LEARNS健康教育模式对维持性血液透析患者自我护理能力与生活质量的影响

孙 鑫 查夏琴 张小雪 刘海燕 李文龙 肖清英

维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)是维持终末期肾脏疾病患者健康的主要方法[1],其通过体外血液透析机将血液中的代谢废物、毒素及水分排出体外。MHD能够一定程度延缓终末肾脏疾病患者病情进展,但患者病死率仍较高,如何进一步延长患者生命、提高该人群生存质量是目前肾脏疾病领域的热点话题。研究[2]发现,长期血液透析引发的负性情绪、不健康的生活方式及较差的生活质量与终末期肾脏病病程密切相关。LEARNS模式是以患者为中心的学习模式,分为聆听(listen)、建立(establish)、应用(adopt)、提高(reinforce)、反馈教学(name)、强化(strengthen)六个框架,可提高患者疾病自我护理能力,促进健康行为、改善疾病负性情绪[3]。LEARNS模式目前已在国内慢病管理、健康教育等研究领域初步应用,获得了较高的认可,但在行维持性血液透析的终末期肾脏疾病患者中的效用如何仍待验证。本研究将基于LEARNS模式的健康教育应用于行维持性血液透析的终末期肾脏疾病患者,取得较好效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2022年11月-2023年2月在笔者所在医院行维持性血液透析的终末期肾脏疾病患者122例为研究对象。纳入标准:(1)诊断为终末期肾脏疾病[4],维持血液透析时间≥6个月;(2)每周规律血液透析治疗2～3次;(3)年龄≥18岁;(4)能够正确理解和填写问卷;(5)了解本研究内容且知情同意,并签署知情同意书。排除标准:(1)躯体活动功能障碍;(2)合并其他可能影响研究结果的并发症,如皮肤瘙痒、失衡综合征等;(3)意识障碍,患有精神类疾病。采用随机数字法将其分为对照组和干预组,各61例;在研究过程中干预组脱落1例,最终干预组60例,对照组61例。2组性别、文化程度、婚姻状况等一般资料比较,差异无统计学意义,具有可比性(表1)。本研究通过南昌大学第二附属医院医学伦理委员会审批。

表1 2组一般资料比较 (例)

1.2 干预措施

对照组采用常规健康教育方法,责任护士以口头宣教的方式对患者及家属进行饮食管理、用药管理等指导,介绍血液透析注意事项和常见并发症,每周2次,每次1 h,共干预6周。干预组采用LEARNS模式进行健康教育,具体干预措施如下。

1.2.1 成立LEARNS健康教育小组

小组成员包括1名血透室主任医师、1名主任护师、2名护士长、6名责任护士。主任医师负责方案实施内容设定与调整。主任护师担任小组长,负责质量管理;2名护士长负责监督干预方案实施;6名责任护士负责实施LEARNS健康教育。课题组成员均在血液透析室工作≥10年,小组成立后,组织小组成员全面系统学习LEARNS健康教育模式的目的、实施方法及意义后开展本研究。

1.2.2 LEARNS健康教育的实施

1.2.2.1 聆听(L)

研究对象按照入组时间依次进入6个责任护士负责的责任组,每组10例患者,入组当天,责任护士根据制定的访谈提纲对研究对象进行提问。提问内容如下。(1)您知道为什么要进行血液透析吗?(2)血液透析期间可能会出现哪些并发症?(3)您知道如何控制自己的干体重吗?(4)你想了解血液透析的哪些信息?(5)你都通过哪些途径去获取信息?了解患者对于疾病知识掌握程度,全面评估患者疾病信息需求,安抚患者紧张不安的情绪。整个过程主要以聆听为主,时刻关注患者情绪和身体状态,以其不感到疲劳为前提。

1.2.2.2 建立(E)

患者入组后1周内,责任护士根据患者访谈信息制定针对性健康教育计划,小组成员一同商议通过后,责任护士同患者和(或)家属约定健康教育时间,按计划开展健康教育,细心记录并解答患者及家属的疑问,做好解释、沟通。

1.2.2.3 应用和提高(A和R)

(1)集中健康宣教。入组第2周开始,责任护士根据患者对血液透析相关知识需求、意愿开展健康教育,内容包括:干体重管理,日常饮食管理,运动指导,盐、水控制量,内瘘管理,皮肤瘙痒、低血压等相关并发症的预防;责任护士根据组内患者健康知识需求,每次围绕1～2个要点进行健康宣教,时间为1 h,共4周。宣教过程中患者有疑问可随时提问。(2)视频宣教。护士提前针对患者健康知识需求录制宣教视频,通过微信单独发送给患者,方便患者反复学习、掌握。推送内容包括:内瘘护理的正确操作、手臂活动指导、患者发生皮肤瘙痒的处理措施等。(3)建立“血友之家”微信公众号。责任护士定期推送血液透析的相关健康知识及宣教视频,如:“如何科学控水,避免不良后果?”“血透肾友,您是否存在贫血问题?”“如何管理血钾、血磷?”“保护‘生命线’—动静脉内瘘护理事项”等,每周推送1～2次,并在微信公众号开启互动栏,患者可留言、提问,根据患者需求不定期开展“医生健康知识小讲堂”为患者授课。

1.2.2.4 反馈教学(N)

每次集中健康宣教后,责任护士根据上次宣教内容对患者进行提问。如“您知道如何控制体重吗?”“你能演示一下如何进行内瘘手臂锻炼方式吗?”“哪些食物含有较高的钠、磷、钾?”“对于上一次宣教内容,您有什么不理解的内容吗?或者您还想了解哪些方面呢?”责任护士根据患者掌握情况进行补充和深化,进一步加强患者对宣教知识的理解。

1.2.2.5 强化(S)

干预第6周时,责任护士对整个宣教过程中患者容易混淆、模糊不清的内容,再次集中强化宣教,并根据患者理解在患者日常血液透析过程中利用零碎时间对患者进行一对一宣讲、指导。

1.3 评价方法

分别于干预前(入组时)和干预后(干预6周后)评价以下指标。

1.3.1 自我护理能力

采用自我护理能力测评量表(exercise of self-care agency scale,ESCA)[5]评估患者的自我护理能力。该量表包含4个维度(自我护理概念、自我护理责任感、健康知识和自我护理技能),43个条目。采用Likert 5级评分法进行评分(4分为非常像我自己;3分为有一些像我自己;2分为不确定;1分为有一些不像我;0分为非常不像我)。分数越高,表示自我护理能力越强。

1.3.2 生活质量

采用简明健康状态问卷(short form 36 health survey questionnaire, SF-36)[6]评估患者的生活质量。该量表包含36个条目,共9个维度,分别是生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能、精神健康、健康变化,每个维度分别计0～100分,分值越高,代表该维度生活质量越好;其中健康变化维度是评价过去1年健康状况的总体变化情况,与本研究内容不符,故只采用其余8个维度进行评估。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组自我护理能力得分比较

干预前,2组自我护理能力总分及各维度得分比较,差异均无统计学意义。干预后,干预组自我护理能力总分及自我护理责任感、自我护理技能维度得分均高于对照组;2组自我护理概念、健康知识得分比较,差异均无统计学意义。见表2。

表2 2组自我护理能力得分比较分)

2.2 2组生活质量比较

干预组SF-36量表各维度得分均高于对照组,见表3。

表3 2组SF-36得分比较分)

3 讨论

3.1 LEARNS健康教育模式能够改善MHD患者疾病自我护理能力

MHD患者自我护理内容[7]包括干体重保持、症状处理、并发症预防、动静脉瘘护理等方面。罗玲等[8]对重庆市MHD患者自我护理能力调查显示,MHD患者自我护理能力大多处于中等偏低水平,自我护理能力可直接影响其生活质量及疾病预后[9]。因此,提高MHD患者自我护理能力至关重要。本研究结果显示,干预后,干预组自我护理能力总分、自我护理责任感、自我护理技能得分均高于对照组,这与邹聪聪等[10]研究结果一致。主要是常规的健康教育为填鸭式教学,患者接受度低、掌握程度差,而LEARNS健康教育模式是通过层层递进式的教学模式,提高了患者对疾病的认识,从而促进了患者有效的自我护理,可满足患者在疾病不同治疗阶段健康知识需求。医护人员实时聆听,与患者建立长期、有效的合作性伙伴关系;在应用、提高环节以开展微信互动,线上、线下健康讲堂的方式开展健康教育,及时为患者解惑;反馈及强化环节能够纠正维持性血液透析患者的错误认知,强化记忆深度,提高健康相关知识掌握程度,提高学习动力。因此,本研究中LEARNS健康教育模式提高了MHD患者疾病自我护理能力。2组自我护理概念、健康知识得分比较,差异均无统计学意义,可能与干预周期较短、研究对象理论接受程度有限有关。自我护理概念与健康知识需要较长时间培养,本研究时限相对较短,故未体现出差异。

3.2 LEARNS健康教育模式能够提高MHD患者生活质量

近年,随着血液透析技术的进步、医保政策的不断完善,血液透析患者生存周期较前有了明显的延长,但是随之而来的却是血液透析相关的一系列并发症及患者生存质量的下降。血液透析患者的生活质量显著低于普通人群,国外队列研究[11]显示,MHD患者的生理健康、精神健康评分随着透析时间推移而下降,且患者生活质量与住院率及死亡风险密切相关。对MHD患者而言,改善健康相关的生活质量通常比仅仅延长生命更重要。本研究结果显示,干预后,干预组SF-36各个维度得分均高于对照组,与高苗苗等[12]研究结果一致。可能由于LEARNS健康教育模式通过聆听环节,帮助护患建立友好的沟通方式,护士在充分评估患者实际需求的基础上,制定个体化健康教育内容,更有利于患者对健康知识的掌握。同时反馈、强化环节能够实时评价患者健康知识掌握程度,可针对薄弱点进行着重强化,满足患者健康知识及健康行为需求。目前LEARNS健康教育模式已在国内糖尿病[13]、腰椎间盘突出[14]、慢性胃溃疡[15]等疾病领域进行了应用研究,且证实对改善患者生活质量具有显著效果。本研究进一步在MHD患者中也证实了LEARNS健康教育模式对患者生活质量的有效性。

综上所述,LEARNS健康教育模式是基于患者健康知识需求的新型健康教育模式,也是加强护患沟通的有效途径。本研究对MHD患者实施LEARNS健康教育模式,可改善MHD患者疾病自我护理能力,提高其生活质量。但本研究由于研究周期较短,该模式的远期应用效果未知,后期应开展较长周期的应用研究,为临床长期开展该健康教育模式提供借鉴基础。