头部亚低温联合主动风险护理程序对新生儿缺氧缺血性脑病康复的影响

何冰洁

(郑州大学第一附属医院 新生儿重症医学科一病区,河南 郑州 450000)

缺氧缺血性脑病(hypoxic-ischemic encephalopathy,HIE)是因缺氧缺血导致的脑部病变,常见于新生儿,是新生儿残疾或死亡的主要原因之一。头部亚低温治疗是新生儿HIE的主要治疗方法,能有效改善患儿脑代谢、减少甚至抑制细胞毒性物质生成,在减少能量消耗、抑制炎症反应、缩小脑损伤程度等方面已被证实有较好疗效[1-2]。但亚低温治疗易引起氧压伤、氧中毒等不良事件,因此在治疗过程中还需展开必要护理干预。主动风险护理程序是安全管理新型手段,相较于传统风险管理,更强调主动风险预警,它将传统被动护理理念向主动护理转变,进一步提高安全防范意识[3]。本研究将头部亚低温治疗与主动风险护理程序联合用于新生儿HIE治疗,现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2016年11月至2021年11月郑州大学第一附属医院收治的64例HIE患儿为研究对象,根据护理方法分为观察组与对照组,各32例。观察组男20例,女12例;胎龄37～41周,平均(38.94±1.11)周;出生体重2.6～4.2 kg,平均(3.02±0.31)kg;病情程度中度29例,重度3例。对照组男19例,女13例;胎龄38～41周,平均(39.34±1.21)周;出生体重2.7～4.2 kg,平均(3.11±0.64)kg;病情程度中度27例,重度5例。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 选取标准

(1)纳入标准:围生期伴不同程度窒息,符合《新生儿缺氧缺血性脑病诊断标准》[4]中新生儿HIE诊断标准;符合2011《亚低温治疗新生儿缺氧缺血性脑病方案》[5]中亚低温治疗适应证:胎龄≥35周或36周,新生儿Apgar评分3～7分,碱剩余值为-13～-21 mmol·L-1,HIE病情程度为中重度;娩出至接受治疗时间≤6 h;出生体重>2.0 kg;家属对本研究内容知情并签署知情同意书。(2)排除标准:存在中、重度颅内出血或颅脑创伤;有出血倾向或血小板计数<5×109L-1;合并全身性先天性细菌感染或病毒感染;合并严重先天性畸形。

1.3 治疗及护理方法

治疗方法:将患儿置于抢救台,实施心电、无创血压、氧饱和度、床旁血糖、体温等监护,开展对症支持治疗。使用亚低温治疗仪(珠海黑马医学仪器有限公司)进行治疗,先为患儿头部佩戴凝胶冰帽,根据鼻咽部温度调整冰帽温度,每60 min更换1次,治疗期间监测患儿鼻咽、食道、直肠的温度并控制在34 ℃左右,避免低于32 ℃,同时监测不良事件发生,一旦发生则立刻停止亚低温治疗,若无不良事件发生则持续干预72 h,结束后自然复温,若结束治疗6 h后患儿体温仍<36 ℃则采取远红外线辐射帮助复温。

基础护理:两组患儿均接受新生儿HIE常规护理,内容如下。(1)口腔护理:及时清理患儿口腔分泌物,实施口腔刺激。(2)体位护理:保持体位为侧卧或仰卧,将肩部垫高2 cm左右,适当调高床头。(3)环境护理:营造安静整洁的治疗环境,病房内定期消毒,控制环境温度及湿度。(4)营养护理:及时为患儿输入营养液补充营养。(5)皮肤护理:医护人员每隔4 h进行1次皮肤检查,每隔2 h帮助患儿翻身。(6)抚触护理:轻柔的抚摸患儿,包括背部、胸腹、四肢等。(7)听觉刺激:医护人员在日常照护、喂养过程中可与患儿轻柔沟通,也可在病房内播放旋律舒缓的音乐。(8)视觉刺激:使用鲜艳的卡片或玩具刺激患儿视觉,还可移动卡片进行追视训练。(9)被动运动:待患儿安静时,可辅助进行抬腿、腕关节转动、踝关节转动、趾关节弯曲等运动。患儿接受护理干预至出院。

观察组在常规护理基础上加入主动风险护理程序。(1)成立护理小组:组内至少8名成员,包括科室主任、护士长、护士,入组护士在新生儿科工作时间>3 a,其中护士长作为小组组长,需要定期对组内成员开展新生儿HIE风险护理培训,结合以往HIE护理情况分析常规护理的风险与不足,做好个体风险评估。(2)制定个性化计划:结合病案及HIE治疗、预后特点,计算风险临界值,以临界值为依据,讨论制定明确的分层级、分类别的风险护理计划。(3)护理风险等级划分:根据风险程度分为不同等级,不同等级需用不同颜色标注,一级红色、二级橙色、三级黄色。(4)落实责任与分级管理:结合组内小组成员的工作情况、工作时间制定轮班表,将责任落实到个人。(5)家属宣教:对家属进行疾病宣教,告知患儿病情及风险分级情况,解答家属疑惑,与家属建立良好关系,提高配合度。(6)主动管控危险因素:实时监测患儿体温,对于躁动不安的患儿,使用约束带约束肢体,使用时要保证约束带松紧适宜;严密监测肌张力、意识、呼吸、瞳孔等变化,一旦发现潜在风险应即刻干预。患儿接受主动风险护理程序干预至出院。

随访方法:治疗成功并出院的患儿在出院后均接受随访至患儿15月龄,随访方法包括上门随访、门诊复查及电话随访,随访内容包括询问患儿情况,解答家属疑惑,为家属提供帮助。

1.4 观察指标

(1)治疗结局:记录患儿住院治疗期间病死情况并计算病死率,记录随访至15月龄患儿的严重伤残情况并计算伤残率(严重伤残是指患儿发生癫痫、脑性瘫痪、共济失调或智力低下中的任1项)。28 d评价患儿神经发育情况:采用新生儿神经行为量表(neonatal behaviral neurological assessment,NBNA)[6]评估神经发育情况,量表包括行为能力(6个项目)、被动肌张力(4个项目)、主动肌张力(4个项目)、原始反应(3个项目)及一般评估(3个项目)5大项目,每个小项目评分为0～2分,满分为40分,分值越高提示神经发育越好。(2)智力及心理运动发育情况:随访至15月龄,利用15月龄贝利婴幼儿发展量表(Bayley scales of infant development,BSID)评估[7],该量表包括智力发育指数(mental development index,MDI)、心理运动发育指数(psychomotor developmental index,PDI),其中MDI主要用于评定听觉、视觉等刺激反应,对语言感受与表达能力,认知能力及手眼协调能力,分值为0～100分;PDI主要测评大运动功能及精细动作,总评分为0～100分,评分越高提示智力发育或运动发育越好,MDI或PDI<80分均可判定患儿发育迟缓。(3)不良事件:低血压(持续平均血压<40 mmHg,1 mmHg=0.133 kPa)、低血糖(血糖水平<2.6 mmol·L-1)、凝血功能异常(需要治疗以恢复或维持正常的凝血功能)、心律失常(经心电图确诊)、感染(体外培养证实并需要使用抗菌药物)。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 治疗结局

全部患儿住院治疗期间均无病死,观察组28 d NBNA评分高于对照组,随访至15月龄期间严重伤残率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗结局比较

2.2 智力及心理运动发育

随访至15月龄,观察组MDI评分、PDI评分均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 智力及心理运动发育比较分)

2.3 不良事件

观察组凝血功能异常、低血糖、低血压发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);两组感染、心律失常发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组不良事件发生情况比较[n(%)]

3 讨论

头部亚低温疗法主要通过维持HIE患儿体温,降低神经细胞代谢率、减少细胞能量消耗,来延缓细胞凋亡,从而减轻患儿脑损害程度。但因HIE患儿各器管功能发育不完全,耐缺氧能力较差,治疗期间仍有不良事件发生风险,如凝血功能异常、低血糖、心律失常、感染等[8]。因此在治疗期间采取护理配合治疗也尤为重要。

HIE患儿治疗期间护理干预主要包括口腔护理、体位护理、营养护理、皮肤护理等,这些护理方法在保护患儿、减少并发症发生等方面有一定成效[9-10]。但新生儿HIE群体具有特殊性,不仅无法主动配合护理,在身体不适或其他情况发生时也无法主动告知医护人员,治疗期间仍存在较高风险。因此,除了上述护理方法外,还应针对新生儿HIE亚低温治疗期间存在的其他潜在风险进行评估,并制定一套合理、明确的风险护理方案。

实施主动风险护理是医护人员在危险事件发生前做出判断,评估事件发生风险值,再借助现有病案,科室或小组内进行讨论,制订出详细、合理的护理方案[10-11]。目前,主动风险护理程序在儿童呼吸系统疾病治疗中已有应用[12-14]。孙巧等[15]证实了主动风险护理程序在新生儿HIE中的应用价值,但该研究HIE患儿的治疗方案并未固定,不同治疗方案对新生儿HIE应用主动风险护理程序的具体效果存在影响。在本研究中,所有患儿均接受亚低温治疗与常规护理,仅观察组额外实施主动风险护理程序,与对照组相比,观察组患儿28 d神经发育、15月龄智力、心理运动发育效果更好,且不良事件减少,出院后伤残率降低,表明主动风险护理程序用于新生儿HIE头部亚低温治疗中可以提高效果,安全有效。由于主动风险护理程序更注重团队专业性,成立护理小组后定期展开组内会议并进行培训,不仅提高医护人员对风险评估的能力,还确保风险监控体系完整性。针对患儿本身制定护理计划,根据不同风险等级实施护理能确保个性化与针对性,同时细化护理程序又确保了护理的准确性与目的性;落实责任与分级管理后组内各成员分工明确,不同级别、不同经验的组员分配不同任务,真正保证了护理实施的有序性、有效性,同时也减少了医疗资源的浪费。此外,将以往有问题发生再解决问题的被动处理方法转为预判问题发生风险后解决风险的主动处理方法,这种由被动到主动的转变,大大减少了不良事件的发生,从而提高了治疗效果。

4 结论

头部亚低温治疗联合主动风险护理程序用于新生儿HIE,可帮助患儿神经、智力及心理运动更好发育,患儿治疗期间不良事件发生减少,出院后严重伤残率降低。