慢性肾衰竭患者并发心血管疾病相关危险因素分析

姚 律,黄小抗,朱 琼

(安徽医科大学安庆医学中心肾内科,安徽 安庆 246003)

慢性肾衰竭(Chronic renal failure,CRF)是由多种原因引起的肾功能长期、持续性损害的终末期结果,随着人们生活习惯的改变,CRF的患病率、致死率也呈上升趋势[1]。在各种并发症中,心血管疾病(Cardiovascular disease,CVD)是导致CRF患者死亡的主要原因之一[2]。研究显示,CRF患者的心血管疾病风险显著高于普通人群,主要原因是CRF可引起多种代谢紊乱和内环境失衡,导致血管壁炎症反应、钙磷代谢紊乱、蛋白质能量消耗征等多种病理生理变化,进而增加CVD风险[3-4]。CRF对心血管的影响不仅局限于高血压、糖尿病、血脂异常等传统的心血管风险因素,还涉及氧化应激、炎症等非传统风险因素,CRF与CVD之间的关联虽已十分明确,但具体影响CRF患者发生CVD的独立危险因素仍不十分清楚,了解并且早期识别、管理这些危险因素,对于CRF患者心血管并发症的防治至关重要[5-6]。本研究针对CRF血液透析患者,调查其心血管疾病发生情况,并对其危险因素进行了分析,以期为临床预防和治疗策略的制定提供依据,报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2021年7月至2022年7月期间111例CRF患者作为研究对象,其中男61例,女50例;年龄27～86岁,平均(61.38±10.05)岁;其中33例合并糖尿病,19例有心血管病史;原发病:肾小球肾炎50例,IgA肾病17例,糖尿病肾病26例,高血压性肾病18例;透析时间均在4周以内,每周透析2～3次,追踪观察12个月以上。病例纳入标准:①符合CRF诊断标准[7];②在我院接受规律血液透析治疗;③临床资料、医疗记录完整;④知情同意并自愿配合检查和随访。排除标准:①确诊为其他终末期疾病,如晚期恶性肿瘤者;②有原发性心脑血管、肝、肺疾病者;③未按要求接受规律血液透析、中途退出者;④中途改变治疗方式者;⑤因其他非与CRF相关的原因需要长时间住院治疗者。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料收集:统计患者性别、年龄等基本信息;测量身高、体重,计算体重指数(Body Mass Index,BMI)=体重(kg)/身高2(m2);询问疾病史,包括CRF原发病、糖尿病史及心血管疾病史。

1.2.2 实验室检查:①血液检查:采用全自动血细胞分析仪,按照差速沉降法测量血红蛋白水平;采用全自动生化分析仪测定低密度脂蛋白胆固醇(Low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、甘油三酯(Triglyceride,TG)、高密度脂蛋白胆固醇(High density lipoprotein cholesterol,HDL-C)水平,计算TG/HDL-C。②生化检查:采用化学发光免疫法测定血清磷酸盐、甲状旁腺激素(Parathyroid hormone,PTH)水平;采用酶联免疫吸附法测定Klotho蛋白、白细胞介素-6(Interleukin-6,IL-6)、基质金属蛋白酶-9(Matrix metalloproteinase-9,MMP-9)、硫酸对甲酚水平;采用全自动生化分析仪,利用酶促循环反应法测定同型半胱氨酸水平。

1.3 CVD诊断及分组[8]本研究中,心血管疾病包括心绞痛、心律失常、心肌梗死、心力衰竭,根据临床症状及影像学、实验室检查评估。①心绞痛:胸前区疼痛或不适,常常因体力活动或情绪激动而诱发,休息或服用硝酸甘油后缓解,在心绞痛发作时心电图显示ST段压低或T波改变,冠脉造影显示冠状动脉狭窄;②心律失常:出现心悸、晕厥、乏力、胸闷等症状,心电图出现室性早搏、房颤、房扑、室颤等异常,对于间歇性出现的心律失常,采用24 h以上的Holter监测进行确认;③心肌梗死:出现持续的胸闷或不适,可放射到上肢、颈部、下颚或背部;心电图出现新的Q波,ST段抬高或压低;肌钙蛋白或肌钙蛋白I及肌酸激酶-MB亚型升高且有动态变化;④心力衰竭:出现呼吸困难、进行性水肿、疲劳和/或体重增加等典型症状;体格检查或可见颈静脉怒张、心音第三音、浓厚的心尖搏动或下肢水肿;左心室射血分数降低,或伴有心室壁运动异常;B型利钠肽或N端B型利钠肽前体升高。根据随访期间CVD发生情况将患者分为CVD组、非CVD组。

2 结 果

2.1 CVD发生情况 在为期12个月的随访中,111例CRF维持性血液透析患者中有54例出现了CVD,发生率为48.65%。心绞痛21例,其中7例患者在心绞痛发作后进行了冠状动脉造影,显示有明显的冠状动脉狭窄,5例患者同时出现了心律失常,其中3例为房颤,2例为室性早搏;心律失常16例,房颤为主要类型(10例),室性早搏、室速各3例,其中2例在随访期间也被诊断为心肌梗死;心肌梗死8例,其中ST段抬高型心肌梗死(STEMI)5例,非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)3例,4例患者在48 h内出现心力衰竭症状;心力衰竭9例,NYHA心功能分级Ⅲ-Ⅳ级的患者为6例,Ⅱ级为3例。根据CVD发生情况,将患者分为CVD组(n=54)和非CVD组(n=57)。

2.2 CVD组与非CVD组一般资料比较 两组年龄、性别、BMI、合并糖尿病情况、心血管疾病史及原发病比较差异无统计学意义(均P>0.05),见表1。

表1 CVD组与非CVD组一般资料比较

2.3 CVD组与非CVD组实验室指标比较 CVD组血红蛋白、Klotho蛋白水平均低于非CVD组(均P<0.05),LDL-C、TG/HDL-C、血清磷酸盐、PTH、IL-6、MMP-9、硫酸对甲酚水平均高于非CVD组(均P<0.05),见表2。

表2 CVD组与非CVD组实验室指标比较

2.4 CRF连续性血液透析患者发生CVD的多因素Logistics回归分析 Logistic多因素回归分析显示,血红蛋白、Klotho蛋白下降及TG/HDL-C、IL-6、硫酸对甲酚升高均为CRF连续性血液透析患者发生CVD的独立危险因素(均P<0.05),见表3。

表3 CRF连续性血液透析患者发生CVD的多因素Logistics回归分析

3 讨 论

近年来,随着生物技术的发展,越来越多的非传统心血管风险因素如炎症、氧化应激、内皮功能障碍、骨代谢紊乱等被证实与CVD的发生和发展密切相关[9]。对于CRF血液透析患者,其心血管风险因素更为复杂,深入了解这些因素不仅可帮助我们更好地认识CRF患者并发CVD的机制,还有助于为该群体制定更有针对性的预防和治疗策略[10-11]。本研究中,111例CRF维持性血液透析患者中,近半数的患者在随访期间出现了CVD并发症,这一发生率显著高于一般人群,证实了CRF血液透析患者存在较高的CVD风险。本研究通过Logistic回归分析揭示了CRF维持性血液透析患者发生CVD的几个独立相关因素:低水平的血红蛋白、Klotho蛋白,以及高水平的TG/HDL-C、IL-6、硫酸对甲酚。

血红蛋白作为红细胞中的主要组成成分,主要负责将氧气从肺部运输到体内其他组织,近年来的研究发现了其在心血管健康方面的重要作用[12-13]。血红蛋白水平低于正常范围时即为贫血,CRF患者肾脏生成的红细胞生成素减少,因此常出现贫血,贫血可加重心脏负担,由于氧气输送减少,身体会通过增加心率和心输出量来补偿,久之可致左心室肥大和心力衰竭[14-15]。此外,缺氧还可导致微血管扩张和内皮功能障碍,进而增加动脉硬化风险。Klotho蛋白最早被认为是一种重要的抗衰老蛋白,在多个生理过程中发挥重要作用,近年来其在心血管领域中的作用得到了越来越多的关注[16-17]。低水平的Klotho蛋白可增加CRF血液透析患者并发CVD的风险,可能是由于其在多个生物学路径中的核心作用:其一,Klotho蛋白是调节矿物质和血压的关键分子,可通过调节矿物皮质激素,维持钙磷平衡,从而影响动脉硬化的形成,当Klotho水平下降时,可导致动脉硬化进展,增加CVD风险;其次,Klotho可抵消氧化应激、炎症和内皮细胞损伤,这些都是CVD的关键驱动因素[18-19]。

TG和HDL-C是常规心血管风险评估的关键指标,在心血管健康中的作用已在过去的研究中得到证实,但近年来,TG/HDL-C作为CVD风险的预测指标引起了广泛关注[20]。TG/HDL-C是胰岛素抵抗的一个非常有用的临床标志,而胰岛素抵抗是代谢综合征及许多CVD的一个关键特征,研究表明,TG/HDL-C增加与更高的胰岛素抵抗风险相关,而这是CVD的一个重要危险因素[21-22]。在CRF透析患者中,脂质代谢紊乱更为常见,因此TG/HDL-C在该群体中尤为重要,可作为CVD风险的重要预测指标[23]。IL-6是一种多功能细胞因子,在炎症、免疫反应和血液形成等多个生理过程中发挥关键作用,随着对炎症CVD中作用的认识日益加深,IL-6在其中的作用也受到了更多关注。IL-6在心血管系统中的作用不是孤立的,而是与其他细胞因子和化学信使一起,共同促进炎症反应,通常情况下,IL-6水平升高提示体内存在持续的低度炎症状态,这种慢性炎症被认为是CVD的核心病理生理机制,与动脉粥样硬化的形成和发展相关[24]。硫酸对甲酚是尿素氮的代谢产物,主要是酪氨酸等氨基酸在肠道菌群的作用下产生,CRF患者体内硫酸对甲酚无法有效排泄和清除,逐渐在体内积累。硫酸对甲酚是CRF患者CVD的重要风险因素,其机制涉及以下方面:①硫酸对甲酚已被证实可诱导氧化应激和炎症,导致血管内皮损伤;②硫酸对甲酚可促进血管平滑肌细胞的迁移和增殖,进一步加速血管壁的肥厚和硬化;③硫酸对甲酚被认为可能与钙和磷在血管壁的沉积有关,从而增加CVD风险[25-26]。

综上所述,血红蛋白和Klotho蛋白的下降及TG/HDL-C、IL-6和硫酸对甲酚的升高均为CRF维持性血液透析患者发生CVD的独立危险因素。为了更好地应用于临床实践,未来可开发出基于这些标志物的诊断和预测模型,以便于更准确的风险评估和管理。