早期康复训练对胸腰段脊柱骨折伴脊髓损伤患者康复指标及步行能力的影响

王坤 董晖 朱红鹤

[1.郑州市骨科医院脊柱骨科 郑州 450052；2.河南中医药大学第五临床医学院（郑州人民医院）骨科 郑州 450003]

胸腰段脊柱骨折多因直接或间接暴力所致，可并发脊髓损伤（spinal cord injury, SCI），导致患者出现不同程度运动、感觉功能障碍，以步行能力受损为主要表现，严重者还可致残，对患者正常生活构成严重不良影响[1]。针对该病，临床多采取骨折复位、石膏外固定术治疗，能够复位脊柱骨折，解除神经根压迫，但术后还需进行康复训练，以恢复正常功能[2-3]。常规康复训练在术后早期指导患者以卧床休息为主，之后循序渐进开展床上坐立、站立、步行等训练，虽能够在一定程度上改善功能，但其康复内容不够丰富，效果有限[4-5]。早期康复训练在患者术后早期即可展开相关康复干预，并依据患者各阶段病情开展丰富多样的康复指导，利于促进患者康复。鉴于此，本研究通过对64例胸腰段脊柱骨折伴SCI患者进行随机分组对照，分析早期康复训练的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020年9月-2022年9月郑州人民医院收治的胸腰段脊柱骨折伴SCI患者64例，按随机数字表法分为对照组和观察组，各32例。对照组男17例，女15例；年龄41～72岁，平均（57.86±6.13）岁；美国脊髓损伤协会（American Spinal Injury Association, ASIA）分级C级18例，D级14例。观察组男19例，女13例；年龄42～73岁，平均（58.03±6.48）岁；ASIA分级C级20例，D级12例。两组一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05）。本研究获医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①经X线、临床体征等检查明确为脊柱骨折，且为胸腰段脊柱骨折；②符合《中国医师协会骨科医师分会骨科循证临床诊疗指南：成人急性胸腰段脊柱脊髓损伤循证临床诊疗指南》[6]中关于SCI诊断标准；③患者签署知情同意书；④精神良好，认知正常；⑤均行骨折复位、石膏外固定术治疗；⑥术后均接受相关康复训练；⑦ASIA分级为C、D级。

排除标准：①颅脑损伤者；②先天性脊柱功能障碍者；③合并下肢损伤疾病者；④合并感染性疾病者；⑤肝肾功能不全者。

1.3 方法

1.3.1 对照组

实施常规康复训练：术后72 h以卧床为主，在患者卧床期间依据其情况协助翻身，并按摩四肢；术后1～2周指导患者进行床上坐立训练、关节活动等，每日训练15 min；术后3～5周依据患者具体情况，指导其进行站立训练（床边站立-借助工具站立-独立站立），每隔2 h进行1次站立训练，每次站立5 min，并借助辅助工具进行步行训练，每日步行20～30 min，1次/d；术后6～12周，指导患者每次站立时间延长至10～15 min，并依据其情况指导其在无辅助工具作用下独立行走，每日行走20 min，并适当进行上下楼梯等训练。共训练12周。

1.3.2 观察组

实施早期康复训练：①术后24 h内以绝对卧床为主，去除枕头，保证患者头、腿、脊椎位于一条直线上；24 h后每隔2 h协助患者更换1次体位，在更换体位时以4手操作为佳，1人站于头部与腰部之间，1人站于腿部，4手同时发力，滚动式协助患者翻身，期间确保脊柱固定保持直线，防止呈现出扭转、弯曲现象，避免患者扭伤。②评估患者ASIA分级，依据ASIA分级的不同，术后施以不同的康复方案。术后48 h患者平躺于病床上，双手自然摆放，康复师依据患者耐受程度抬高其腿部，针对ASIA分级为C级者，抬高腿部角度30°～35°，以5次为1组，2组/d；针对ASIA分级为D级者，抬高其腿部角度36°～45°，以10次为1组，2组/d，并指导患者背伸、背屈踝关节，坚持10 s，以10次为1组，2组/d。③术后3～7 d，针对ASIA分级为C级者，取仰卧位，在康复师帮助下被动开展腰椎关节前屈、后伸、外展训练，以10次为1组，每日3组，并指导患者以头、肘部、足作为支撑点，抬高背部、臀部、下肢，坚持3～5 s后缓慢放下，以3次为1组，2组/d；针对ASIA分级为D级者，在上述训练基础上，延长患者抬高背部、臀部、下肢时间，延长至10 s后缓慢放下，以3～5次为1组，2组/d。④术后2～3周，针对ASIA分级为C级者，指导其双手放于两侧，双上肢尽力向后伸，与此同时下肢伸直并上抬，保持头、胸、下肢抬离床面，坚持10 s后复原，每日训练20 min；针对ASIA分级为D级者，延长时间至20～30 s，每日训练20～30 min，并增加腰椎关节旋内、旋外训练，以8次为1组，每日2组。⑤术后4周，针对ASIA分级为C级者，指导其在站立位状态下进行腰部前屈90°、后伸50°、侧屈90°训练，以8次为1组，3组/d，并指导患者将体位更换为侧卧位，将一侧下肢伸直，另一侧下肢屈曲，使髋部及骨盆往相反方向旋转，坚持3 s，以8次为1组，2组/d；针对ASIA分级为D级者，在上述训练基础上，指导其髋部及骨盆往相反方向旋转，坚持时间为5 s，以10次为1组，3组/d；评估患者步行能力，针对步行能力为1级、2级者，指导其利用平衡杆一步步行走，每日训练20 min；针对步行能力为3级者，指导其在家属或康复师的帮助下行走，每日训练20～30 min。⑥术后5～12周，针对ASIA分级为C级者，指导其取俯卧位，腰椎中立位，将单侧单腿进行悬挂，水平外展另一侧肢体，并指导其取侧卧位，单腿悬挂，髋骨提高，行反复动态训练，每次训练后休息60 s，以6次为1组，每日训练3组；针对ASIA分级为D级者，上述训练强度可适当增加，以8～10次为1组，每日训练5组；针对步行能力为1级、2级者，指导患者在不借助辅助工具的情况下，进行慢走、上下楼梯等训练，每日行走20 min；针对步行能力为3级者，指导其进行绕障碍物、上下斜坡等步行训练，每日行走30 min。共训练12周。

1.4 观察指标

①康复指标：统计骨折愈合时间、脊柱功能恢复时间。②步行能力：采用Holden步行功能分级[7]进行评价，共分为0级（无步行功能）、1级（需在1人持续帮助下方能步行）、2级（需在1人间歇性帮助下方能步行）、3级（需1人在旁监督和指导即可行走）、4级（可在平地上独立行走）、5级（在任何地方均能够独立行走），评价时间为训练前、训练12周后。③生活独立性：采用功能独立性评测（functional independence measure, FIM）[8]量表进行评价，评价时间为训练前、训练12周后，该量表内含18个条目，每个条目1～7分，具体包括运动功能（13个条目，13～91分）、认知功能（5个条目，5～35分），共18～126分，评分高，则生活独立性佳。

1.5 统计学分析

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05提示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 康复指标

观察组骨折愈合时间、脊柱功能恢复时间短于对照组，差异有统计学意义（表1，P＜0.001）。

表1 康复指标比较（±s, d）

表1 康复指标比较（±s, d）

组别骨折愈合时间脊柱功能恢复时间对照组（n＝32）71.21±6.3868.73±5.61观察组（n＝32）63.95±5.4259.24±4.83 t值4.9067.252 P值＜0.001＜0.001

2.2 步行功能

训练前，两组步行功能比较，差异没有统计学意义（P＞0.05）；训练后，观察组步行功能优于对照组（表2，P＜0.05）。

表2 步行功能比较[n（%）]

2.3 生活独立性

训练前，两组FIM量表中运动、认知功能评分及总分比较，差异没有统计学意义（P＞0.05）；训练后，观察组FIM量表中运动、认知功能评分及总分高于对照组（表3，P＜0.05）。

表3 生活独立性比较（±s）

表3 生活独立性比较（±s）

组别运动功能认知功能FIM总分训练前训练后训练前训练后训练前训练后对照组（n＝32）45.28±5.3167.82±7.3917.84±2.0522.43±3.1063.12±6.5890.25±6.43观察组（n＝32）45.07±5.1689.38±8.2017.29±2.1427.57±3.2862.36±5.97116.95±7.02 t值0.16011.0491.0506.4430.48415.866 P值0.873＜0.0010.298＜0.0010.630＜0.001

3 讨论

胸腰段脊柱骨折会破坏人体正常的脊髓生理结构，且骨折断端会对脊髓血管神经组织造成压迫，影响脊柱供血，进而引发SCI[9]。一旦发生胸腰段脊柱骨折伴SCI，将会阻断患者大脑中枢神经系统对脊髓受伤部位以下躯体的控制，导致患者步行功能障碍，影响其生活独立性[10-11]。骨折复位、石膏外固定术是临床常用治疗措施，可解除脊髓受压，恢复脊柱血供，缓解病情，但术后机体功能的恢复较为漫长，故术后采取相关康复干预手段至关重要。

常规康复训练通过实施床上坐立训练、关节活动、站立训练、步行训练等，可调节脊柱血液循环，改善功能，但其缺乏系统性，且康复内容不够多样，康复质量和速度不佳[12-13]。本研究结果显示，观察组骨折愈合时间、脊柱功能恢复时间短于对照组；训练后，观察组步行功能优于对照组，FIM量表中运动、认知功能评分及总分高于对照组；提示早期康复训练在加快胸腰段脊柱骨折伴SCI患者骨折愈合和脊柱功能恢复、改善步行功能及生活独立性方面存有较高应用价值。原因在于早期康复训练在术后早期依据患者ASIA分级，针对性指导其进行抬高腿部、踝关节背伸与屈曲、腰椎关节前屈、后伸与外展等训练，促进脊柱局部血液循环，加速新陈代谢，营养脊柱神经，从而促进骨折愈合，为脊柱功能的尽快恢复奠定良好基础[14-15]。早期康复训练以循序渐进为原则，指导患者进行腰椎关节旋内与旋外训练、腰部前屈、后伸、侧屈训练及双腿屈髋悬挂训练、单腿悬挂训练，能够维持正常的腹背肌、腰肌等肌肉运动，降低肌肉张力与躯干负荷，激活脊髓及大脑运动皮质相关节律性运动中枢，从而增加中枢神经系统控制躯干运动能力，进一步促进患者功能恢复。同时，早期康复训练充分考虑胸腰段脊柱骨折伴SCI患者步行能力，依据步行能力分级指导患者进行相关步行训练，可针对性提高其步行能力。早期康复训练依据患者术后情况早期采取相关康复干预手段，且康复内容较为多样化，能够调动患者康复训练积极性，利于其长期坚持康复锻炼。而长期规律性康复训练可促使患者损伤平面以下核心肌群的肌力与稳定性提高，重建脊柱正常解剖结构，恢复受损神经，促进功能恢复，进而提高生活独立性。

综上所述，早期康复训练应用于在胸腰段脊柱骨折伴SCI患者中效果良好，可加快其骨折愈合和脊柱功能恢复，促使步行功能恢复，提高生活独立性。