自助型认知行为疗法对改善低龄龋病患儿牙科焦虑和合作行为的效果评价

孔湘蓉 侯利环 李月梅 宋 宁 张琳琳

龋病也称为蛀牙,是由于细菌感染等因素导致的牙体硬组织进行性破坏。龋病可见于乳牙萌出后任何年龄段。我国低龄儿童的乳牙患龋率较高[1]。儿童的龋病若不及时诊治,可引发牙髓炎、牙周炎甚至颌骨炎症等并发症,引起牙痛,甚至影响饮食和睡眠,阻碍儿童的正常生长发育[2]。低龄龋病患儿往往抗拒或逃避口腔治疗,容易产生紧张、恐惧情绪,甚至导致口腔诊疗计划被迫终止[3-4]。如何帮助低龄患儿克服口腔诊疗时的焦虑和恐惧,使其积极配合龋病诊治是当前临床亟待解决的难题[5]。认知行为疗法(cognitive behavioral therapy ,CBT)是通过学习自我管理技能以改变消极、错误认知和行为的心理干预方法[6]。2016年,英国学者Marshman率先将自助型CBT应用于牙科焦虑患儿中,帮助患儿及其家长形成以自主学习为主的更快捷、高效的CBT新型模式[7]。与传统模式不同,自助型CBT基于自学手册,提供系列有效应对方法和技巧,更重视患儿与家长自我学习与成长的过程,其应用效果在国外已被临床验证[8],但国内较少见报道。本研究将自助型CBT应用于低龄龋病患儿临床口腔诊疗中,探讨其对患儿焦虑情绪及口腔治疗合作行为的影响。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法,选取2021年1月-7月在深圳市儿童医院口腔科就诊的78例龋病患儿为研究对象。纳入标准:(1)符合《临床诊疗指南(口腔医学分册)》乳牙龋病[7]诊断标准;(2)符合儿童牙科焦虑临床标准[9];(3)年龄3～6岁;(4)治疗中需行口腔局部麻醉和橡皮障隔离技术,计划口腔诊疗次数≥2次;(5)患儿监护人知情同意,自愿参与本研究。排除标准:(1)有认知障碍;(2)有视觉、听觉、语言障碍或躯体活动障碍;(3)有全身系统性疾病及呼吸系统疾病;(4)有急性口腔疾病需要紧急处置。采用随机数字表法将患儿分为对照组和干预组,各39例。对照组失访7例,干预组失访8例。剔除缺失数据的样本[10],最终纳入样本量63例,其中对照组32例,干预组31例。对照组:男性16例,女性16例;平均年龄(4.72±0.89)岁;其中独生子女13例;家庭所在地为城市25例,农村7例。干预组:男性15例,女性16例;平均年龄(4.61±0.76)岁;其中独生子女12例;家庭所在地为城市27例,农村4例。2组一般资料比较,差异无统计学意义,具有可比性。本研究通过深圳市儿童医院医学伦理委员会审批(20200076)。

1.2 方法

1.2.1 对照组

(1)口腔评估阶段。口腔科医师对龋病患儿进行口腔健康检查,拟定初步口腔诊疗方案。口腔科护士现场向患儿及其家长发放宣教单并进行口腔诊疗相关健康指导,包括推荐儿童正确刷牙方法、牙刷及牙膏选择、牙线的使用及高糖饮食管理等,并预约1周后进行口腔治疗。(2)口腔治疗及随访阶段。该阶段采用“告知-演示-操作”的模式,向患儿展示各种牙科器械,例如使用气枪在患儿手掌喷洒水汽等,让患儿体验器械运作的声音和感受,同时用通俗易通的语言向患儿及其家属讲解牙科器械的用途。治疗过程中播放动画片或音乐,当患儿配合度良好时,及时给予表扬和鼓励。治疗过程中医护人员观察患儿的情绪状态与行为反应,必要时指导家长坐在患儿身旁安抚,例如轻握患儿双手、轻拍患儿背部或语言安抚等。实施龋病诊疗后,给予常规健康宣教,包括局部麻醉注意事项、饮食护理和口腔卫生指导等,预约复诊及随访时间。在2次口腔治疗结束3个月后进行随访,共随访1次。

1.2.2 干预组

在对照组措施的基础上,增加自助型认知行为疗法干预。

1.2.2.1 成立干预小组

小组成员共5名,包括口腔科护士长1名,护士2名,医师1名;心理科护士1名,其中2名组员具备心理咨询师资格。护士长负责全面统筹、协调和过程督导,组织成员共同制定临床适用的自助型认知行为疗法干预方案,心理科护士负责方案审查。口腔科医师负责龋病患儿预检筛查和执行常规诊疗,口腔科护士负责实施临床护理干预和宣教。

1.2.2.2 干预方案

(1)口腔评估阶段。①建立护患联动。运用儿童式语言与患儿进行日常生活类对话,内容包括日常喜好、饮食和刷牙习惯等。邀请患儿观看动画片《小猪佩奇看牙医之旅》,并讲解口腔诊疗过程,使患儿提前熟悉牙医角色和牙科环境。指导患儿家长扫描科室二维码观看宣教动画片和儿童刷牙歌等,增添口腔诊疗趣味性,后期也可以在家随时观看,培养患儿及家长口腔健康观念。②教会家长正视和理解患儿情绪。科室制作《给儿童家长的一封信——关于孩子看牙害怕和焦虑》自学手册,通过自学手册向患儿家长重点讲解患儿焦虑情绪形成的原因和应对方法。告知家属焦虑和惊恐是患儿应对困难、挑战或未知事物的一种正常的情绪反应,家长应以平常心面对与接受它,并适时给予鼓励与支持。③赋能。与孩子耐心、坦诚交谈,鼓励其主动说出内心想法、共同约定一天的“牙科旅游行程”和如何做好积极就诊准备等。④布置家庭任务。教会患儿家长使用沟通工具《给牙医的一封信》,演示如何利用信中结构化问题向患儿提问,引导患儿表达和反馈内心的需求。于下次口腔治疗前,让患儿将填写完成的信件(可文字描述或绘画)递交给医护人员。(2)口腔治疗阶段。①加强医-护-患三方互动。候诊时,口腔科专科护士与患儿进行轻松地对话、玩游戏和看动画片,根据《给牙医的一封信》中反馈内容制定个性化护理干预。操作前,负责诊疗的医生通过《给牙医的一封信》,提前了解患儿的喜好、想法和诉求,主动回答患儿信件中提及的疑问,满足其诉求有助于弱化失控感。适时发放小玩具以奖励。诊疗时播放患儿喜爱的动画。②重视家庭支持。诊疗时,指导家长鼓励患儿积极与医护交谈。家长陪伴在一旁为患儿讲述其喜欢的书籍,引导患儿保持放松的姿态,配合治疗。诊疗后给予健康宣教,包括局部麻醉注意事项、饮食和口腔卫生指导等,预约复诊及随访时间。于2次口腔治疗结束3个月后随访,共随访1次。

1.3 评价指标

1.3.1 牙科焦虑程度

分别于首次口腔评估时、初诊时、复诊时,采用儿童畏惧调查表-牙科分量表[11](children′s fear survey schedule-dental subscale,CFSS-DS)对2组进行评价,该量表共15个条目,每个条目采用Likert 5级赋值,采用面部表情辅助评分,量表得分范围为15～75分,分值越高提示患儿焦虑、畏惧程度越高。该量表的Cronbach′s α为0.85,重测信度为0.73,具有良好信度和效度。

1.3.2 合作行为

分别于初诊和复诊结束时,采用Venham临床焦虑及合作行为级别[12]评定患儿口腔治疗过程中的合作度,合作程度包括6个级别:0级,自如,合作良好;1级,不自在;2级,紧张;3级,勉强;4级,恐惧;5级,失控,非常不配合。该行为分类标准在国内验证具有较好的研究者间一致性为0.93,重测信度为0.96。因评估和随诊时均无口腔治疗,初诊和复诊需进行系列治疗,所以评价者仅测评初诊和复诊治疗过程中情绪反应和行为表现,及时进行等级评定并记录。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组牙科焦虑程度比较

2组CFSS-DS得分在组间效应方面比较,差异有统计学意义。见表1。

表1 2组CFSS-DS得分比较分)

2.2 2组口腔治疗合作行为比较

初诊及复诊时,干预组口腔治疗合作程度均优于对照组。见表2。

3 讨论

3.1 自助型CBT干预模式有助于舒缓龋病患儿焦虑、畏惧情绪

本研究显示,2组牙科焦虑情绪比较,差异有统计学意义。这与Rodd等[13]和Bux等[14]的研究结果一致。究其原因:(1)自助型CBT创建了口腔评估阶段的患儿与医护人员早期的互动学习机会, 借助动画片生动地讲述口腔诊疗目的和过程, 让其认识到牙医和护士是帮助小朋友保持牙齿健康的伙伴,既转变患儿对口腔治疗的认识和态度,也弱化了其对牙科诊疗相关环境的恐惧和陌生感。 与Seligman等[15]认为预先沟通或心理预备可缓解龋病患儿牙科焦虑情绪的观点一致。(2)自助型CBT重视家长态度,因家长的信念和行为将严重影响学龄前期儿童情绪和行为表现,矫正家长的态度对缓解儿童焦虑情绪起着重要的作用[16]。 (3)自助型CBT融入了家庭支持技巧,引导家长正视、理解和接受儿童焦虑情绪,使他们掌握积极应对的方法。(4)自助型CBT教会家长使用《给牙医的一封信》引导患儿向医护人员表达自己内心的需求,有助于拉近医患之间的距离。通过家长给予患儿正向干预和心理支持,能更大程度地帮助他们正确地、平常地看待临床操作和治疗,有助于释放焦虑情绪[17]。

3.2 自助型CBT干预模式可提高患儿合作行为

本研究结果显示,干预组患儿的合作行为优于对照组,说明自助型CBT能促进患儿牙科诊疗的合作行为。合理情绪疗法理论模型[18]认为行为反应不是由诱发性事件本身直接导致的,而是取决于个体对此事件的解释和评价。自助型CBT方案融入了其核心理念和技巧,即通过加强认知、改变态度和观念,以化解消极、扭曲的行为[6]。宋宁等[19]也证实与患儿正面交谈,了解其忧虑和恐惧之处,能缓解其焦虑、恐惧情绪。同时,自助型CBT将患儿被动就诊行为转变为主动,使其在治疗中能更配合地听从医护的指令和引导,从而达到改变其行为的目的,提高患儿口腔治疗时的合作度。

4 结论

综上所述,自助型CBT能转变患儿对口腔治疗的认识和态度,引导家长正确地理解和应对儿童牙科焦虑情绪,给予患儿及家长更充足的时间循序渐进地自主学习、巩固和心理预备,从而有效地缓解龋病患儿牙科焦虑情绪和改善其合作度。自助型CBT临床实践中简便易行,值得临床推广,今后需进一步开展多中心临床研究试验。