阶段性抗阻训练联合中药熏洗应用于脑卒中后肩手综合征患者的效果

景 艳

脑卒中后肩手综合征也称为反射性交感神经营养不良,是指患者脑卒中后出现以患侧手肿胀和疼痛并伴患侧肩关节疼痛为主要表现的综合征。该疾病通常发生在脑卒中后15～90 d,严重影响患者偏瘫肢体的康复[1]。如果没有及时的治疗,随着疾病进展,会导致手或手指永久畸形,甚至导致手功能完全丧失。目前,临床实践中缺乏针对脑卒中后肩手综合征的有效治疗方法,其康复训练总体效果也并不理想。脑卒中后肩手综合征属中医“痹证”、“偏枯”等范畴,主要与气滞血瘀有关,故治疗当以通经活络、活血化瘀、舒筋止痛为主[2]。中药熏洗具有疏经通络、行气活血的功效[3]。本研究将阶段性抗阻训练联合中药熏洗应用于脑卒中后肩手综合征患者,取得较好效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2022年1月-2023年5月濮阳市安阳地区医院收治的70例脑卒中后肩手综合征患者,纳入标准:(1)符合相关诊断标准[4-5],单侧或双侧肩部疼痛,同时伴有手部肿胀、疼痛、僵硬、皮肤颜色改变等表现;(2)首次患病;(3)病程<3个月;(4)患者知情并自愿参与本研究。排除标准:(1)既往有肩部疼痛;(2)合并严重的骨骼、心血管、神经系统疾病;(3)上肢皮肤严重破损;(4)正在接受其他相关治疗;(5)认知功能异常;(6)对本研究涉及的药物过敏;(7)病情不稳定,无法配合。按照随机数字表法将其分为对照组和研究组,各35例。对照组,男20例,女15例;年龄(61.67±5.47)岁;病程(25.49±3.63) d;体质量指数(25.61±0.19)kg/m2;脑梗死30例,脑出血5例;病变部位为左侧18例,右侧17例。研究组,男18例,女17例;年龄(62.28±4.13)岁;病程(25.25±3.61) d;体质量指数(25.72±0.36)kg/m2;脑梗死29例,脑出血6例;病变部位为左侧17例,右侧18例。2组一般资料比较,差异无统计学意义(均P>0.05),具有可比性。本研究经濮阳市安阳地区医院伦理委员会批准。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组

采用阶段性抗阻训练。首先测试患者用力阶段吸气、放松阶段呼气、深呼吸后屏气再用力呼气的单次最大负荷。然后利用沙包、弹力带等进行抗阻训练。(1)第1阶段(入院1～10 d)。设置训练阻力为患者单次最大负荷的 50%。指导患者进行肩关节屈曲、前臂旋后、肘关节伸展、腕关节背伸、滚筒训练、搭桥训练等,防止肌腱、肌肉粘连,减轻患侧屈肌与颈部肌肉痉挛。训练以患者能承受或无痛为度。每个动作10个为1组,30 min/次,2次/d。(2)第2阶段(入院11～20 d)。设置训练阻力为患者单次最大负荷的60%～80%。指导患者取平卧位,给予非痉挛肌力练习、抗痉挛手法按摩痉挛肌肉、推拿手法放松肩关节周围肌群、滚法训练腕关节和指关节,每项10 min,30 min/次,2次/d。(3)第3阶段(入院21～30 d)。指导患者以身体可承受为度循序渐进地进行全身及上肢功能训练,包括拇指与四指伸展练习、平衡训练、姿势控制训练、以上肢为支撑点的躯干运动、日常生活活动训练(如穿脱衣物)等,30 min/次,2次/d。

1.2.2 研究组

在对照组基础上加以中药熏洗。中药成分包括木通15 g、桂枝12 g、泽泻15 g、伸筋草15 g、蒲公英20 g、桑枝15 g、黄柏15 g、鸡血藤20 g、威灵仙18 g、地丁20 g、透骨草15 g、乳香15 g、苏木20 g、牛膝15 g、没药15 g、艾叶6 g。将以上药物加水2 000 mL放至智能熏蒸仪(浙械注准20142200199,LXZ-200S),每次对患侧熏洗30 min,2次/d。患者出院后,每日到门诊接受中药熏洗治疗。干预1个月。

1.3 观察指标

1.3.1 临床疗效

干预1个月后,参照《康复功能评定学》[6]进行临床疗效评定,患者水肿基本消失、活动度大致正常、关节疼痛完全消失为治愈;水肿缓解、轻度活动受限、疼痛改善显著为显效;水肿及疼痛较前减轻、关节活动度有所改善为有效;水肿、关节活动度以及疼痛程度均无改善为无效。总有效率=[(治愈例数+显效例数+有效例数)/总例数]×100%。

1.3.2 疼痛程度

分别于干预前及干预1个月后,采用视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)[7]判断疼痛程度,分值0～10分,得分越高代表疼痛越严重。

1.3.3 临床症状

分别于干预前及干预1个月后,采用肩手综合征评估量表(shoulder hand syndrome scale,SHSS)[8]判断临床症状,包含感觉(0～5分)、自主神经(0～3分)和运动 (0～6分)3个方面,总分0～14分,得分越高代表症状越严重。

1.3.4 日常生活活动能力

分别于干预前及干预1个月后,采用日常生活活动能力评分(modified Barthel index,MBI)[9]评估日常生活自理能力。该量表包括大小便控制、进食、洗澡等10个项目,总分0～100分,得分越高代表日常生活自理能力越好。

1.3.5 上肢功能评分

分别于干预前及干预1个月后,采用上肢功能评分(Fugl-Meyer assessment of the upper extremity, FMA-UE)[10]评估上肢运动功能,包括33个项目,每个项目分值0～2分,总分0～66分,得分越高代表上肢运动功能越好。

1.3.6 生化指标

分别于干预前及干预1个月后,采用酶联免疫吸附实验法测定血清缓激肽(bradykinin, BK)、P 物质(substance P,SP)、降钙素基因相关肽(calcitonin gene related peptide,CGRP)、内皮素 -1(endothelin - 1,ET-1)、一氧化氮(nitric oxide,NO)水平。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组临床疗效比较

研究组临床总有效率为94.29%(33/35),高于对照组的71.43%(25/35),2组比较,差异有统计学意义(χ2=6.437,P=0.011)。2组临床疗效情况见表1。

表1 2组临床疗效情况 [例(%)]

2.2 2组VAS、MBI、SHSS、FMA-UE评分比较

干预前,2组VAS、MBI、SHSS、FMA-UE评分比较,差异均无统计学意义。干预后,研究组MBI、FMA-UE评分均高于对照组,VAS、SHSS评分均低于对照组。见表2。

表2 2组VAS、MBI、SHSS、FMA-UE评分比较分)

2.3 2组生化指标比较

干预前,2组CGRP、ET-1、NO、BK、SP指标比较,差异均无统计学意义。干预后,研究组CGRP、NO均高于对照组,ET-1、BK、SP均低于对照组。见表3。

表3 2组生化指标比较

3 讨论

脑卒中是一种残疾率和病死率均较高的疾病,脑卒中及其并发症对我国人民健康构成了严重的威胁。肩手综合征是脑卒中后最常见的一种并发症,通常发生在脑卒中后2周至3个月,对患者康复造成严重影响。目前,尚不完全清楚脑卒中后肩手综合征的发病机制,有研究认为其发病与交感神经系统营养不良以及神经末梢血流障碍等因素有关。脑卒中引起的全身血液循环障碍,阻止静脉血流进入患者上肢,导致肩部和手部等出现缺血、水肿、肌肉痉挛和萎缩,导致肩手综合征的发生[11]。阶段性抗阻训练的主要目的是促进患者肢体功能的恢复。阶段性抗阻训练可根据患者脑卒中后肩手综合征的特征将康复训练分为3个阶段,依据患者单次最大负荷设定每个阶段的阻力。在第1阶段训练过程中主要目的是促进中枢神经系统中新神经通路的建立,因此向患者强调正确姿势及运动的重要性并协助患者掌握, 指导患者反复训练。第2阶段主要治疗目的是促进神经通路恢复,根据患者个体情况制定针对性的运动模式,主要是上肢的主动及被动互动,防止关节粘连。通过按摩、滚动技术以及其他技术促进静脉血流,来改善肌肉痉挛情况。第3阶段主要治疗目的是促进恢复和重建大脑高级运动中心,指导患者进行日常生活训练以及技巧性动作训练,并进行触摸、抓握、平衡训练、姿势控制训练、穿脱衣服训练等,以最大限度地促进患者康复[9]。阶段性抗阻训练可改善肌肉痉挛情况,促进肢体功能恢复。但临床应用显示,单纯采用阶段性抗阻训练的效果并不理想。

肩手综合征属于中医“痹证”范畴。其发病机制是气血不足、脾肾阳虚导致瘀血阻滞、水湿内停。邪气入侵肌肉关节脉络,导致经络不通。因此治疗应以祛瘀通络为主。中药熏洗可通过热力作用将药物直接作用于患处,具有除湿通痹、温经活血、舒筋缓急之功,进而发挥改善血液循环、消除肿胀、缓解疼痛,促进功能恢复的作用[12]。

本研究中,研究组在阶段性抗阻训练基础上加用中药熏洗,结果显示,研究组临床总有效率及MBI、FMA-UE评分均高于对照组,VAS、SHSS评分均低于对照组,说明阶段性抗阻训练结合中药熏洗可进一步改善肩关节功能,促进患者身体恢复。该结果与户宗英等[13]的研究结果一致。分析原因是本次研究中的中药熏洗药方中木通舒筋活络,祛风除湿;桂枝温经通脉;防风渗湿止痛、祛风解表、解痉;泽泻利水渗湿、化浊降脂、清湿热;伸筋草祛风除湿、舒筋活络;蒲公英清热解毒、利尿消肿;桑枝祛风通络、行气消肿;黄柏清热燥湿、泻火除蒸、解毒疗疮;鸡血藤养血活血、通络止痛;威灵仙舒筋活络,祛风除湿;地丁清热、利湿、消肿;透骨草祛风除湿、舒筋活血、散瘀止痛;乳香活血止痛、消肿生肌;苏木活血祛瘀、消肿止痛、理气通络;牛膝活血通经;没药消肿生肌、理气止痛、活血祛瘀;艾叶温经止血、散寒止痛;诸药合用共奏活血化瘀、止痛消肿、清热祛邪之功,通过熏洗方式治疗可使药物直接作用于患处,结合热力和药力作用渗透皮肤,加快患者新陈代谢,改善组织微循环以及血液循环障碍[14],发挥消炎、解痉止痛、化瘀消肿的作用,有助于患肢肢体功能康复。

CGRP是目前发现的最强大的血管扩张物质,具有舒张肾动脉、降低血压、增加肾血流量的功效。脑卒中后肩手综合征患者的骨骼肌松弛、上肢肌肉肿胀、痉挛等症状与CGRP代谢异常密切相关[15]。CGRP表达水平越高越有利于改善大脑缺血状态;高水平的ET-1会加剧患者的脑缺氧症状。NO可清除体内氧自由基,有助于恢复脑组织的血流速度[16]。BK可以增加神经元对疼痛的敏感性,引起强烈的疼痛感。BK、SP水平与疼痛程度呈正比[17]。本研究中,干预后,研究组CGRP、NO水平均高于对照组,ET-1、BK、SP水平均低于对照组,说明中药熏洗有利于促进局部肿胀消除、缓解疼痛感,促进功能恢复。分析原因是中药熏洗中透骨草中的生物碱可抑制机体释放血管收缩物质,降低血管收缩程度。伸筋草中的石松碱具有抗血小板聚集、抗炎、镇痛作用,可促进神经元修复和突触再生,加速水肿和炎症的吸收[18]。鸡血藤可降低血液黏度,改善周围神经缺氧和缺血状态,恢复受损的周围神经。诸药合用可促进局部肿胀消除、缓解疼痛感,促进功能恢复。

综上所述,阶段性抗阻训练联合中药熏洗应用于脑卒中后肩手综合征患者中可增强肩关节功能,促进局部肿胀消除、缓解疼痛感,促进功能恢复。