头穴丛刺疗法结合吞咽障碍理疗仪治疗卒中后吞咽功能障碍的临床观察※

李 源 姚 硕 段 超 丁 勇

(1.华中科技大学同济医学院附属梨园医院中西医结合科,湖北 武汉 430006;2.湖北省中医院康复医学科,湖北 武汉 430074)

卒中是由多种因素导致脑血管微循环障碍的疾病,致残率和致死率较高,在造成我国居民死亡原因的疾病中位列首位[1]。吞咽功能障碍为卒中引起的并发症,发病率可达45%～72%,主要是由于脑部皮质延髓束损伤,导致与吞咽功能相关的肌肉瘫痪,从而影响患者正常进食,并会出现吞咽困难等症状,严重者可引起吸入性肺炎,甚至威胁生命健康[2]。目前,临床治疗吞咽功能障碍的方法众多,其中,Vitalstim电刺激通过刺激吞咽肌群,提高吞咽反射,缓解吞咽功能障碍症状,是一种安全有效的治疗方法[3]。但有研究指出,长期使用Vitalstim电刺激会降低吞咽肌群的敏感性,影响治疗效果[4]。中医将卒中后吞咽功能障碍归为“喉痹”“舌謇”范畴,认为该病病因是脉络受损,口舌咽窍失利,通过针刺可醒脑开窍[5]。头穴丛刺疗法常用于治疗心脑血管疾病,疗效突出[6]。2020年3月至2022年3月,我们应用头穴丛刺疗法结合吞咽障碍理疗仪治疗卒中后吞咽功能障碍48例,并与吞咽障碍理疗仪治疗48例对照观察,结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部96例均为华中科技大学同济医学院附属梨园医院中西医结合科住院患者,按照随机数字表法分为2组。治疗组48例,男29例,女19例;年龄46～74岁,平均(61.84±5.23)岁;病程11～54天,平均(19.21±3.78)天;脑梗死34例,脑出血14例。对照组48例,男26例,女22例;年龄46～73岁,平均(62.15±5.37)岁;病程10～56天,平均(19.62±4.29)天;脑梗死30例,脑出血18例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[7]中卒中的诊断标准。符合吞咽功能障碍诊断标准[8]。符合卒中痰瘀互结型辨证标准[9],主症饮水呛咳,言语謇涩,吞咽困难,进食缓慢;次症:口渴不欲饮,面色发黑;舌脉:舌质暗淡或有瘀斑,脉细涩。

1.2.2 纳入标准 年龄18～75岁;本研究经华中科技大学同济医学院附属梨园医院医学伦理委员会审批通过,患者或家属知情并自愿签署知情同意书。

1.2.3 排除标准 咽喉部病变;严重脏器功能障碍;对电刺激或针刺不耐受;轻度吞咽功能障碍,可通过调整饮食改善;由其他原因导致的吞咽功能障碍;血液、凝血、内分泌系统疾病;认知、意识不全或精神类疾病;感染性疾病;妊娠或哺乳期妇女。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予吞咽障碍理疗仪(Vitalstim5900吞咽电刺激仪,美国德吉奥责任有限公司),患者头部取中立位,在患者舌肌、环咽肌及咽缩肌对称放置电极片(美国Vitalstim5900吞咽障碍治疗仪专用),每次30 min,每日1次,每周5次。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上加头穴丛刺疗法治疗。项前区:囟会透前顶及其两侧1、2 cm平行线,顶区:前顶透百会及其两侧1、2 cm平行线,项区:风池穴及其两侧1～1.5 cm处各区一穴。操作:患者采取坐位姿势,针刺项前区、顶区5针(中间直刺1针,四周斜向中心横透4针,其角度在25°～45°),进针深度10 mm,以每分钟200转进行捻转,得气后留针8 h,每个头穴区取1个穴位捻转,每间隔2 h,轮流针刺其他穴位;项区针刺风池穴及其两侧穴位,得气后,使用电子针灸治疗仪(CMNS6-1 PLUS型,无锡佳健医疗器械股份有限公司)连接双侧风池穴,频率2 Hz,持续30 min。每日1次,每周6次。

1.3.3 疗程 2组均治疗4周。

1.4 观察指标及方法 ①比较2组治疗前后中医证候(饮水呛咳、言语謇涩、吞咽困难、进食缓慢)评分[10],分4级,分别记0、2、4、6分,评分越高,症状越明显。②治疗前后采集2组患者肘静脉血,分离血清,采用酶联免疫吸附法(ELISA)测定神经生长因子(NGF)、脑源性神经营养因子(BDNF)、膜岛素样生长因子-1(IGF-1)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素6(IL-6)水平。③对2组进行安全性分析。

1.5 疗效标准 痊愈:饮水试验1分,吞咽障碍不再出现;显效:饮水试验2分,吞咽障碍明显缓解;有效:饮水试验3分,吞咽障碍稍微缓解;无效:饮水试验4、5分,吞咽障碍无缓解或恶化[11]。总有效率=(痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组疗效比较 治疗组总有效率为93.75%(45/48),对照组总有效率70.08%(37/48),治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组疗效比较 例(%)

2.2 2组治疗前后中医证候评分比较 2组治疗后饮水呛咳、言语謇涩、吞咽困难、进食缓慢评分均较本组治疗前降低(P<0.05),比较差异有统计学意义;治疗后治疗组饮水呛咳、言语謇涩、吞咽困难、进食缓慢评分均低于对照组(P<0.05),比较差异有统计学意义。见表2。

表2 2组治疗前后中医证候评分比较 分,

2.3 2组治疗前后NGF、BDNF、IGF-1水平比较 2组治疗后NGF、BDNF、IGF-1水平均较本组治疗前升高(P<0.05),治疗后治疗组NGF、BDNF、IGF-1水平均高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后NGF、BDNF、IGF-1水平比较

2.4 2组治疗前后TNF-α、IL-6水平比较 2组治疗后TNF-α、IL-6水平均较本组治疗前降低(P<0.05),治疗后治疗组TNF-α、IL-6水平均低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后TNF-α、IL-6水平比较

2.5 2组不良反应情况比较 治疗组不良反应总发生率8.33%(4/48),对照组不良反应总发生率10.42%(5/48),2组不良反应总发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 2组不良反应情况比较 例(%)

3 讨论

卒中为常见的脑血管疾病,如果不及时治疗会引起吞咽障碍等并发症,导致患者预后较差,致残率和致死率增加。随着卒中患者的逐渐康复,吞咽功能会随之恢复,但仍有10%左右的患者吞咽功能障碍无法自行改善,需要临床介入康复治疗[12]。尽早发现卒中患者吞咽功能障碍,并采取措施干预可以改善生活质量,加快康复进程。吞咽障碍理疗仪通过对大脑特定部位刺激,影响神经元的兴奋性,帮助建立新的传导通路,从而促进大脑皮质功能恢复。此外,吞咽障碍理疗仪还可以协调不同吞咽功能相关肌肉之间的活动,增强咽部肌肉的收缩力度,帮助患者重建吞咽反射,有利于改善吞咽功能,但这种方法仍有提升空间。

卒中发病导致的吞咽功能障碍,虽是“形”病,但其关键在于“神”伤。由于肝肾虚衰、气血不足,复加诱因而致风火挟痰,上扰髓海,痹阻咽关、舌根,气机阻塞不通,咽喉开闭失司。如《临证指南医案》谓“若肢体拘挛,半身不遂,舌强语謇……此本体发虚,风阳夹痰而壅謇,以致营卫经络失和”。中医治疗讲究治病求本,“形”和“神”本为一体,“治神”是“调形”的根本。咽喉部位包括任脉等众多经脉,针刺刺激特定穴位,可疏通经络,调节阴阳,有助于重建吞咽反射弧,改善吞咽功能。头穴丛刺疗法采用丛刺对多个穴位同时治疗,相比单纯点状刺激,可以实现一穴带多穴,聚而成面的效果,体现了中医的整体思维。“项前区”下方包括舌骨上肌群运动中枢,“顶区”下方包括咽喉和口腔感觉中枢,通过丛刺这两个区域可以促进吞咽相关肌群的运动协调性;“项区”为延髓所在区域,通过针刺刺激可以提高延髓血液供应,激活运动神经核,提高咽喉、舌根、软腭等肌肉的敏感性;多区针刺可以重建吞咽通路,加强神经传入与感觉反馈,避免吞咽相关肌肉麻痹,促进卒中后吞咽功能改善。本研究结果显示,治疗组总有效率为93.75%,高于对照组77.08%,且中医证候各项评分低于对照组,提示头穴丛刺疗法可以提高临床疗效,改善中医症状。

NGF和BDNF可参与神经营养物质的供应过程,在脑组织受损时可以保护神经细胞,促进神经细胞生长,从而修复脑组织[13]。IGF-1是可以刺激神经生长发育的细胞因子,可以保护脑皮质神经元[14]。本研究结果显示,2组治疗后NGF、BDNF、IGF-1水平均较本组治疗前升高(P<0.05),治疗后治疗组NGF、BDNF、IGF-1水平均高于对照组(P<0.05),说明结合头穴丛刺疗法治疗可更好地改善神经功能。

人体经络皆汇聚于头部,通过针刺头皮部位可以疏通经络,促进周身气血运行,提高供血、供氧,缓解脑细胞损伤,改善患者脑部功能状态;其中风池穴为主穴,下方分布着丰富的血管和神经,通过针刺能缓解肌肉紧张,促进脑部血流供应,从而改善神经功能。TNF-α能激活炎症级联反应,促进炎症因子黏附于受损的脑组织,加重损伤[15]。IL-6与突触和神经元功能的发挥密切相关,其水平较低时能刺激神经元修复,过高则会加剧脑组织损伤[16]。本研究结果显示,2组治疗后TNF-α、IL-6水平均较本组治疗前降低(P<0.05),治疗后治疗组TNF-α、IL-6水平均低于对照组(P<0.05),说明头穴丛刺疗法可以抑制TNF-α和IL-6水平的高表达,保护脑组织。治疗期间,2组不良反应情况无明显差异,且均处于较低水平,提示头穴丛刺疗法结合吞咽障碍理疗仪治疗安全性好。

综上所述,头穴丛刺疗法结合吞咽障碍理疗仪治疗卒中后吞咽功能障碍,可缓解患者中医症状,促进神经功能修复,抑制炎性反应,安全性好。