肾镜钬激光碎石术, 首先取截石位, 行患侧输尿管支架置入, 建立积水肾, 然后,改折刀俯卧位, 常规消毒铺巾后, 取合适的穿刺点, 建立通道, 置入输尿管镜, 找到结石, 予钬激光碎石, 清除干净结石, 留置双-J 管。术后进行影像学检查以评估结石清除情况。

1.3.2 B 组 行输尿管软镜钬激光碎石术, 先予局麻下行患侧双-J 管置入7 天后, 全麻下, 拔除双-J 管,输尿管镜探查未见异常后, 置入输尿管镜鞘, 输尿管软镜经输尿管软镜鞘, 到达肾内, 找到结石, 予钬激光碎石, 用套石蓝取净结石, 留置双-J 管。术后进行影像学检查以评估结石清除情况。

1.4 观察指标 ①记录手术指标(手术和住院时间、术中出血量)和血红蛋白下降值, 并比较。②术前及术后第1 天进行炎症指标(C 反应蛋白、血白细胞计数)测定, 并比较。③比较两组患者术前及术后第1 天肾功能指标, 包括肌酐、尿素氮。④比较两组患者术后结石清除率, 患者术后均随访3 个月, 定期进行影像学检查, 评估残石情况, 统计术后3 d 及3 个月的结石清除率。⑤比较两组患者围手术期并发症(感染、术中出血、术后血尿等)发生情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差 (±s)表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间、血红蛋白下降值比较 A 组手术时间(45.36±11.20)min 明显短于B 组的(55.28±10.45)min, 术中出血量(18.82±5.63)ml、血红蛋白下降值(10.38±4.68)g/L明显高于B 组的(13.86±4.15)ml、(3.95±1.42)g/L, 住院 时 间(4.45±1.10)d 明 显 长 于B 组 的(3.30±0.90)d(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术指标及血红蛋白下降值比较( ±s)

表1 两组患者手术指标及血红蛋白下降值比较( ±s)

注：与B 组比较, aP<0.05

组别 例数 手术时间(min) 术中出血量(ml) 血红蛋白下降值(g/L) 术后住院时间(d)A 组 50 45.36±11.20a 18.82±5.63a 10.38±4.68a 4.45±1.10a B 组 50 55.28±10.45 13.86±4.15 3.95±1.42 3.30±0.90 t 4.579 5.014 9.297 5.271 P 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 两组患者术前及术后第1 天炎症指标比较 B 组术后第1 天白细胞计数(10.13±2.48)×109/L、C 反应蛋白(24.65±4.82)mg/L, 明显高于术前的(6.60±1.60)×109/L、(2.98±0.80)mg/L, 但明显低于A 组术后第1 天的(13.18±3.30)×109/L、(30.63±5.05)mg/L(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术前及术后第1 天炎症指标比较( ±s)

表2 两组患者术前及术后第1 天炎症指标比较( ±s)

注：与本组术前比较, aP<0.05；与B 组术后比较, bP<0.05

组别 例数 白细胞计数(×109/L) t P C 反应蛋白(mg/L) t P术前 术后第1 天 术前 术后第1 天A 组 50 6.64±1.58 13.18±3.30ab 12.640 0.000 2.95±0.86 30.63±5.05ab 38.208 0.000 B 组 50 6.60±1.60 10.13±2.48a 8.457 0.000 2.98±0.80 24.65±4.82a 31.361 0.000 t 0.113 4.673 0.162 5.418 P 0.911 0.000 0.872 0.000

2.3 两组患者术前及术后第1 天肾功能指标比较B 组术后第1 天的肌酐(52.74±7.41)μmol/L、尿素氮(5.27±1.04)mmol/L, 与 术 前 的(50.83±6.78)μmol/L、(5.20±1.06)mmol/L 比较, 无明显差异(P>0.05), 但低于A 组术后第1 天的肌酐(56.76±7.55)μmol/L、尿素氮(6.48±1.25)mmol/L(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者术前及术后第1 天肾功能指标比较( ±s)

表3 两组患者术前及术后第1 天肾功能指标比较( ±s)

注：与本组术前比较, aP<0.05；与B 组术后比较, bP<0.05

组别 例数 肌酐(μmol/L) t P 尿素氮(mmol/L) t P术前 术后第1 天 术前 术后第1 天A 组 50 50.65±6.88 56.76±7.55ab 4.230 0.000 5.18±1.04 6.48±1.25ab 5.653 0.000 B 组 50 50.83±6.78 52.74±7.41 1.345 0.182 5.20±1.06 5.27±1.04 0.333 0.740 t 0.118 2.403 0.085 4.706 P 0.906 0.019 0.932 0.000

2.4 两组患者术后结石清除率比较 术后3 d 结石清除率比较, A 组96.00%(48/50)明显高于B 组76.00%(38/50)(P<0.05)；术后3 个月结石清除率比较, A 组98.00%(49/50)与B 组 92.00%(46/50)(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者术后结石清除率比较［n(%)］

2.5 两组患者围手术期并发症发生情况比较 围手术期感染发生率比较, A 组0 明显低于B 组8.00%(4/50)(P<0.05)；围手术期术中出血、术后血尿、并发症总发生率比较, A 组分别为2.00%(1/50)、2.00%(1/50)、6.00%(3/50) 与B 组0、2.00%(1/50)、10.00%(5/50)比 较(P>0.05)。见表5。

表5 两组患者围手术期并发症发生情况比较［n(%)］

3 讨论

随着人民生活提高及体检普及, 肾结石患者呈爆发性增长, 成为临床最常见的泌尿系统疾病,结石直径大小是选择治疗方案的重要参考指标,1 cm 以下的肾结石常以体外冲击波碎石作为首选治疗方式,>2 cm 以上肾结石则选择经皮肾镜碎石术,但对于1～2 cm 肾结石的治疗方法尚无形成共识。近年,微创手术在肾结石的应用越来越广泛, 逐渐取代了开放手术,常用术式主要包括微通道经皮肾镜与输尿管软镜钬激光碎石术,微通道经皮肾镜能较好的控制肾盂内压,可降低术后感染发生率,但因经皮肾镜通道的建立会导致医源性损伤的发生,术中出血量较大,影响术后康复［4-6］。输尿管软镜钬激光碎石术是一种经输尿管进行碎石的新型的腔镜技术, 无需另外建立人工通道 , 避免医源性肾脏损伤 , 是一种创伤小、安全好的治疗方法 , 被欧洲泌尿外科指南推荐作为 1～2 cm 肾结石的一线治疗手段［7］。本 研 究 结 果 显 示 , A 组 手 术 时 间(45.36±11.20)min明显短于B 组的(55.28±10.45)min, 术中出血量(18.82±5.63)ml、血红蛋白下降值(10.38±4.68)g/L 明显高于B 组的(13.86±4.15)ml、(3.95±1.42)g/L, 住院时间(4.45±1.10)d 明显长于B 组的(3.30±0.90)d(P<0.05)。由此表明输尿管软镜钬激光碎石术中出血量少,术后康复速度更快,但手术时间较长,易发生泌尿道感染及感染性休克等并发症［8］,而微通道经皮肾镜视野清晰,降低医生手术操作难度,明显缩短碎石时间, 降低感染的发生率。本研究结果显示,A 组的围手术期感染发生率为0 明显低于B 组8.00%(4/50), 由此表明微通道经皮肾镜钬激光碎石术治疗1～2 cm 肾结石术后感染风险更低。

本研究结果显示,A 组术后3 天结石清除率为96.00%(48/50)明显高于B 组76.00%(38/50), 表明微通道经皮肾镜碎石术具有更高的清石效果。这是因为其清石路程短,通道宽,从而提高结石清除率。本研究结果显示, B 组术后第1 天白细胞计数(10.13±2.48)×109/L、C 反应蛋白(24.65±4.82)mg/L, 明显高于术前的(6.60±1.60)×109/L、(2.98±0.80)mg/L, 但明显低于A 组术后第1 天的(13.18±3.30)×109/L、(30.63±5.05)mg/L(P<0.05)。由此表明输尿管软镜钬激光碎石术所致机体炎症反应更小, 有助于术后康复, 尤其适用于老年体弱者、过度肥胖者、出血性疾病者以及不适用微通道经皮肾镜钬激光碎石术的患者, 这是由于微通道经皮肾镜钬激光碎石术对机体的创伤更大, 术中出血量更多,增加了结石中细菌进入血液的风险, 进而导致白细胞计数水平升高, 另外创伤会增加炎症指标的分泌, 故微通道经皮肾镜碎石术患者C 反应蛋白水平更高［9,10］。

本研究结果显示, B 组术后第1 天的肌酐(52.74±7.41)μmol/L、尿 素 氮(5.27±1.04)mmol/L, 与 术 前 的(50.83±6.78)μmol/L、(5.20±1.06)mmol/L 比较, 无明显差异(P>0.05), 但低于A 组术后第1 天的肌酐(56.76±7.55)μmol/L、尿素氮(6.48±1.25)mmol/L(P<0.05)。由此表明1～2 cm 肾结石采用输尿管软镜钬激光碎石术对肾功能影响更小, 这是由于输尿管软镜钬激光碎石术无需另外建立人工通道, 通过自然解剖腔道进入肾脏至目标结石, 从而避免医源性肾脏损伤, 而微通道经皮肾镜钬激光碎石术需另外通过肾穿刺建立经皮肾镜通道, 在此过程可能会对肾血管造成损伤, 从而影响肾功能［11, 12］。

综上所述, 对于1～2 cm 的肾结石, 行微通道经皮肾镜碎石可以明显提高结石的清除率, 降低泌尿道感染的风险, 行输尿管软镜碎石创伤小, 出血少, 明显缩短住院时间, 因此, 在临床中, 根据具体情况具体分析选择最适合的手术方式。