替罗非班联合直接取栓对急诊急性脑梗死患者血管再通率影响的临床研究

朱钦辉,陈丹霞,魏统国

(梅州市人民医院神经内科,广州 梅州 514000)

急性脑梗死是脑血管病的常见类型,据统计我国每年急性脑梗死发病率约145.5/10万,病死率约占124/10万,近年来发病率及病死率呈逐年上升趋势[1]。急性脑梗死时脑部供血动脉发生闭塞或狭窄,影响脑组织血供,继而导致局部脑组织发生坏死、损伤周围神经角质细胞及周围神经元,损害患者神经功能,造成血液凝集功能异常,引发脑梗死[2]。由于该病的不可预见性和突发性,发作后患者会出现意识障碍或肢体功能障碍等严重的临床症状,若未及时发现,则易错过最佳的救治时间及治疗方案,严重影响到患者预后,对患者的生命健康造成严重的威胁。目前,临床治疗急性脑梗死的目标为早期开通闭塞血管,恢复血流灌注,避免或减少脑梗死面积,改善神经功能缺损,恢复患者日常生活能力[3]。

直接取栓通过直视血管内血栓部位,取出全部血栓,实现血管再通。其优点在于其能够以最快的速度去除栓子,且能够有效降低颅内出血概率。但是,在临床仍有部分患者采用直接取栓后仍然存在血管不通、再闭塞等情况。另外,直接取栓可能损伤急性脑梗死患者的血管内皮,引发颅内出血、远端小血管栓塞等并发症,故应给予针对性的药物治疗[4]。以往的研究指出[5],替罗非班治疗急性脑梗死,可缓解患者临床症状,恢复神经功能。替罗非班为血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体的拮抗剂,可抗血小板聚集,在临床主要用于急性脑梗死、急性心肌梗死等疾病的治疗中,且疗效明显[6]。因此,本研究将进一步探讨直接取栓联合替罗非班对急诊急性脑梗死患者血管再通率的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以自2019年6月到2022年8月在我院收治的103例急诊急性脑梗死为研究对象,采用随机数字表法将其分为对照组(51例)和研究组(52例)。研究组男37例,女15例,年龄43～89岁,平均(63.21±17.38)岁。对照组男37例,女14例,年龄42～84岁,平均(66.03±18.42)岁,两组患者一般资料比较差异无统计学意义(均P>0.05),具有可比性。本研究方案符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》的相关要求。病例纳入标准:符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[7]中急性脑梗死的诊断标准,且经CT、磁共振成像确诊;发病至就诊时间<4.5 h;凝血功能正常;均签署知情同意书。排除标准:恶性肿瘤者;精神疾病;出血倾向;伴严重感染者;伴心、肝、肾严重功能障碍者;近1个月内接受重大外科手术治疗者;存在认知异常者;过敏体质者;合并蛛网膜下腔出血、颅内出血者;预计生存周期<3个月。本研究获得医院伦理委员会审批。

1.2 治疗方法 根据患者情况给予针对性基础治疗包括控制血压、抗感染、降血糖、调节血脂、营养神经等。

1.2.1 对照组:麻醉后,在患者右侧股动脉置入动脉鞘,微导丝引导微导管小心穿过闭塞处远段,撤出微导丝后微导管造影确认真腔,调整合适位置后,于微导管内导入Solitrer AB/FR或Reco取栓支架,当支架准确到位后,撤退微导管释放取栓支架,静置5 min后,回收支架1/3,关闭灌注肝素盐水,在支撑导管负压吸引下,将微导管、取栓支架同时拉出,血流恢复后,结束手术、拔除动脉鞘。

1.2.2 研究组:在对照组治疗的基础上,经中间导管推注替罗非班(批号:201802072)治疗,首剂10 μg/kg,3 min完成推注,术后静脉泵入,0.15 μg/(kg·min),持续24～36 h。

1.3 观察指标 统计两组患者穿刺成功到再通时间、住院时间及并发症发生情况,对比两组神经功能、再通血流分级及mRS评分。

1.3.1 神经功能:治疗前采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)[8]评估,包括水平凝视、感觉障碍、言语、意识、肌力、步行能力等方面,总分为0～42分,得分越高则表示患者神经功能障碍越明显。

1.3.2 再通血流分级:采用mTICI分级标准评估[9],0级:无灌注;1级:仅有微量的血流通过闭塞段,极少或无灌注;2a级:前向血流部分灌注<50%的下游缺血区;2b级:前向血流部分灌注>50%下游缺血区;3级:前向血流完全灌注下游缺血区。再通血流为2b及以上,未再血流通为2a及以下。

1.3.3 mRS评分:采用Rankin量表(mRS)[10]评分评估,预后不良≥2分,预后良好≤1分。

1.3.4 并发症:详细记录两组在治疗过程中出现的蛛网膜下腔出血、上消化道出血、病灶内渗血等并发症。

1.4 统计学方法 使用SPSS 21.0统计学软件分析数据。穿刺成功到再通时间、住院时间、神经功能、再通血流分级及预后情况等计量资料以“均数±标准差”表示,采用t检验;计数资料采用[例(%)]表示,组间比较采用χ2检验;P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者穿刺成功到再通时间及住院时间比较 研究组穿刺成功到再通时间及住院时间均少于对照组(均P<0.05),见表1。

表1 两组患者穿刺成功到再通时间及住院时间比较

2.2 两组患者NIHSS评分比较 治疗前,两组神经功能评分比较差异无统计学意义(P<0.05);治疗后,研究组神经功能评分低于对照组(P<0.05),见表2。

表2 两组患者NIHSS评分比较(分)

2.3 两组患者再通血流分级比较 研究组再通血流率为94.23%(49/52),对照组再通血流率为75.00%(39/52),研究组再通血流率高于对照组(P<0.05)。治疗前,两组再通血流分级比较无统计学差异(P>0.05);治疗后,研究组再通血流分级中的3级高于对照组(P<0.05),见表3。

表3 两组患者再通血流分级比较(例)

2.4 两组患者mRS评分比较 治疗前,两组mRS评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,研究组mRS评分低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者mRS评分比较(分)

2.5 两组患者不良反应发生情况比较 研究组不良反应发生率低于对照组,比较差异有统计学意义(P<0.05),见表5。

3 讨 论

急性脑梗死是医院急诊科常见病及多发病,主要是由于脑组织缺血缺氧而引发的一系列临床症状,其具有发病急、进展快、病情危重、致残率高、病死率高等特点,严重降低患者的生活质量[11-12]。另外,该病甚至可引发颅内压上升、昏迷、脑疝等,甚至导致患者的死亡,给患者的家庭及社会造成严重的负担。急性脑梗死的发生主要与血管炎、心源性栓塞、动脉粥样硬化等导致的脑供血动脉闭塞密切相关,其可引发脑组织急性缺血缺氧坏死,从而损伤神经功能。而神经功能与供血动脉能够在有效时间内再通关系密切[13-14]。因此,急性脑梗死早期改善缺血半暗带血供,缩小梗死面积,控制缺血情况,能够有效缓解患者临床症状,对临床预后具有重要意义。目前,临床常采用血管形成术、机械取栓、动脉溶栓、静脉溶栓及联合治疗等,上述治疗方法均能够实现血流的重建以及脑血管再通,其能够有效改善脑组织缺血缺氧状况,从而改善患者预后[15]。

近年来,随着医疗技术的不断进展,介入治疗呈快速发展,其在临床得到广泛推广。直接取栓术属于介入治疗的一种,其通过支架支撑血管,将血栓取出,能够快速恢复堵塞的血管,恢复血流,是临床治疗急性脑梗死的常用方式之一[16]。但直接取栓中脱落的微小栓子可能会随血液流动进入远端血管,将远端血管堵塞;另外取栓时会导致血管壁内膜损伤,再次形成血栓,不利于患者康复。相关研究指出[17],14%～34%的急性脑梗死患者在接受取栓术后,部分患者早期再次发生闭塞,同时损伤的颅内血管及血脑屏障会升高患者发生高灌注综合征几率。因此,如何结合直接取栓术缓解急性脑梗死患者临床症状,恢复神经功能,提高再通血流率,改善患者预后水平,降低相关并发症的发生,对临床具有重要意义。

替罗非班是血小板表面蛋白受体拮抗剂,能够选择性结合血小板膜相关受体,阻断其与纤维蛋白原的交联,从而发挥抗血小板聚集的作用,加速血流灌注;另外,替罗非班对血小板膜内能量代谢利用率能够发挥抑制作用,抗血小板活性,避免损伤脑血管内皮,减少脑血管痉挛[18]。目前,替罗非班具有抗凝迅速、药效稳定、半衰期短、安全性高等特点,临床已将替罗非班应用于多种心血管疾病的治疗中,且取得了满意的疗效,引起广大医师的关注[19-20]。本研究结果显示,研究组穿刺成功到再通时间及住院时间均少于对照组(均P<0.05),提示直接取栓联合替罗非班能够有效缩短急诊急性脑梗死患者穿刺成功到再通时间及住院时间。这可能是由于替罗非班通过静脉给药,发挥快,5 min后血小板抑制率达90%。因此,其能够有效抑制血小板,从而能够缩短穿刺成功到再通时间及住院时间,改善患者预后。

贺时磊等[21]的研究指出,急性脑梗死患者中采用替罗非班治疗,能够改善患者神经功能,降低不良反应发生率,对临床具有重要价值。张芬[22]的研究认为,急性脑梗死患者采用替罗非班治疗,疗效明显,能够恢复神经功能缺损症状。本研究结果显示,治疗后,研究组神经功能评分低于对照组,提示直接取栓联合替罗非班能够有效促使急诊急性脑梗死患者神经功能恢复。这可能是由于替罗非班能够通过可逆性拮抗血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅱa受体,对血小板聚集发挥抑制作用,预防血栓扩大,从而缓解病情,恢复神经功能。

脑血管再通能够促使脑组织再灌注,在可逆期内恢复脑卒中,故再通血流率能够作为评估患者治疗效果的有效指标,因此,评估急性脑卒中患者再通血流率对临床具有重要意义[23]。司亚克等[24]的研究指出,急性脑梗死患者采用替罗非班联合依达拉奉治疗,能够有效改善脑血流量。韩丽丽等[25]的研究认为,Solitaire AB支架取栓术联合替罗非班能够有效促使血管再通。本研究结果显示,治疗后,研究组再通血流分级中的3级高于对照组,研究组再通血流率高于对照组(均P<0.05),提示直接取栓联合替罗非班能够有效提高急诊急性脑梗死患者再通血流分级及再通血流率。这可能与替罗非班能够改善血栓结构,抗血小板聚集相关。

mRS评分使用简单方便,易于操作,可应用于急性脑梗死中,其能够有效评估神经功能,且能够准确判断患者的预后水平[26]。本研究结果显示,治疗后,研究组mRS评分低于对照组(P<0.05),提示直接取栓联合替罗非班能够有效降低急诊急性脑梗死患者mRS评分,改善患者预后水平。本研究进一步分析了患者的并发症发生情况,结果显示,研究组并发症发生率低于对照组(P<0.05),提示直接取栓联合替罗非班能够有效减少急诊急性脑梗死患者并发症发生率。通过本研究发现,直接取栓联合替罗非班治疗急性脑梗死患者,未诱发症状性颅内出血、血管痉挛等,提示直接取栓联合替罗非班具有较高的安全性。

综上所述,直接取栓联合替罗非班能够有效缩短急诊急性脑梗死患者穿刺成功到再通时间及住院时间,恢复神经功能,提高再通血流分级及再通血流率,降低mRS评分,减少并发症发生情况,对临床具有重要意义及价值。