罕见乙肝病毒感染合并非肝脏合成功能障碍所致的胆碱酯酶极度降低2 例个案报道并文献复习

柏保利 ，匡小林 ，胡明芬 ，常国楫 ，张 露 ，李生浩 ，王晴晴

（1）云南省传染性疾病临床医学中心/昆明市第三人民医院肝病综合科，云南 昆明 650031;2）大理大学公共卫生学院，云南 大理 671000）

胆碱酯酶（cholinesterase，CHE）是1 种糖蛋白，以同工酶的形式存在于人体内，主要包括2 大类[1-2]：1 类为真性或特异性胆碱酯酶，又称全血胆碱酯酶或乙酰胆碱酯酶（acetylcholinesterase，ACHE），来源于神经细胞与骨髓红细胞系，储存在神经灰质、神经肌肉接头、交感神经节及红细胞等处，对乙酰胆碱作用最强，特异性高；另1类为假性或非特异性胆碱酯酶，又称血清胆碱酯酶或丁酰胆碱酯酶（butyrylcholinesterase，BCHE），由肝脏合成，分布于血浆、肝脏及神经系统白质中，能水解乙酰胆碱、琥珀胆碱等，但对乙酰胆碱特异性较低。丁酰胆碱酯酶缺乏症（butyrylcholinesterase deficiency，BCHED）是1 种罕见的获得性或遗传性缺陷疾病[3]。该病患者可由于CHE 缺乏导致琥珀酰胆碱类麻醉药物代谢障碍，最终引起术后难以苏醒[4]、甚至呼吸暂停[5]等麻醉意外。本文对2 例在慢乙肝基础上合并了遗传性BCHED 的案例进行报道，同时结合相关文献梳理该病的诊治措施。

1 临床资料

1.1 病例1

男性，27 岁，2017 年11 月常规体检发现CHE 极度降低（253 U/L，正常值为5 000 U/L～12 000 U/L），同时发现“乙肝小三阳”，无任何不适症状。患者从事油漆工和粉刷匠工作10 余a，无有机磷农药、毒物或化学物品接触史，无膳食补充剂、中草药等在内的药物及特殊食物服用史，无放射线接触史，家中无新装修情况，从不养花草及宠物，无新换洗发水等化妆品情况，无吸烟饮酒史。

因当地医院担心“CHE 极度降低系乙肝肝衰竭所致”，遂于2021 年2 月转昆明市第三人民医院进一步诊治。查体可见患者为中等体型，精神状态好，行走自如，步态稳定，对答切题，无慢性肝病面容，皮肤巩膜无黄染，未见肝脏及蜘蛛痣，心肺体检未见异常体征，腹部体检亦无特殊发现（肝脾未触及、肝浊音界正常、移动性浊音阴性、肝区无叩痛等）。昆明市第三人民医院予采集晨起空腹静脉血复查CHE 仅202 U/L。进一步化验检查发现：HBsAg、HBeAb、HBcAb 阳性，HBsAb、HBeAg、HBcAb-IgM 均阴性，HBVDNA1.24E+03 IU/mL，基因亚型为B 型。肝穿刺活检HE 染色显示“炎症和纤维化分级为G1S0-1”、免疫组化显示“慢性病毒性肝炎，乙型”。

为明确CHE 极度降低的病因，笔者还对患者进行了如下详细的检查：肝脏生化指标（TBIL、DBIL、AST、ALT、GGT、ALP、PALB、ALB、GLB、白球比值）、凝血机制（PT、PTA、INR）、血常规（白细胞、红细胞、血红蛋白、血小板）均正常；其他嗜肝病毒或非嗜肝病毒相关病原学（EB 病毒、巨细胞病毒、甲肝、丙肝、丁肝、戊肝、庚肝）、梅毒、HIV 均无阳性发现；肿瘤标记物（AFP、CEA、CA199、CA211、CA153、CA724、PIVCA-II 等）均正常，结缔组织病相关自身抗体（抗核抗体、ENA 分型、抗中性粒细胞胞浆抗体等）均阴性；头颅磁共振（下丘脑、垂体等）、胸部CT 增强（纵膈等）、腹部影像学（超声及MRI 增强）、胃肠镜检查均正常；外周血细胞形态和骨髓象也无异常发现。

经过上述筛查，患者胆碱酯酶极度降低的原因依然不明确，是否与油漆工和粉刷匠工作、以及乙肝病毒感染有关也需要进一步观察。嘱患者改变职业以脱离粉刷及油漆环境，同时给予“富马酸替诺福韦二吡呋酯片300 mg，Po Qn”长期抗病毒治疗。3 个月后患者复查HBV-DNA 已检测不到（＜ 12 IU/mL），但CHE 仍极度低下（仅276 U/L），复查肝功能、凝血机制等其他相关检测依然无异常。遂对患者及其父母亲进行了全外显子测序以明确是否为遗传代谢性肝病，结果检出患者BCHE基因的2 个复合杂合突变，分别为BCHE:NM_000055:exon2: c.1240C＞T: p.Arg414Cys 和BCHE:NM_000055:exon2:c.401dup: p.Asn134LysfsTer24，家系验证显示前者突变来自父亲，后者突变来自母亲，见图1。

图1 病例1 的全外显子测序及家系验证图谱Fig.1 Whole exon sequencing and family verification of case 1

1.2 病例2

患者男性，27 岁，公司职员，无特殊家族史、个人史、毒物及放射线接触史等情况。有慢性乙型肝炎病史20 余a，但一直未治疗。直至2022年4 月在当地医院进行入职体检时发现“肝功能异常；胆碱酯酶极低”，自诉当时HBV-DNA 为1.0E+08 IU/mL，其余化验数据不详，随即开始“恩替卡韦分散片 0.5 mg，Po Qn”抗病毒治疗。

2022 年7 月在昆明市第三人民医院复查CHE 仅828 U/L。但患者无乏力、纳差、厌油、恶心、呕吐、腹胀、腹痛等任何症状，皮肤巩膜无黄染、未见肝掌及蜘蛛痣、肝浊音界正常、肝脾未触及、肝肾区无叩痛、移动性浊音阴性、双下肢无水肿。肝功能显示：AST 59 U/L、ALT 121 U/L，但其余肝功能生化指标均正常（TBIL 22.9 µmol/L、DBIL 5.8 µmol/L、TP 66.5 g/L、ALB 40.0 g/L、GLB 26.5 g/L、PALB 239.1 mg/L、GGT 22.0 U/L、ALP 69 U/L）；乙肝两对半：HBsAg 92 335.00 U/mL、HBeAg 1 364.00 U/mL、核心抗体阳性，HBsAb 及HBeAb 均阴性；HBV-DNA 2.43E+05 IU/mL。Fibro-Scan 显示肝硬度仅5.0 kPa；凝血功能显示：PT 13.6 秒、PTA 95%、INR 1.03；血常规、肾功能、甲状腺功能、肿瘤标记物（AFP、CEA、CA199、CA125、CA15-3、CA211）无异常；甲、丙、丁、戊肝病毒及EB 病毒相关病原学均阴性；免疫球蛋白、RF、ASO、淋巴细胞亚群、抗核抗体谱、ENA 分型、腹部B 超、胸部X 线、腹部CT 增强均未发现异常。

为明确CHE 极度降低的原因于2022 年8 月进行了全外显子测序，结果显示检测到BCHE基因的2 个变异，即：c.1699G＞A 纯合变异和c.1177G＞C 杂合变异，见表1。因患者父母已故，未进行家系验证。

表1 病例2 全外显子测序检出的BCHE 基因突变情况Tab.1 BCHE gene mutations detected by whole exon sequencing in case 2

2022 年12 月复查CHE 仍严重低下，仅为1 026 U/L。复查HBV-DNA 已降至3.86E+04 IU/mL，肝功能检测显示转氨酶已完全恢复正常（AST 26 U/L、ALT 37 U/L），其余肝功能生化指标依然正常（TBIL 14.2 µmol/L、DBIL 4.0 µmol/L、TP 75.4 g/L、ALB 41.8 g/L、GLB 28.6 g/L、PALB 229.9 mg/L、GGT 20.0 U/L、ALP 73 U/L）。

1.3 2 例个案的最终诊断及处理建议

上述2 例患者均长期CHE 极度降低，肝脏合成功能良好，全外显子测序均显示存在BCHE基因突变，最终2 例患者确诊“丁酰胆碱酯酶缺乏症；慢性乙型肝炎”。嘱患者“如果因某种特殊原因需要进行手术麻醉、或电休克治疗、或使用肌松药及琥珀酰胆碱类药物时，需警惕麻醉意外等不良事件的发生”。

2 讨论

CHE 降低在终末期肝病[6]或脓毒症[7]等危重病患者中是十分常见的，但这些情况往往属于肝脏合成功能障碍[8]或营养不良[9]所致。本报道中的2 例患者虽均存在乙肝病毒感染，且HBVDNA 阳性提示病毒复制，需高度警惕乙型肝炎后肝硬化或肝衰竭引起肝脏合成功能障碍导致的CHE 降低，但经过详细排查发现2 例患者的肝脏合成功能均十分良好，无肝硬化或肝衰竭的依据，更关键的是，使用口服抗病毒药物将HBV-DNA降低或转阴后，患者CHE 并未得到改善，说明他们极低的CHE 水平降低并非肝脏合成功能障碍导致的。

有机磷农药等一些特殊的化学物质或药物也是导致CHE 降低的常见原因之一。有机磷属于CHE 抑制剂，血清CHE 测定是诊断有机磷中毒和评价其病情严重程度的重要生化指标[10-11]，物种保护领域也常常通过检测CHE 活性来识别有机磷和氨基甲酸酯类农药暴露[12]。本文中的2 例患者从未接触过有机磷农药（包括误服、农作物种植等容易忽略的情形均被患者否认），有机磷中毒的可能性不大；并否认了雌激素、皮质醇、奎宁、吗啡、可待因、可可碱、氨茶碱、巴比妥、苦参碱类制剂等可能抑制CHE[13]的药物服用史，而且这些药物引起的CHE 下降往往只是一过性的，这与本文中2 例患者的CHE 长期持续低水平不相符。另外，甲醛也可导致人体ChE 水平降低[14]，本报道中的第1 例患者曾从事油漆工和粉刷匠工作10 余a，的确存在暴露于甲醛环境的风险，但其更换职业脱离甲醛暴露环境超过半年后，复查血清CHE 依然没有得到恢复，说明本案例中的CHE 降低并非甲醛中毒所致。

本文中的2 例患者均通过全外显子测序及分析确诊了BCHED，该病可导致神经肌肉阻断药物琥珀酰胆碱或甲基异氰尿酸无法在血浆中正常代谢[15]，另外，米维氯铵[3]、咪唑安定及酯类局麻药的代谢也严重受到影响[16]，这些药物是气管插管或外科手术过程中常用的肌松药，主要是通过BCHE 所代谢，所以BCHED 患者在常规剂量使用这些药物时便可能出现长时间的肌肉麻痹[3]，严重者导致麻醉后不易苏醒、或自主呼吸恢复延迟等麻醉意外[4]，甚至可直接导致呼吸暂停[5]，有BCHED 患者在使用琥珀胆碱后出现长期瘫痪的报道[17-18]，另外，为这类患者进行电休克治疗后出现严重不良反应的情况也时有发生[19]。令人惊讶的是，我国陆军军医大学还报道了1 例BCHED 表现为智力障碍的新表型[20]。所以，BCHED 主要危害是BCHE 缺乏导致一些琥珀酰胆碱类物质代谢障碍所引起的严重后果，这一点不同于肝脏合成功能障碍导致的CHE 降低，后者除了CHE 缺乏本身的危害之外，还存在导致CHE 降低的疾病（如终末期肝病）本身对机体的影响，容易引起患者或临床工作者的关注。

BCHED 与其他疾病并存是可能的，比如，有文献报道[4]了Wilson 病合并BCHED 的情况，临床上需注意识别以防漏诊，但迄今为止国内外尚未见BCHED 合并乙肝病毒感染的案例报道。本文中的2 个案例均为母婴传播所致的慢乙肝患者，自幼便携带乙肝病毒，他们的BCHE基因突变与乙肝病毒之间是否存在关联性目前尚不清楚。Yang 等[21]采用ELISA 的方法检测43 例乙型肝炎后肝硬化患者的BuChE，其活性在健康人群、肝硬化和MHE 患者中的是逐渐降低的，血清BuChE 与NCT-A 和DST 评分之间呈线性相关，这可能是MHE 背景下疾病演变的潜在生物标志物，BuChE 活性的改变可能有助于MHE 患者的认知障碍。但这种情况并非BCHE基因突变所致的BCHE 降低，一方面，本文2 例患者的乙肝病毒感染极有可能使人们误认为CHE 极度低下是肝脏合成功能障碍所致，引起患者不必要的心理负担，另一方面，该案例也提示，慢性肝病（尤其是肝硬化）患者如若合并了BCHE基因突变，麻醉意外的风险就可能大大增加，术前对慢性肝病伴CHE 降低的患者进行BCHE基因突变检测可能是必要的。

笔者通过全外显子测序检出了2 例患者的BCHE基因突变，确诊BCHED，丰富了笔者对BCHED 突变基因的认识，所检出的4 种突变模式包括：（1）c.1240C＞T: p.Arg414Cys；（2）c.401dup:p.Asn134LysfsTer24；（3）c.1699G＞A（p.A567T）纯合变异；（4）c.1177G＞C（p.G393R）杂合变异。Nicholas等[22]对40 769 例在密歇根医学院接受手术治疗的成年患者进行调查，发现25 例（0.1%）存在BCHED相关的纯合子变异，1918 例（4.7%）存在杂合子变异。说明BCHED 的基因突变率并不少见，尤其是杂合子变异，但基因突变有可能只是携带状态，并不一定导致最终的临床表型发生。目前至少已发现65 种不同的基因变异模式与BCHED 有关[16]，但85%左右的人仅属于5 种最常见的变异之一，见图2[5]，这5 种基因包括：抗-地布卡因（A）等位基因（对地布卡因起100%的抑制作用）、抗-氟化物等位基因（F1 和F2）、沉默（S）等位基因和Kalow（K）等位基因。

图2 人类BCHE 基因图谱及常见的物种突变情况[5]Fig.2 Human BCHE gene map and common species mutations

针对BCHED 目前尚无特殊的治疗方法，但从该病的发生机制来看，临床上对这类患者进行肌肉松弛或麻醉处理的时候，笔者可能需要考虑使用琥珀酰胆碱的替代物罗库溴铵[23]，因为琥珀酰胆碱类物质在BCHED 患者体内存在代谢受限而蓄积的潜在风险，这种风险甚至有可能是致命的。另外，有研究显示秋水仙碱能显著增加慢性肝病患者的BCHE 水平[24]，但对于BCHE基因突变所致的BCHED 是否可以用秋水仙碱治疗有待进一步深入研究。可以肯定的是，当临床上发现患者因BCHE基因突变导致BCHED 时，十分有必要告知患者“如果因某种特殊原因需要进行麻醉、或电休克治疗、或使用肌松药及琥珀酰胆碱类药物时，需警惕麻醉意外等不良事件的发生”。