血液灌流联合连续性静脉-静脉血液滤过治疗对感染性休克患者血清乳酸、炎性因子水平及预后的影响

欧阳丽芬 罗丹 王龙海 何青云 康骏

（江西省中西医结合医院重症医学科 南昌 330002）

感染性休克是一种较为复杂的临床综合征，患者病情急重，全身性严重感染可损害多个脏器功能从而导致患者死亡，病死率高达60%左右，已成为现代人类死亡的重要原因[1]。严重烧伤、大型手术均是导致感染性休克发生的危险因素，可引发多器官功能障碍综合征，对患者生命安全造成较大威胁，临床须予以及时有效的治疗[2-3]。目前临床治疗感染性休克以抗感染、液体复苏、脏器功能支持等方法为主，虽能不同程度地缓解患者症状，但整体效果仍未达到临床预期[4]。相关研究显示，炎症反应在感染性休克发生发展中均有参与，及时、彻底地清除炎症介质是治疗的关键[5]。血液净化治疗能够较好地清除血液中存在的细胞因子、内毒素、炎症介质等，减轻炎症因子损害器官，从而发挥治疗作用。血液灌流（hemoperfusion, HP）、连续性静脉-静脉血液滤过（continuous veno-venous hemofiltration, CVVH）均为常用的血液净化手段，能够清除炎症介质，改善血液动力学，联合使用效果更佳，但相关报道较为少见[6]。本研究旨在探讨感染性休克患者采用HP联合CVVH治疗的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用随机数字表法将2020年1月-2021年10月我院收治的感染性休克患者100例分为观察组（n＝50）和对照组（n＝50）。观察组中男28例，女22例；年龄22～74岁，平均年龄（45.83±9.61）岁；体质量41～83 kg，平均体质量（66.78±5.91）kg；发病原因：20例肺部感染，13例腹腔感染，9例泌尿道感染，8例胆道感染。对照组中男29例，女21例；年龄22～75岁，平均年龄（45.43±9.28）岁；体质量41～81 kg，平均体质量（66.51±5.76）kg；发病原因：12例腹腔感染，22例肺部感染，6例胆道感染，10例泌尿道感染。2组一般资料对比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。研究已经医院伦理委员会批准。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：①所有患者住院均超过2 d，经实验室检查确诊；②由感染导致的全身性炎症反应；③耐受本研究所用方案；④知情同意书由患者自愿签署。

排除标准：①其他原因导致的休克；②既往有感染性休克治疗史；③近期使用免疫抑制剂；④处于濒死状态；⑤患者存在精神疾病或认知障碍。

1.3 方法

2组患者均进行机械通气、抗感染、液体复苏等综合治疗，此外对照组予以CVVH治疗：经右侧颈内静脉或股静脉置管建立血管通路，血液净化机由美国百特公司生产，使用血浆滤过基础置换液配方，补液方式为后稀释方法，设置2 L/h置换液流量，120～200 mL/min血流量，每隔4 h检测1次凝血功能。定时更换滤器，2组均连续治疗72 h。依据患者是否存在出血倾向选择低分子肝素、普通肝素等进行抗凝治疗。观察组采用HP联合CVVH治疗：CVVH具体方法与对照组一致，采用一次性血液灌注流器（珠海健帆生物科技有限公司），HP治疗前使用肝素抗凝。首次推注肝素15～25 U/kg，之后追加泵入5～15 U/(kg·h)，密切监测活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time, APTT），每间隔4 h监测1次，对于有出血倾向者停止治疗。灌洗流量5～8 mL/(kg·min)，间断治疗时间2 h，连续治疗3 d，首日每12 h后更换血液灌流器，后2～3 d每日行灌流治疗1次。

1.4 观察指标

比较2组血清乳酸、炎性因子水平及预后情况。①分别于治疗前、治疗3 d后，取2组患者3 mL空腹静脉血，使用分光光度法检测血清乳酸水平。②首先采集2组患者血液标本，需于空腹状态下采血，采血量约为3 mL左右，离心后用于检测白介素-6（interleukin-6, IL-6）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α, TNF-α）以及C-反应蛋白（C-reaction protein, CRP）。检测方法为酶联免疫吸附法。分别于治疗前、治疗3 d后检测上述指标。③统计2组治疗期间病死率，并进行组间对比。

1.5 统计学分析

采用SPSS 22.0进行统计分析，计数资料以n（%）表示，采用χ2检验；计量资料以±s表示，采用t检验。P＜0.05提示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血清乳酸水平

治疗前，2组血清乳酸水平比较未见差异，但2组治疗后均降低，且观察组更低（表1，P＜0.05）。

表1 血清乳酸水平对比（±s，mmol·L－1）

表1 血清乳酸水平对比（±s，mmol·L－1）

组别治疗前治疗后t值P值对照组（n＝50）4.68±1.512.79±0.88 7.647＜0.001观察组（n＝50）4.79±1.581.67±0.7112.736＜0.001 t值0.3567.004 P值0.723＜0.001

2.2 炎性因子水平

治疗前，2组前炎性因子水平比较未见差异，但2组治疗后均降低，且观察组更低（表2，P＜0.05）。

表2 炎性因子水平对比（±s，ng·L－1）

表2 炎性因子水平对比（±s，ng·L－1）

组别TNF-αCRPIL-6治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后对照组（n＝50）58.76±17.1445.84±11.25171.05±43.5739.06±12.1759.68±14.1524.79±8.21观察组（n＝50）59.58±17.6225.14±7.97170.38±43.2221.75±7.1859.22±14.3916.65±5.79 t值0.23610.6170.0778.6620.1615.729 P值0.814＜0.0010.939＜0.0010.872＜0.001

2.3 预后情况

观察组未出现死亡病例，对照组出现6例病死，病死率为12.0%，组间对比差异有统计学意义（χ2＝4.433，P＝0.035）。

3 讨论

感染性休克病机相对复杂，至今尚未完全明确，临床认为主要原因是机体免疫反应失控，各类细胞因子互相作用，形成瀑布效应，大大增加毛细血管通透性，血浆出现外渗，减少有效循环血量[7-8]。感染性休克发生后患者多伴有低血压、呼吸急促、白细胞增多等症状，若未进行有效治疗，可限制心脏代偿功能，导致循环血量不足，可损伤多个靶器官[9-10]。积极展开有效治疗是挽救患者生命的关键，随着医学技术不断发展，感染性休克治疗方法层出不穷，但均存在一定局限性，导致该病的病死率一直居高不下，如何降低患者病死率仍是临床研究的重难点[11-12]。

感染性休克的发生发展与机体炎症反应系统失控或过度激活存在密切关系，感染后机体会过度产生大量复杂的细胞因子，对各个器官、组织发挥作用，导致器官功能障碍；此外，大量炎性因子会进入血液，导致更多的炎性因子释放，进而诱发全身炎症反应[13-14]。因此，临床治疗感染性休克的关键在于清除炎症介质，降低促炎反应，中断恶性循环，从而获得理想的治疗效果[15]。CVVH是新型的透析方式，该方法现已广泛应用于多种疾病的辅助治疗中。CVVH治疗可连续、缓慢清除血液中溶质，对血流动力学影响较小，特别是对于为重症患者生命体征的维持具有重要作用[16]。另外，CVVH在清除炎症因子中效果较好，随着炎症因子等有害物质的清除，患者血流动力学得到有效改善，免疫功能逐渐恢复，当进一步治疗推进时，患者机体中气体交换和组织供氧能力明显增加，利于促进呼吸功能的恢复[17]。HP利用广谱吸附剂可及时吸附大中分子介质以及各类毒素，与CVVH联合可起互补作用，能够提高治疗效果[18]。本研究显示，观察组治疗后血清乳酸水平、炎性因子水平和病死率均低于对照组，表明感染性休克患者采用CVVH联合HP治疗效果较好，利于降低血清乳酸水平，减轻机体炎性反应，患者预后更佳。究其原因，CVVH联合HP治疗感染性休克能够更加彻底地清除各类型分子毒素，炎症介质清除得更加全面、彻底，能够减轻机体炎症反应，使组织血管张力得到有效改善，提高患者免疫功能，提升患者预后[19-20]。

综上所述，感染性休克患者采用CVVH联合HP治疗效果较好，利于降低血清乳酸水平，减轻机体炎性反应，使患者获得较好的预后。