冰刺激疗法对危重症患者口渴干预效果的Meta分析

冯会玲 崔 娇 马俊杰 王 硕 周晓云 范晓华

口渴是危重患者在重症监护病房面临的常见痛苦症状之一[1-2]。尤其是出于治疗需要限制液体摄入的患者、气管插管患者等[3],如果不实施有效的干预措施缓解口渴,患者的口渴强度和不适感的会持续增加[4],也会直接增加焦虑、睡眠障碍、谵妄等并发症的发生[5-6]。临床常采用棉签蘸水湿润口唇的方法缓解患者口渴症状,但棉签蘸水存在缓解口渴时间短、湿润面积小、棉絮易脱落等问题[7]。近年来,利用低温策略缓解患者口渴成为国内外研究的热点[8],采用冰刺激疗法通过前吸收来刺激口咽部感受器,来达到缓解患者口渴的目的[8],常见的冰刺激疗法有冰水喷雾、冰水拭子、冰块含漱等。目前,关于冰刺激疗法缓解口渴效果存在争议,Lemyze等[9]报道冰刺激疗法不能有效缓解危重症患者口渴,而张小雪等[7]研究报道冰刺激疗法可以缓解危重症患者口渴程度。本研究采用Meta分析方法探讨冰刺激疗法对危重症患者口渴的干预效果,进一步探讨冰刺激疗法对口渴干预的有效性,以期为危重症患者舒适化护理提供循证支持。

1 资料与方法

1.1 检索策略

计算机检索PubMed、Embase、CINAHL、The Cochrane Library、中国知网、中国生物医学文献数据库、维普数据库、万方数据库,检索时限从建库至2023年3月31日。采用主题词和自由词相结合的策略,中文检索词为:“ICU/重症监护室/重症监护病房/重症医学科”、“口渴/渴/口干”、“冰刺激/冰水喷雾/冰水擦拭”。英文检索词:“intensive care units/ICU/intensive care/critical care/critical ill/critical illness”,“thirst/xerostomia/dry mouth”,“ice/cold water/ice stimulation/cold stimulation/ice water spray/ice water wiping”。

1.2 文献纳入与排除标准

纳入标准:(1)研究对象为年龄≥18岁,入住ICU≥24 h的重症患者;(2)对照组采取常规口腔护理或空白对照,干预组采用冰刺激疗法进行口腔护理,如采用冰水进行擦拭、喷雾或漱口等;(3)结局指标为口渴程度、口渴痛苦、口干程度、唾液pH值;(4)研究类型为随机对照试验(randomized controllect trial, RCT)、类实验研究。排除标准:(1)文献数据无法转换为Meta分析所需数据或数据缺失的文献;(2)会议摘要、综述及重复发表的文献;(3)无法获取全文、无法有效提取数据的文献;(4)非中、英文文献。

1.3 文献筛选和资料提取

由2名研究者独立对数据库进行检索,根据纳入与排除标准独立筛选文献,若出现意见分歧,则交由第3名研究者仲裁。最终纳入文献提取内容包括第一作者、文献发表年份、研究对象、样本量、干预措施、结局指标。

1.4 文献质量评价

采用Cochrane手册5.3.0版本随机对照试验偏倚风险评估工具,由2名研究者独立进行文献质量评价,若出现意见分歧,则与第3名研究者讨论决定。随机对照试验评价内容包括随机序列产生、分配隐藏、实施偏倚、测量偏倚、随访偏倚、报告偏倚及其他偏倚,每项用“偏倚高风险”“偏倚低风险”和“不清楚”评价。若纳入研究完全符合评价标准,发生偏倚风险低,质量评为A级;若部分符合,发生偏倚风险中等,质量评为B级;若完全不符合,发生偏倚风险高,质量评为C级,不予纳入。类实验研究采用非随机对照试验方法学评价指标(methodological index for non-randomized studies,MINORS)评价,该评价工具包括12个条目,每个条目评0～2分,0分表示“未报告”,1分表示“已报告但信息不充分”,2分表示“已报告且提供了充分的信息”。总评分0～12分为低质量文献(C级),13～18分为中等质量文献(B级),19～24分为高质量文献(A级)[10]。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.4软件对纳入文献的数据进行Meta分析,通过χ2检验和I2判断研究间的异质性。若P≥0.05,I2≤50%说明研究间差异无明显统计学意义,异质性较小,使用固定效应模型;若P<0.05,I2>50%,说明研究间异质性较大,则使用随机效应模型进行分析。结局指标为连续性资料,测量方法一致时采用均数差(mean difference,MD)为效应指标,不一致则采用标准化均数差(standard mean difference,SMD);结局指标为二分类变量时采用相对危险度(RR)为效应指标,各效应量均计算95%置信区间。检验标准为α=0.05。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索获得文献427篇,逐层筛选后最终纳入10篇[4,7,11-18]文献。其中,英文文献4篇[4,11-13],中文文献6篇[7,14-18],文献筛选流程见图1。

2.2 纳入文献的基本特征

文献发表时间为2014-2022年,共计1 117例患者。纳入文献的一般特征见表1。

表1 纳入研究的基本特征

2.3 文献质量评价

8项RCT研究[4,7,12,14-18]偏倚风险及质量评价见表2,2项类实验研究[11,13]质量评价结果见表3。

表2 RCT研究偏倚风险及质量评价结果

表3 类实验研究质量评价结果 (分)

2.4 Meta分析结果

2.4.1 口渴程度

9篇文献[4,7,11,13-18]报告了冰刺激疗法对ICU患者口渴程度的影响,口渴程度均采用口渴数字评分(numerical rate scale,NRS)进行评分,0分代表不渴,10分代表最严重的口渴。异质性检验结果提示,各研究间异质性较大(P<0.05,I2=99%),采用随机效应模型分析,结果显示,干预组和对照组的口渴程度相比,差异有统计学意义[MD=-2.867,95%CI(-4.102,-1.632),P<0.001]。

2.4.2 口渴痛苦

4篇文献[11,13,15-16]报告了冰刺激疗法对ICU患者口渴痛苦的影响。 3项研究[11,13,15]采用NRS进行口渴痛苦程度评分,1项研究[16]采用了口渴痛苦评分(thirst distress,TD)。2种评分方法中,均为0分代表无口渴痛苦,随分值升高口渴的痛苦程度增加,10分代表最严重的口渴痛苦。异质性检验结果提示, 各研究间异质性较大 (P<0.05,I2=99%),采用随机效应模型分析,结果显示,干预组和对照组的口渴痛苦比较,差异无统计学意义[SMD=-1.481,95%CI(-2.391,-0.571),P=0.050]。

2.4.3 口干程度

3篇文献[13,15,18]报告了冰刺激疗法对ICU患者口干程度的影响。2项研究[13,15]采用了NRS评分,1项研究[18]采用了视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS),2种评估方法中,0分代表患者无口干感觉,评分越高表示口干程度越严重,10分代表最严重的口干。异质性检验结果提示,各研究间异质性较大(P<0.05,I2=68%),采用随机效应模型分析,结果显示,干预组和对照组口干程度比较,差异有统计学意义[SMD=-1.449,95%CI(-1.658,-1.240),P<0.001]。

2.4.4 唾液pH值

2篇文献[12,17]报告了冰刺激疗法对ICU患者唾液pH的影响。2项研究均采用口腔唾液pH试纸检测唾液pH值,异质性检验结果提示,各研究间同质性较小(P>0.05,I2=0%),采用固定效应模型分析,结果显示,干预组和对照组的唾液pH值比较,差异有统计学意义[MD=0.922,95%CI(0.824,1.021),P<0.001]。

2.5 敏感性分析和发表偏倚

以口渴程度为结局指标进行敏感性分析,将样本量最大的2项研究[11,15]剔除后,Meta分析结果并无明显改变,说明Meta 分析结果较为可靠。其余结局指标纳入文献数量较少,未进行敏感性分析。以口渴程度为结局指标绘制漏斗图(图2),结果显示大部分研究处于顶端且漏斗图两侧基本对称,故认为研究存在发表偏倚的可能性较小。

图2 冰刺激疗法对危重症患者口渴程度影响的漏斗图

3 讨论

3.1 冰刺激疗法可以有效缓解危重症患者的口渴、口干程度

口渴和口干是受环境和个人因素影响的症状[19]。多项研究[20-21]表明,非药物干预对缓解ICU患者口渴是可行,而临床上传统以棉签或纱布蘸水湿润患者口唇,方法安全性较高但效果欠佳,缓解患者口干及口渴的效果不明显;与此同时,反复多次实施棉签或纱布蘸水,在一定程度上加大了护理工作量[22]。本研究结果显示,冰刺激疗法可以有效缓解患者的口渴、口干程度,与Vonstein等[13]研究结果一致。机体口渴可通过前吸收和后吸收两种方式得到缓解,前吸收由三叉神经和舌咽神经末梢的瞬时受体电位感受器检测到低温刺激触发,产生的兴奋通过神经元传入到大脑感觉皮层,产生饮水的满足感;后吸收通过大量饮水后平衡血浆渗透压实现。禁食限水的ICU重症患者可以通过前吸收实现缓解口渴[8],这为临床上采用冰刺激疗法缓解危重症患者的口渴程度、促进患者舒适提供了循证支持。

3.2 冰刺激疗法可以改善口腔唾液pH值

唾液是保持口腔健康不可或缺的物质,主要由水、无机盐、蛋白质等成分组成。其中水是维持人体正常生命力最重要的物质,对于维持体液平衡,保证人体正常代谢有着重要作用[23-24]。本研究结果显示,与对照组唾液pH值比较,采用冰刺激疗法的干预组唾液pH值更接近正常范围,与Jang等[12]研究结果一致。口腔唾液pH值受疾病等多方面因素的影响,一般在6.6～7.1之间波动[18,25]。患者口渴时,口腔唾液流量明显减少,不能有效湿润口腔黏膜,口腔唾液流速减慢,且唾液pH值往往较低,呈酸性[26-27],因而唾液pH值在一定程度上可以反映口腔黏膜的干燥情况。棉签蘸水湿润口唇,湿润面积较小,且很难湿润到口腔黏膜及咽喉部,缓解口渴效果不佳[14]。冰刺激疗法包括冰水喷雾、冰块含漱等,主要是针对口腔及咽喉黏膜进行湿润,因而对唾液pH值的影响更加显著。

3.3 冰刺激疗法对ICU患者口渴痛苦的影响尚不明确

本研究结果显示,在缓解ICU患者口渴痛苦方面常规护理与冰刺激疗法的效果比较,差异没有统计学意义,与吕霄英等[15]研究结果不一致。分析其原因,一方面本次纳入的研究中只有4项研究涉及口渴痛苦指标,纳入的样本量较小,研究检验效能不足;另一方面不同护士对于口渴痛苦概念解释并非完全一致[13],患者的理解也存在差异。

3.4 本研究的局限性

本研究中,纳入的研究之间异质性较大,分析异质性来源可能如下。(1)研究之间的干预方法不完全相同,分别有采用冰水喷雾、冰水拭子、冰块含漱等;且干预频次不尽相同。(2)部分研究的研究对象为气管插管患者、术后患者,其口腔护理的方式、频次不同,也可能导致异质性。此外,本研究纳入的文献数量较少,且文献质量等级均为B级,部分文献的干预时间、频次、随访时间不明确,可能会对结局造成一定影响。

4 结论

本研究结果显示,冰刺激疗法可有效缓解患者的口渴、口干程度,改善口腔唾液pH值。未来需规范口腔冰刺激疗法的干预手段,包括干预方法、频率、持续时间等,制定统一的评价指标,同时进行更多大样本、多中心的随机对照试验,进一步探讨冰刺激疗法对危重症患者口渴的远期干预效果。