艾司氯胺酮复合丙泊酚在妇科短小手术麻醉中的应用观察

李银英，程平瑞

广州市番禺区中心医院麻醉科，广州 511400

临床上妇科一些疾病如稽留流产、子宫内膜息肉、宫颈上皮内瘤变等行手术治疗，操作时间一般小于30 min，手术创伤小，为短小手术。手术过程中需扩张宫颈管，牵拉盆底组织，令患者疼痛难忍，同时兴奋副交感神经引起恶心、心动过缓、心脏骤停等，影响手术进程，临床上常采用静脉全身麻醉方式以便手术顺利进行［1］。丙泊酚作为镇静药，起效快、作用时间短、代谢快、无蓄积［2］，常作为静脉全身麻醉的首选药物，但无镇痛作用，为抑制术中体动，临床上常需加大剂量或联合其他镇痛药，导致呼吸循环系统抑制发生率高，不利于患者术后康复。有研究指出，丙泊酚复合氯胺酮发挥良好镇静镇痛效果同时，还可降低呼吸循环系统抑制等不良事件发生风险，但精神系统副反应较多［3-4］。艾司氯胺酮是一种新型的具有镇静镇痛作用的静脉麻醉药，为氯胺酮的右旋异构体，亲和力高，达到同样效果所需剂量是氯胺酮的1/2，且起效快，清除速率快，苏醒完全，呼吸抑制轻，精神系统等副反应较少［5］。艾司氯胺酮联合丙泊酚，可能产生更好的麻醉效果，可减少丙泊酚用量，呼吸循环抑制发生率降低，且目前在妇科短小手术中的应用研究不多，何种剂量合适也不够明确。2021 年1 月—2022 年12 月，我们将艾司氯胺酮复合丙泊酚应用于妇科短小手术麻醉中，取得良好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取广州市番禺区中心医院收治的择期于静脉全身麻醉下行妇科短小手术的患者60 例，年龄（41.77 ± 7.36）岁，体质量（23.43 ±3.50）kg/m2。子宫内膜息肉20例，稽留流产7例，宫颈上皮内瘤变9 例，取宫内节育环3 例，子宫平滑肌瘤16 例，绝经后出血5 例。纳入标准：年龄20～65岁，ASA 分级Ⅰ或Ⅱ级。排除标准：合并严重高血压、心脏病、甲亢、中枢神经系统疾病、精神病病史，术前有长期服用抗抑郁药、镇静药、镇痛药，对艾司氯胺酮、丙泊酚、阿片类药物过敏。60 例患者随机分为E1、E2、B组各20例。

1.2 艾司氯胺酮复合丙泊酚应用方法 所有患者术前常规禁饮2 h、禁食8 h，到达手术室后建立外周静脉通道，准备好麻醉机和相关血管活性药物如麻黄碱、阿托品，根据生理需要量静脉滴注乳酸钠林格注射液500 mL，常规监测心电图（ECG）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SPO2）、血压（BP），面罩吸氧3 L/min。3 组均于诱导前10 min 静注长托宁0.2 mg；手术开始前3 min，E1 组静注艾司氯胺酮0.1 mg/kg、E2 组静注艾司氯胺酮0.2 mg/kg，B 组静注舒芬太尼0.1 μg/kg，然后3 组都静注丙泊酚1～2 mg/kg，待患者意识消失对疼痛刺激无体动后开始手术。术中3 组均静脉泵注丙泊酚4～6 mg/（kg·h）维持，如术中患者体动，则单次追加丙泊酚0.5 mg/kg至患者无体动出现；若出现SPO2进行性下降并小于95%，予手动托下颌、面罩加压辅助通气改善氧合；心动过缓时，静注阿托品0.5 mg；血压升高或下降范围大于基础值20%，分别针对性予以乌拉地尔或麻黄碱处理。手术结束后3组均停止静脉泵注丙泊酚，待患者清醒生命体征平稳后，送至麻醉恢复室观察。

1.3 观察指标及观察方法 呼吸循环相关指标：记录入室后（T1）、麻醉诱导后1 min（T2）、手术开始后5 min（T3）、术毕即刻（T4）、苏醒时（T5）时的平均动脉压（MAP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SPO2）、呼吸频率（R）；麻醉相关指标：记录术中辅助呼吸、追加丙泊酚例数及丙泊酚总量、手术时间、患者苏醒时间，应用数字模拟评分法（NRS）评价患者苏醒后10 min 的宫缩痛程度（无痛计0 分，轻度疼痛计1～3分，中度疼痛计4～6 分，重度疼痛计7～10 分）。不良反应：记录术中心律失常、呛咳、反流误吸、体动，术后头晕、头痛、恶心、呕吐、分离症状、嗜睡等。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0 统计软件。计量资料以±s表示，组内比较采用重复测量方差分析，组间比较采用单因素方差分析，两两间比较采用LSD 法；计数资料以例或百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组呼吸循环指标比较 各组不同时点MAP、HR、SPO2、R比较见表1。

表1 各组不同时点MAP、HR、SPO2、R比较（± s）

表1 各组不同时点MAP、HR、SPO2、R比较（± s）

注：与同组T1时点比较，#P<0.05；与同组T2时点比较，△P<0.05；与同组T3时点比较，▲P<0.05；与B组比较，*P<0.05。

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2.2 各组麻醉指标比较 各组手术时间、苏醒时间、苏醒后10 min NRS评分、丙泊酚总量比较见表2。E1、E2 组、B 组术中追加丙泊酚例数分别为9 例（45%）、3例（15%）、2例（10%），E1组与B组比较，P<0.05；E1、E2组、B组辅助呼吸例数分别为1例（5%）、1例（5%）、5例（25%），各组两两比较，P>0.05。

表2 各组手术时间、苏醒时间、苏醒后10 min NRS评分、丙泊酚总量比较（± s）

表2 各组手术时间、苏醒时间、苏醒后10 min NRS评分、丙泊酚总量比较（± s）

注：与E1组比较，*P<0.05；与B组比较，#P<0.05。

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2.3 各组不良反应比较 E1 组发生体动9 例（45%）、头晕4 例（20%）、嗜睡5 例（25%）、恶心0 例，E2 组分别为2 例（10%）、6 例（30%）、5 例（25%）、0例，B组分别为2例（10%）、5例（25%）、4例（20%）、1 例（5%），E2、B 组分别与E1 组体动发生率比较，P均<0.05。

3 讨论

妇科短小手术包括宫腔镜检查、人工流产、诊断性刮宫、上环、取环等，手术操作相对简单，创伤较小，手术时间相对较短（一般<30 min）。术中需要扩张宫颈管，牵拉盆底组织，患者疼痛难忍；同时兴奋迷走神经引起恶心呕吐、头晕、心动过缓、心律不齐，甚者出现血压下降、晕厥、抽搐、心跳骤停等症状，影响手术进程，为此临床上常采用静脉全身麻醉来完成手术。丙泊酚为镇静药，具有起效快、作用时间短、恢复快、无蓄积等优点［2］，常作为静脉全身麻醉的首选药物，但其无镇痛作用，为顺利完成手术，临床上常需加大剂量或加用其他镇痛药如阿片类药物来抑制术中体动，导致呼吸循环系统抑制发生率高，特别是贫血、老年、衰弱患者发生率更高，不利于患者术后康复。

既往研究［6-7］提出，0.5～1 mg/kg 氯胺酮复合1～1.5 mg/kg 丙泊酚用于静脉麻醉安全有效，值得推荐。艾司氯胺酮是一种新型的具有镇静镇痛作用的静脉麻醉药，为氯胺酮的右旋异构体，作用靶点为N-甲基-D 天冬氨酸受体，亲和力及生物利用度高，效价为氯胺酮2 倍［4］。艾司氯胺酮静注后起效时间为30 s，消除半衰期短，苏醒快，呼吸抑制轻，不良反应比氯胺酮少，特别是精神症状方面［8］。有研究［9］表明，快速静注大剂量艾司氯胺酮，不良反应如分离症状、眩晕、唾液分泌过多等发生率高，故临床上急慢性疼痛治疗是以静注低剂量艾司氯胺酮作为辅助，且收到良好效果。钱夏丽等［10］学者研究提出，0.5 mg/kg 艾司氯胺酮复合丙泊酚可提高宫腔镜检查术中患者的麻醉及术后镇痛效果，但术后头晕发生率高，头晕症状于术后3 h 左右自行缓解，给患者带来不愉快的体验感；头晕的原因是边缘系统以及丘脑受到刺激，且症状严重程度与艾司氯胺酮的剂量呈正相关［11］。目前，艾司氯胺酮药品说明书中尚无手术镇痛的推荐用法用量，需要更多临床数据；且在本次临床研究预实验中发现应用艾司氯胺酮0.3 mg/kg 静注的女性患者术后出现分离症状几率较高。基于文献［10，12-13］并结合预实验结果，本研究选择较低剂量艾司氯胺酮进行比较，因其可增加唾液分泌，故诱导前10 min 应用抗胆碱能药。丙泊酚是短效静脉麻醉药，常用于全身麻醉诱导及维持，起效快，无蓄积，苏醒快，但对呼吸循环系统影响较大，其与艾司氯胺酮联合应用，可产生更好麻醉效果，同时丙泊酚用量减少，呼吸循环抑制轻微，有利于患者术后康复。本研究显示，T2、T3时，E1 和E2 组的HR、SPO2均高于B 组，E2 组的MAP 高于B 组；T2时，E1、E2 组R 高于B 组。在T2、T3时，E1、E2 组SPO2、R 低于T1，HR 高于T1；B 组在T2、T3时SPO2、R、HR 均低于T1，术中辅助呼吸例数5例，而E1、E2组均为1例，表明：①两个低剂量的艾司氯胺酮复合丙泊酚，呼吸循环系统抑制轻微，同时艾司氯胺酮兴奋交感神经，多巴胺、去甲肾上腺素等儿茶酚胺类物质释放增加，使HR 加快、BP 升高，与剂量呈正相关［14］；艾司氯胺酮在发挥镇静镇痛作用同时减轻了丙泊酚对呼吸循环系统抑制作用，降低呼吸暂停发生率［15］；②舒芬太尼复合丙泊酚对呼吸循环影响比艾司氯胺酮复合丙泊酚的相对较大。本研究还显示，E2 组和B 组丙泊酚用量、术中追加异丙酚例数及苏醒时间均低于E1组；苏醒后10 min的NRS评分E2、B组均低于E1组，E2 组低于B 组；同时3 组患者在观察时间内均无发生心律失常、烦躁、呛咳、呕吐、分离症状；在术中体动及术后头晕、嗜睡方面，3 组都有发生，与E1 组比较，E2 和B 组体动发生率更低，提示0.2 mg/kg 艾司氯胺酮有良好的术中术后镇痛作用同时，不良反应（特别是分离症状）少，这可能与艾司氯胺酮的作用机制有关：与NMDA 受体结合，降低中枢和外周的伤害性感受，增强疼痛抑制系统；艾司氯胺酮分离症状如幻觉、错觉、梦幻等精神类不良事件发生率较低，与所用的剂量大小相关；丙泊酚激活GABA 受体，可通过此途径减弱艾司氯胺酮的分离症状等精神不良反应。E1 组的苏醒时间比E2 组长，这可能与E1组术中体动，镇痛不足，以此追加丙泊酚，丙泊酚用量增加导致。本次研究中两组低剂量的艾司氯胺酮术后都出现头晕症状，与剂量呈依赖性，但程度轻，术后可自行缓解；一些学者研究提出头晕是因为边缘系统和丘脑刺激引起的，可用茶苯海明进行缓解［11］。术中E1、E2 组均无心律失常发生，可能是因为所用的艾司氯胺酮剂量不高，其次艾司氯胺酮的中枢拟交感活性拮抗了手术操作中迷走神经反射作用和丙泊酚循环抑制作用［16］。

总之，0.2 mg/kg艾司氯胺酮复合丙泊酚用于妇科短小手术，呼吸循环抑制轻，麻醉及术后镇痛效果良好，丙泊酚用量减少，不良反应轻，安全有效。