床旁超声造影在多发伤患者腹腔出血诊疗中的应用研究

王畅 陈粤明 刘俊涛

高能量创伤是一种高发的外伤类型，我国每年各种伤害程度的高能量创伤较多，死亡率较高。目前，高能量创伤已经成为继恶性肿瘤、脑血管病、呼吸疾病和心脏病之后的第5 位死亡原因，需积极提升临床诊疗水平[1-2]。多发伤是常见的高能量创伤，属于“时间依赖性疾病”，一旦时间延误或超过救治的最佳“时间窗”，患者可能会失去最佳的救治机会，死亡率、致残率将增加[3-4]。多发伤急救的时间理念，已由越快越好的定性过程发展到精确的定量过程。目前我国大力推进创伤中心建设，各地市级均已建设区域性创伤中心，意在最短时间内对多发伤患者进行精确评估及诊断，多学科联合救治，减少多发伤引起的致死率及致残率。目前常规诊疗是先对多发伤患者进行高级生命支持治疗，待生命征相对平稳后，进行CT 检查明确损伤部位及程度[5]。如果生命体征不稳定，就无法进行CT 检查，不能明确诊断而延误手术时机。如何缩短术前准备时间一直是临床医生追求目标。床旁超声造影可填补这一不足，具有简单便利等优势，市场前景广阔；但是其用于多发伤患者腹腔出血诊疗的应用价值尚不明确。为此，本研究选取2020 年9 月—2023 年5 月在湛江中心人民医院急诊医学科创伤中心治疗的多发伤可疑腹腔出血患者141 例，对比分析了CT 和床旁超声造影对腹腔出血诊疗价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年9 月—2023 年5 月在湛江中心人民医院急诊医学科创伤中心治疗的多发伤可疑腹腔出血患者141 例，随机分为CT 组（n＝73）与床旁超声造影组（n＝68）。床旁超声造影组男性42 例，女性26 例；年龄19 ～68 岁，平均（46.52±21.26）岁；受伤至入院时间0.5 ～3 h，平均（2.13±0.87）h。CT 组男性44 例，女性29 例；年龄20 ～68 岁，平均（46.75±21.11）岁；受伤至入院时间0.4 ～3 h，平均（2.24±0.72）h。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。纳入标准：（1）损伤严重程度简化评估表（AISISSAccurate application of the AIS-ISS，ais-iss98）＞16 分。（2）明确为多发伤患者，且可疑腹部损伤。（3）伤后24 h 内入院。（4）患者家属均签署知情同意书。排除标准：（1）伤后6 h内死亡患者。（2）未行腹部手术的患者。（3）中止治疗而转院患者和不配合检查的患者。（4）对造影剂出现过敏反应或其他不良反应。

1.2 方法

1.2.1 床旁超声造影组

采用床边超声诊断仪器（美国GE 床边超声诊断仪），实施低机械指数谐波实时超声造影成像技术，机械指数（MI）：0.04 ～0.07，探头频率为4 MHz。造影剂为注射用六氟化硫微泡（瑞士Bracco Suisse SA 上海博莱科信谊药业分装，国药准字HJ20171213，规格：59 mg 六氟化硫）。将超声诊断仪携带至抢救室，核对患者身份信息，与家属沟通后签署《超声造影知情同意书》，做造影前准备。尽量暴露患者腹部，对体位无特殊要求，将声诺维造影剂用5 mL 生理盐水溶解并震荡混匀准备。首先用超声扫查腹部脏器，初步确定可疑出血的位置、范围及内部回声特征等，继而切换到造影模式，取1.2 mL配置好的造影剂溶液经肘静脉快速注射，之后用5 mL生理盐水快速注射冲管，同时启动超声仪的内置计时器和录像记录，观察可疑病灶的血流灌注情况和内部回声的强度变化，并保存图像记录，如发现阳性结果，在检查过程中需要创伤医生同时观看病灶情况，以便其决定下一步治疗方案。检查完成后依据图像进行临床分级。

1.2.2 CT 组

采用日本东芝Aquilion 64 排螺旋CT 进行腹部CT 检查；与患者家属签署《转运风险知情同意书》后，将患者转运至CT 室进行CT 扫描，确定损伤部位及程度，并等待结果回报后会诊。

1.3 观察指标

观察两组检查所需时间（入院到检查结束所需时间）、死亡率、多发伤患者致残率；患者均行手术治疗，观察影像学检查准确率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行分析。计量资料以（±s）表示，进行t检验；计数资料用n（%）表示，行χ2检验。P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 床旁超声造影组与CT 组检查时间和预后比较

床旁超声造影组检查所需时间为（5.75±2.18）min，C T 组为（1 0.2 4±3.0 7）m i n，差异有统计学意义（t＝7.026，P＜ 0.05）。床旁超声造影组治疗后死亡率、致残率与CT 组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 床旁超声造影组与CT 组死亡率和致残率比较（%）

2.2 床旁超声造影组与CT 组检查准确率比较

床旁超声造影组患者术中诊断为腹腔出血63 例。CT组患者术中诊断为腹腔出血71 例。床旁超声造影组对腹腔出血检查准确率（92.65%）与CT 组准确率（97.26%）比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 床旁超声造影组与CT 组检查准确率比较

3 讨论

多发伤患者造成腹腔多个脏器或多个解剖部位损伤，对患者的全身生理状况影响较大，由于损伤部位多、出血量大、死亡率高，患者病情复杂严重且隐匿，易出现漏诊、误诊，处置相对较困难；如果患者得不到及时有效地救治，可能会危及生命，需要最短时间内明确诊断[6-7]。CT 检查是目前多发伤患者诊断及评估的主要方法，研究热点的问题是如何缩短检查时间及降低转运风险，如何对生命征不稳定患者精确诊断[8]。

超声造影技术是近年来超声影像诊断学领域中的一项重要进步，在临床实践中已起到至关重要的作用[9]。该技术弥补了彩色多普勒超声技术和传统超声技术的不足，将器官组织的血液循环灌注情况连续、动态地且清晰地呈现出来，促使超声成像技术成功地往功能性成像过渡[10]。相比其他影像学技术，超声造影具有实时、动态且连续显示器官或病灶的血管结构等优势。目前该技术已逐渐普及，取得了较好的效果，并且在血管狭窄、腹部外伤、前列腺、胃肠等疾病诊断中发挥出了良好的作用[11-12]。超声造影可充分显示损伤范围而为临床做出准确损伤分型，具有操作简便的优势，且安全性较高，为挽救患者的生命赢得宝贵的时间，对临床治疗方案的选择极为重要。超声造影能够通过谐波效应， 将脏器的血流状况准确地反映出来， 所以可以明确判断血管是否存在实质性的损伤及脏器是否存在活动性出血， 从而显示损伤范围并为临床做出准确损伤分型，因此对临床治疗方案的选择极为重要[13]。床旁超声造影无辐射，且操作便利，可随时复查，动态观察出血情况，亦可在术中随时复查，增大了该检查明确出血的灵活性，对一些术前及术中均无法确定出血位置的手术无疑起到决定性作用。应用床旁超声造影可提高本地区创伤救治水平，且床旁超声造影技术费用较低，可在一定程度上减少患者及家属的经济负担。超声造影在腹部实质脏器损伤诊断上与CT 有很好的相关性，具有较高的敏感度、损伤小以及低应激反应等优势，对于生命征不稳定患者可到床旁检查，避免搬动加重病情[14]。

超声造影的缺点是不能一次性同时扫查多个脏器，而需要多次注射造影剂观察，因此大多数此类患者均选择进行CT 检查。国内对此类病例的超声造影诊断研究较少，有待进一步研究。本次研究对床旁超声造影在多发伤患者腹腔出血诊疗中的应用效果进行了分析，结果发现床旁超声造影组对肝、肾、脾破裂伤及脏器损伤总检出情况与术中情况符合率与CT 组准确率差异无统计学意义（P＞ 0.05）；床旁超声造影组对腹腔出血检查准确率（92.65%，63/68），与CT 组准确率（97.26%，71/73）比较，差异无统计学意义（P＞0.05），可知超声造影诊断的效果与CT 相似，同时能够探查腹部实质脏器创伤部位情况，临床诊断价值较高。此外，本研究还发现，床旁超声造影组检查所需时间显著低于CT 组，且床旁超声造影组治疗后死亡率稍下降，提示床旁超声造影可有效降低检查操作时间，为精准治疗赢得时间，尤其针对生命征不稳定，不能转运的患者提供精确诊断，有助于改善患者预后。但是，本次研究追踪患者预后发现，两组致残率、死亡率差异无统计学意义（P＞0.05），分析其原因为：床旁超声造影和CT 各有优缺点，CT 检查对受损器官的诊断具有较高的特异性及准确率，但是不能在床边实施，通常需要大范围的转运患者，因此部分生命征不稳定的患者不能检查，从而给诊断增加难度，延误了最佳治疗时间床旁超声可缩短诊断时间，减少搬运，但是却无法精确地探查损伤的范围和程度，不能为临床治疗提供精确可靠的参考依据；因此，床旁超声造影、CT 检查者未出现明显的致残率、死亡率差异。此外，床旁超声检查可跟随患者实时检查，动态观察出血情况，亦可在术中随时复查，增大了该检查明确出血的灵活性，有助于患者快速治疗，此文的研究结果为多发伤腹腔出血诊疗后期标准制定提供了借鉴内容。床旁超声可缩短诊断时间，减少搬运，但是却无法精确地探查损伤的范围和程度，不能为临床治疗提供精确可靠的参考依据。超声造影存在一定弊端，术中存在造影剂过敏风险，同时对操作者的技术水平要求较高，与行超声检查的医生能力和经验有关，主观性较强。超声造影仅对腹腔出血的患者敏感性较高，对其他脏器损伤的检查无法替代CT。对于腹部严重多发伤、生命体征不稳定的患者，超声造影也存在局限性，其无法一次性同时扫查多个脏器，而需要多次注射造影剂观察，因此大多数此类患者均选择进行CT 检查。目前此类病例的超声造影诊断研究较少，有待进一步研究。

综上所述，床边超声造影可有效探明多发伤患者腹腔出血及相关损伤情况，临床诊疗应用价值较高。