脐血血管内皮生长因子水平及血气分析与新生儿视网膜出血相关性研究

黄祥訸,杨卫国,王吉云,鲁勃文,闫 芳,刘国瑞

(沧州市人民医院眼科,河北 沧州 061000)

近年来,伴随医学的进步,以及新生儿眼底筛查技术的发展,眼底疾病的检出率显著升高,其常见眼病包括眼部肿瘤、早产儿视网膜病变、新生儿视网膜出血(Retinal hemorrhage,RH)等疾病[1-2]。RH一般发生于新生儿出生后1个月内,其发病率为2.6%～50.0%,虽然大部分RH在患儿出生后2～4周会自行吸收,但仍有部分患儿会累及黄斑,影响视力发育,增加成年后斜视、弱视及近视的风险[3-4]。分析新生儿RH出血的影响因素,可以为其诊疗提供重要参考,但是相关研究不足。焦艳妮等[5]研究发现,脐血血管内皮生长因子(Vascular endothelial growth factor,VEGF)与新生儿RH出血程度密切相关。有研究指出,新生儿RH与新生儿视网膜缺氧、酸中毒等生理变化有关,而血气分析检测参数pH值、二氧化碳分压(Partial pressure of carbon dioxide,PaCO2)、氧分压(Partial pressure of oxygen,PaO2)、碱剩余(Base excess,BE)等能反映患儿缺氧、酸中毒及其严重程度[6-7]。本研究探讨脐血VEGF水平及血气分析与新生儿RH的相关性,以期为新生儿RH的治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年5月至2021年12月期间在本院产科分娩,并且行新生儿眼底筛查的596例新生儿。病例纳入标准:①出生后进行脐动脉血气分析者;②无其他先天性疾病或畸形者;③孕前、孕期及产后在本院检查,且资料完整者;④监护人自愿签署新生儿眼底筛查知情同意书者。排除标准:①合并凝血机制异常者;②合并先天性白内障等其他眼部疾病者;③母亲患已知的遗传病者;④血小板减少症等出血性疾病者。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》要求,所有新生儿家属签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 一般情况:为每个孕产妇建立个人档案,记录产妇年龄、产次、多胎、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、贫血、分娩方式、窒息、产钳助产、胎龄、性别、出生体重等信息。

1.2.2 脐动脉血采集及血气分析:在新生儿第一声啼哭前夹住胎儿端的一段脐带约15 cm,在近母侧端断脐后,立即用肝素化的1 ml注射器靠近胎儿的一端采集脐带动脉血0.2～0.5 ml,将样本注入血气片内,选用美国雅培I-SATT动血气分析仪,检测pH值、PaCO2、PaO2及BE值。

1.2.3 VEGF检测:在新生儿出生后,立即采集脐动脉血,然后分离血清,使用酶联免疫法测定血清VEGF水平。

1.2.4 眼底检查:所有受检的新生儿在出生后0～4 d后使用广域数字化眼底成像系统(RetCam Ⅲ,Natus Medical Incorporated)进行眼底检查。如果新生儿血管发育无异常,未发现RH,且视盘边界清楚,则为正常眼底,否则为RH眼底[8]。根据是否伴有RH眼底,将新生儿分为RH组(230例)和正常对照组(366例)。

1.3 观察指标 ①统计新生儿眼底检查结果;②分析VEGF水平及血气分析与新生儿RH的关系。

2 结 果

2.1 新生儿眼底检查结果 596例新生儿中,RH发生率为38.59%(230/596)。

2.2 影响新生儿RH的单因素分析 两组患者在产妇年龄、产次、多胎、分娩方式、窒息、产钳助产、胎龄、VEGF、pH值、PaCO2、PaO2、BE值比较,差异有统计学意义(均P<0.05);而在妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、贫血、性别、出生体重比较,差异无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 影响新生儿RH的单因素分析[例(%)]

2.3 影响新生儿RH的多因素分析 将新生儿出生后是否发生RH作为因变量,将产妇年龄、产次、多胎、分娩方式、窒息、产钳助产、胎龄、VEGF、pH值、PaCO2、PaO2、BE值等单因素分析中有统计学意义的因素作为自变量进行Logistic回归分析,结果显示,阴道分娩、窒息、产钳助产、VEGF≥251.67 pg/ml、pH值<7.32、PaCO2≥52.53 mmHg、PaO2<24.37 mmHg、BE值<-3.49 mmol/L是影响新生儿RH的独立危险因素(均P<0.05)。见表2、3。

表2 自变量和因变量赋值说明

表3 影响新生儿RH的Logistic多元回归分析

3 讨 论

视网膜由视网膜感觉层和色素上皮层组成,是人重要的器官组织之一,其内分布着大量的毛细血管,通过这些毛细血管可以获取血管图像,从而方便眼病筛查[9-10]。近年来,国内每年约有2000万新生儿出生,而新生儿视网膜血管发育未完善,管径粗细不均,扭转幅度较大,血管壁娇嫩,视盘毛细血管网密集,且凝血功能尚未健全,这些结构特点容易导致新生儿出现RH[11-13]。2013年,国家卫计委要求新生儿在出生后28～30 d行眼病筛查,而早产儿等高危新生儿在出生后4～6周行眼病筛查[14]。Ret Cam为新生儿眼病筛查的主要仪器,可以清晰显示新生儿视网膜图像,镜头具备130°广阔视野,其拍摄的图片能用于眼病的诊疗和后期随访,且无须使用开脸器,可以避免对眼压的影响[15-17]。但是,受限于Ret Cam仪器,基层医院无法开展新生儿眼病筛查,因此,需要寻找其他指标作为新生儿RH诊断的指标[18]。

本研究显示,596例新生儿中,RH发生率为38.59%(230/596),略高于史莉莉等[23]报道的30.56%,可能是由于地区差异的影响。本研究还显示,阴道分娩、窒息、产钳助产均与新生儿RH的发生有关,分析认为,阴道分娩时新生儿可能受到产道积挤压,引起颅内压升高,静脉回流受阻,导致RH;窒息会导致视网膜静脉扩张,血液黏滞度升高,容易引发RH;产钳助产会对胎头造成挤压,增加RH风险。

VEGF是一种可以与肝素结合的糖蛋白分子,结构是由两个二硫键连接而成,分子量34～46 kD,在人体脾、肺、脑、眼等器官中均有分布,在刺激淋巴内皮细胞生长,诱导血管内皮细胞分裂增殖,促进新生血管生成等方面具有重要生物学功能[19-21]。已有研究表明,VEGF与视网膜病变有关,抗VEGF药物是治疗视网膜病变的主要方法之一[22]。本研究中,VEGF≥251.67 pg/ml是影响新生儿RH的独立危险因素,说明VEGF参与新生儿RH的发生。VEGF具有正性调节作用,当新生儿由于氧化应激因子或炎性因子损伤血管导致RH时,VEGF可以增加血管通透性,促进氧化应激因子或炎性因子转移到外周,同时诱导血管新生,改善氧气、营养补给,有利于修复内皮损伤,减轻RH。

新生儿RH是多种因素影响的结果,其中,窒息是引发新生儿RH的重要因素,窒息会影响新生儿气体正常交换,引起代谢性酸中毒、低氧血症,进一步会导致血管扩张,颅内压升高,增加视网膜血管破裂风险,而且,缺氧会增加血管脆性,容易引发出血[23-24]。血气分析是反映胎儿氧合和酸碱情况的有效方法,已纳入到新生儿窒息的诊断指标中[25]。本研究发现,pH值<7.32、PaCO2≥52.53 mmHg、PaO2<24.37 mmHg、BE值<-3.49 mmol/L是影响新生儿RH的独立危险因素,证实血气分析参数与新生儿RH的发生有关。pH值<7.32、PaCO2≥52.53 mmHg、PaO2<24.37 mmHg、BE值<-3.49 mmol/L可以反映新生儿缺氧和酸中毒情况,从而可以预测新生儿RH的发生。

综上所述,对于新生儿RH,脐血VEGF水平会升高,血气分析参数pH值、PaCO2、PaO2、BE值会异常变化,这些指标可以作为新生儿RH的辅助诊断指标。