避免雪上加霜：当心乳腺癌药物治疗中的药物相互作用

孙亚红

在所有女性恶性肿瘤中，乳腺癌的发病率一直位列首位，且发病率还在逐年上升—由此产生的一系列问题（包括治疗前和治疗后）给女性以及她们的家庭造成了巨大的经济负担和心理压力。令人稍感欣慰的是，通过综合治疗，目前乳腺癌已成为疗效最佳的实体肿瘤之一。

而在乳腺癌的综合治疗中，药物治疗居于重要地位。鉴于药物的特殊性质（如吸收、代谢），为最大化发挥药物治疗的效果，减少不良反应，我们在全力对付“肿瘤君”的同时，也要当心其他药物“射出的暗箭”，避免雪上加霜。在药物治疗过程中，乳腺癌治疗药物常会与其他药物发生相互作用，这些相互作用可能减弱药物的治疗效果，也可能增强药物的毒副作用。

所以，为帮助患者提高警惕，避免药物相互作用导致的额外伤害，同时让医务人员知晓临床上最可能遇到的问题，我们汇总了乳腺癌治疗药物的特性，供大家参考。

一、传统化疗药物

很多传统化疗药物都是注射剂，如多西他赛、紫杉醇、表阿霉素、阿霉素、环磷酰胺、吉西他滨、长春瑞滨、氟尿嘧啶等。对于这些药物，在医院注射的时候，医生或药师都能够给予恰当的指导，一般不会发生有害的药物相互作用—但是，若你同时还在口服华法林，仍然要注意，因为吉西他滨、氟尿嘧啶以及口服的卡培他滨会和华法林“打架”。

所以，如果你正在服用华法林，不管是因为房颤，还是因为肺栓塞、下肢静脉血栓，当接受氟尿嘧啶、吉西他滨或者卡培他滨治疗时，一定要告知医生。因为这些药物能够显著减慢华法林在体内的代谢消除，增强华法林的抗凝活性，可能引起大出血。

总之，小心为妙，不能让不幸的患者流泪再流血啊！

二、内分泌治疗药物

常见的乳腺癌内分泌治疗药物包括：①芳香化酶抑制剂（阿那曲唑、来曲唑、依西美坦）；②选择性雌激素受体调节剂（他莫昔芬和托瑞米芬）；③选择性雌激素受体下调剂（氟维司群）。

1.阿那曲唑

阿那曲唑具有拮抗体内雌激素的作用，所以不能与雌激素或含雌激素的口服避孕药合用，否则会影响疗效。另外，阿那曲唑也不能与他莫昔芬合用，合用可能导致阿那曲唑的药效降低。

2.来曲唑

来曲唑主要经过肝脏CYP3A4酶代谢，所以，凡是可以影响CYP3A4酶活性的药物都会与来曲唑发生相互作用。

比如，某些抗真菌药物（如伊曲康唑、伏立康唑）、某些抗菌药物（如克拉霉素、替利霉素）和含利托那韦的药物（如奈玛特韦片/利托那韦片）对CYP3A4酶具有强抑制作用，导致来曲唑的血药浓度显著升高，均应谨慎合用。

又如，某些抗癫痫药物（如苯妥英、卡马西平、苯巴比妥）、利福平（抗结核药物）、路优泰（圣约翰草提取物；抗抑郁药物）可以诱导和增强CYP3A4酶活性，进而加快来曲唑的代谢消除，导致疗效降低，应尽量避免合用。

此外，和阿那曲唑一样，来曲唑也不能与他莫昔芬合用，合用不仅导致药效降低，且会增加不良反应。

3.依西美坦

依西美坦对雌激素具有抑制作用，所以不能与雌激素或含雌激素的口服避孕药合用；也不能与他莫昔芬合用，否则会影响疗效。

另外，利福平、抗癫痫药物（如苯妥英、苯巴比妥、卡马西平）、路优泰等可以诱导和增强CYP3A4酶的活性，加快依西美坦的代谢消除，导致疗效降低，应尽量避免合用—必须合用时，需在医生的指导下补偿性地增加依西美坦的口服剂量。

4.他莫昔芬

他莫昔芬对雌激素具有拮抗作用，所以不能与雌激素或含雌激素的口服避孕药合用，否则会影响药效。他莫昔芬可显著增强华法林的抗凝活性，所以谨慎合用—必须合用时，需要监测INR值，并调整华法林剂量。他莫昔芬也不宜与阿那曲唑合用治疗乳腺癌，合用非但不能增强疗效，反而会增加毒副作用。

另外，他莫昔芬在体内经CYP3A4酶和CYP2D6酶两步代谢后，可转变为药理活性强100倍的吲哚昔芬（endoxifen）—因此，CYP2D6酶的抑制剂[如抗抑郁药（帕罗西汀、氟西汀、安非他酮）、奎尼丁、西那卡塞]能够减少吲哚昔芬的生成，可能影响疗效，这些药物应避免与他莫昔芬合用。所以，对于因受乳腺癌折磨而出现焦虑或抑郁的患者，如果正在接受他莫昔芬治疗，避免使用上述抗抑郁药物，可以选择舍曲林、西酞普兰等。

5.托瑞米芬

研究显示，托瑞米芬可显著延长华法林导致的出血时间，故应避免合用。

另外，利福平、抗癫痫药物（如苯妥英、苯巴比妥、卡马西平）、路优泰等能够诱导和增强CYP3A4酶的活性，加快托瑞米芬的代谢消除，导致疗效降低，应尽量避免合用—必须合用时，需在医生的指导下增加托瑞米芬的口服剂量。某些抗真菌药物（如伊曲康唑、伏立康唑）、某些抗菌药物（如克拉霉素、替利霉素）和含利托那韦或考比司他的药物对CYP3A4酶具有强抑制作用，可能增加托瑞米芬的血药浓度，均应谨慎合用。

6.氟维司群

相比较而言，氟维司群就很“单纯”，一般可以与其他药物“和平共处”。

三、小分子靶向治疗药物

1.吡咯替尼

吡咯替尼在体内主要经CYP3A4酶代谢，因此：

（1）避免与CYP3A4酶的强透导剂[如利福平、利福布汀、利福喷丁、抗癫痫药物（苯妥英、苯巴比妥、卡马西平等）、路优泰]合用。

（2）避免与CYP3A4酶的强抑制剂[如某些抗真菌药物（伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑）、某些抗菌药物（克拉霉素、替利霉素）和含利托那韦或考比司他的药物]合用。

（3）服藥期间避免食用西柚/西柚汁（葡萄柚），因为西柚可增加吡咯替尼的吸收总量，可能导致毒副作用增加。

2.阿法替尼

阿法替尼一般不会与其他药物发生相互作用。但值得一提的是，阿法替尼不应与食物同服（与高脂食物同服会影响吸收），宜空腹服用。

3.拉帕替尼

拉帕替尼在体内主要经CYP3A4酶代谢，因此：

（1）谨慎与CYP3A4酶的强抑制剂[如某些抗真菌药物（伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑）、某些抗菌药物（克拉霉素、替利霉素）和含利托那韦或考比司他的药物]合用—必要时，可在医生指导下将拉帕替尼的剂量调整为500 mg/天。

（2）避免与CYP3A4酶的强透导剂[如利福平、利福布汀、利福喷丁、抗癫痫药物（苯妥英、苯巴比妥、卡马西平等）、路优泰]合用，以免影响药效—如果无法避免，可在医生的指导下将拉帕替尼的剂量提高至4500 mg/天。

（3）服用拉帕替尼前避免应用奥美拉唑、艾司奥美拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、兰索拉唑、伏诺拉生、替戈拉生等抑酸药物，抑酸药物可导致拉帕替尼的吸收总量减少（约27%）。

（4）拉帕替尼能够抑制瑞格列奈（降糖药）、罗格列酮（降糖药）、紫杉醇（抗肿瘤药）的体内代谢消除，尤其是当联合紫杉醇治疗乳腺癌时可能导致腹泻和中性粒细胞减少的风险增加，应该谨慎合用。

（5）服药期间避免食用西柚/西柚汁（葡萄柚），因为西柚可增加拉帕替尼的吸收总量，导致毒副作用增加。

4.阿帕替尼

阿帕替尼在体内主要经CYP3A4酶代谢，因此：

（1）避免与CYP3A4酶的强透导剂[如利福平、利福布汀、利福喷丁、抗癫痫药物（苯妥英、苯巴比妥、卡马西平等）、路优泰]合用，以免影响药效。

（2）避免与CYP3A4酶的强抑制剂[如某些抗真菌药物（伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑）、某些抗菌药物（克拉霉素、替利霉素）和含利托那韦或考比司他的药物]合用，以免增加毒副作用。

（3）服药期间避免食用西柚/西柚汁（葡萄柚），因为西柚可增加阿帕替尼的吸收总量，导致毒副作用增加。

（4）有引起QT间期延长的风险，避免与红霉素、阿奇霉素、莫西沙星、胺碘酮等延长QT间期的药物合用，以免引起室性心律失常。

5.奥拉帕尼

奥拉帕尼在体内主要经CYP3A4酶代谢，因此：

（1）避免与CYP3A4酶的强透导剂[如利福平、利福布汀、利福喷丁、抗癫痫药物（苯妥英、苯巴比妥、卡马西平等）、路优泰]合用，以免影响药效。

（2）避免与CYP3A4酶的强抑制剂[如某些抗真菌药物（伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑）、某些抗菌药物（克拉霉素、替利霉素）和含利托那韦或考比司他的药物]合用，以免增加毒副作用—如果必须合用，则应在医生的指导下减少奥拉帕尼的口服剂量。

（3）服药期间避免食用西柚/西柚汁（葡萄柚）和酸橙/酸橙汁，这些食物增加奥拉帕尼的吸收总量，导致毒副作用增加。

（4）避免与其他具有骨髓抑制作用的抗肿瘤药（如氟尿嘧啶、卡培他滨、奥沙利铂、伊立替康）合用。

6.安罗替尼

安罗替尼在体内主要经CYP1A2酶和CYP3A4/5酶代谢，因此：

（1）避免与CYP3A4酶的强透导剂[如利福平、利福布汀、利福喷丁、抗癫痫药物（苯妥英、苯巴比妥、卡马西平等）、路优泰]和CYP1A2酶的诱导剂（如孟鲁司特、奥美拉唑、莫雷西嗪等）合用，以免影响药效。

（2）避免与CYP3A4酶的强抑制剂[如某些抗真菌药物（伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑）、某些抗菌药物（克拉霉素、替利霉素）和含利托那韦或考比司他的药物]和CYP1A2酶的强抑制剂（如环丙沙星、依诺沙星、氟伏沙明）合用，以免增加毒副作用。

四、CDK4/6抑制剂

如哌柏西利、阿贝西利，其在体内主要经CYP3A4酶代谢，因此：

（1）避免与CYP3A4酶的强透导剂[如利福平、利福布汀、利福喷丁、抗癫痫药物（苯妥英、苯巴比妥、卡马西平等）、路优泰]合用，以免影响药效。

（2）避免与CYP3A4酶的强抑制剂[如某些抗真菌药物（伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑）、某些抗菌药物（克拉霉素、替利霉素）和含利托那韦或考比司他的药物]合用，以免增加毒副作用。

（3）服药期间避免食用西柚/西柚汁（葡萄柚），因为西柚可增加这些药物的吸收总量，导致毒副作用增加。

五、大分子靶向制剂

所谓大分子靶向制剂，即通常所说的单抗类，如曲妥珠单抗、帕妥珠单抗。这类药物属于多肽类（小分子蛋白质），在体内一般不经过肝脏的代谢酶消除，而是直接和目标抗原结合，然后内吞到细胞内，在溶酶体中被“消化”，变成氨基酸后被身体重新再利用—所以，一般不存在和其他药物的相互作用问题，可以相对安全地使用。

六、小结

以上便是可能导致乳腺癌患者治疗过程中雪上加霜的药物相互作用。所以，无论是患者本人，还是医务人员，都应该主动规避已经被证实的这些有害的药物相互作用。同时，患者需要悉数告知医务人员正在服用的药物（如华法林、奥美拉唑、口服避孕药、抗抑郁药等）或保健品，而医务人员也需要了解这些常见药物的相互作用。

简单总结，乳腺癌治疗药物的相互作用需要重点关注以下三点：①关于传统化疗药物，需要谨记氟尿嘧啶类药物（如替加氟、卡培他滨、吉西他滨）和华法林的水火不容。②关于内分泌治疗药物，需要注意避免与含有雌激素的药物（包括含雌激素的口服避孕药）合用，因为雌激素对治疗有负面影响，可能导致乳腺癌恶化；他莫昔芬不能与CYP2D6抑制剂（如帕罗西汀、氟西汀、安非他酮、奎尼丁等）合用，否则会影响活性成分吲哚昔芬的转化，使疗效大大降低。③关于小分子靶向治疗药物和CDK4/6抑制剂类药物，由于这些药物大多都需要經CYP3A4酶代谢消除，所以应该避免与CYP3A4酶的强诱导剂（增加酶活性，加快药物消除，造成疗效降低）和强抑制剂（减弱酶活性，减慢药物消除，导致毒副作用增加）合用。而葡萄柚汁（西柚汁）能够抑制肠道CYP3A4酶和P-糖蛋白，使药物的吸收总量增加，导致毒副作用增强，也要避免同时食用。