叙事护理对心脏瓣膜置换术患者创伤后成长和出院准备度的影响

刘娜娜

(郑州大学第二附属医院 心血管外科,河南 郑州 453000)

心脏瓣膜置换术是临床较为常见的治疗心瓣膜病的方法,效果较好,但风险高[1],患者因怀疑手术是否成功及对医院环境、医生和护士陌生和对疾病认识不足,易产生焦虑、抑郁、恐惧等负性心理反应,不利于后续的治疗和预后[2]。因此,对心脏瓣膜置换术患者进行围手术期心理护理相当重要。

叙事护理在医学沟通中加入人文因素,以患者为中心,强调个人经历和感受,注重沟通态度。护理人员通过倾听患者的诉说,对患者面临的问题进行分析和反馈,在患者倾诉疾病与痛苦时,寻找患者的共情点,理解患者的感受,缓解患者心理压力,寻找护理要点,鼓励患者表达自己的康复治疗心愿,实施个性化护理,增强患者战胜疾病的信心,有利于改善患者预后。根据实际情况实施护理干预,能够拉近医患关系[3-4]。创伤后成长是患者面对重大危机事件的时候,体验到自我积极应对及改变,有利于患者树立正能量,拥有积极的正性心理去使自己改变、成长,有利于恢复和预后[5]。出院准备度较好的患者,对出院后的治疗和生活拥有信心,对疾病的护理和预后有正确的认知,有利于出院后病情控制,应对疾病能力强,同时可以减轻经济和家庭照料负担和心理负担[6]。关于叙事护理在心脏瓣膜置换术患者中的应用不多,且多专注其对患者心理状况的影响,本研究将重点观察叙事护理应用于心脏瓣膜置换术围手术期患者心理干预,对患者创伤后成长和出院准备度的影响。

1 对象和方法

1.1 研究对象

选取2021年1月至2023年1月在郑州大学第二附属医院住院的92例心脏瓣膜置换术主要照顾者作为研究对象,依照患者住院时间分为对照组和观察组,每组46例。对照组男27例,女19例;年龄18～58(41.41±10.90)岁;心功能分级[7]Ⅰ级6例,Ⅱ级19例,Ⅲ级15例,Ⅳ级6例;受教育程度小学6例,初中/高中20例,大专及以上20例;主动脉瓣置换10例,双瓣膜置换10例,二尖瓣置换21例,三尖瓣置换或成型5例。观察组男28例,女18例;年龄19～58(41.37±10.11)岁;心功能分级Ⅰ级6例,Ⅱ级18例,Ⅲ级17例,Ⅳ级5例;受教育程度小学7例,初中/高中22例,大专及以上17例;主动脉瓣置换12例,双瓣膜置换7例,二尖瓣置换22例,三尖瓣置换或成型5例。两组一般资料均衡可比(P>0.05)。

1.2 纳入和排除标准

(1)纳入标准:符合心脏瓣膜病诊断标准[8];年龄18～60岁;符合心脏瓣膜置换术指征;意识清晰,认知正常,听力和表达能力正常;首次接受心脏瓣膜置换术。(2)排除标准:急诊手术;合并精神疾病;合并肝、肾等重要器官功能不全;既往有心脏手术史,如冠状动脉搭桥手术等;合并恶性肿瘤。

1.3 护理方法

1.3.1对照组

接受常规心脏瓣膜术后护理。术前进行疾病健康教育,介绍手术注意事项,做好术前准备,患者手术后从重症监护室病房转到普通病房后,护理人员应密切监测患者生命体征变化情况,如血压、心率、呼吸、血氧饱和度、中心静脉压等。遵循医嘱用药,进行抗感染、抗凝血等治疗,严格控制输液的速度,保持呼吸道通畅。指导活动注意事项,给予饮食指导,注意复查血凝。出院前根据患者具体情况进行健康教育。

1.3.2观察组

在实施常规护理的基础上实施叙事护理。护理要点为通过评估患者的心理状态,根据患者不同的受教育程度和面临的主要问题进行疾病宣教和情绪指导,了解患者焦虑的社会心理因素,并针对性地进行正面引导。(1)成立叙事护理团队 由6名护理人员组成,其中1名护士长,5名护士取得了国家心理咨询师证书,具有5 a以上临床工作经验,参加叙事护理相关知识培训后合格。(2) 具体措施如下。以一对一谈话的形式进行。每次谈话遵循叙事护理的3个步骤。①外化。开放式谈话,倾听患者的叙述,应用心理健康教育的相关技巧,对于内向的患者,护士引导谈话,进行诱导性提问。对于外向患者,赋予患者为主导权,聊家庭、疾病、生活、工作等,护士控制节奏和时间。②解构。应用“识别认知结构、知识重建”技巧揣测患者对疾病的认知程度,从患者的语言表达、语气、语速等揣摩患者的性格和生活背景,从中收集信息,如目前最关心的问题、对疾病治疗的期望等,同时注意观察患者的个性特征。从谈话中挖掘出患者某些想法背后的深层含义,以及出现这种想法的社会文化因素。通过健康宣教纠正患者疾病认知偏差针对性地进行知识普及。从患者故事中找寻出正向力量并给予肯定,激发患者内在的力量,通过正确引导,修正疾病认知偏差以及填补认知空缺,使患者重获健康积极的自我认知,引导患者树立正确积极的疾病观和生活观。③重新创作。综合患者的上述谈话内容,总结患者现存的问题并分析其原因,制定针对性的叙事护理方案。引导患者从痛苦的经历中找出积极的正向的事件作为例外事件,对患者在例外事件中表现出的正向秉性,如乐观、积极、勇敢、宽容等给以夸赞和高度评价,强化患者的优势和优点,把患者对自己的正向评价投射到现有问题中,引导其给自己做出决定,制定实施计划,再借助治疗较为成功的案例,增强患者面对疾病的勇气,和积极治疗的依从性,增强术后康复决心。

每次叙事完成后护理小组进行总结和反思。谈话者以书面形式总结谈话过程,分析效果,根据患者的需求进行下一步计划,剖析患者存在的问题,制定解决方法。小组所有成员每周进行1次讨论分析,交流本周叙事护理过程中发现的问题,需要完善或改进的地方,并对每个个案的干预过程进行回顾和总结。

1.4 观察指标

(1)心理弹性量表(Connor Davidson resilience scale,CD-RISC) 由外国的Connor和Davidson 编制而成[9]。量表包含25个条目,由坚韧、自强和乐观3个维度构成,每个条目采用Likert 5级评分后经过量化评分,得分越高,说明心理弹性越好。中文版Cronbach’sα为0.91,内容信度为0.877,信效度良好。 (2)出院准备度。采用出院准备度量表(readiness for hospital discharge scale,RHDS)[10]在患者出院前 1 d进行检测。 该量表主要针对患者个人状态(3 条)、适应能力(5 条)以及预期性(4 条) 3 个维度进行评分,每条项目0～10分,总分0～120分,量化评分后各维度评分<7 分为出院准备度不足,7 ～ 8 分为表示准备度中等,～9 分则表示准备度较高。该量表的 Cronbach’sα为0.845 ,内容信度为0.823,信效度良好。(3)创伤后成长。通过汪际[11]修订的简体中文版创伤后成长量表(post-traumatic growth inventory,PTGI)评估。量表包括5个维度:人生感悟、自我转变、个人力量、新的可能性、与他人关系,共20个条目。每条目计0～5分,总分0～100分,总分越高表明创伤后成长水平越高,通过T指数将所有数据标准化,总分50～100分为高水平,0～49分为低水平。量表 Cronbach’sα0.943,内容信度为0.903,信效度良好。

2 结果

2.1 心理弹性

干预前,两组心理弹性得分差异无统计学意义(P>0.05);干预后,两组心理弹性得分提高,观察组患者的心理弹性量表中的坚韧、自强、乐观分数高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组心理弹性得分比较

2.2 创伤后成长

干预前,两组的创伤后成长各项得分差异无统计学意义(P>0.05);干预后观察组患者的创伤后成长得分高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组创伤后成长比较

2.3 出院准备度

观察组患者的出院准备度得分高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组出院准备度比较

3 讨论

心脏瓣膜置换术患者病情严重,手术过程中涉及生理重塑及心脏结构,风险高。且大部分患者缺乏对疾病知识和手术情况的了解,容易出现焦虑、恐惧的负性情绪[12]。优质的护理工作可对患者的情绪起到安抚作用,加强患者和医生护理人员之间的信任,有利于医患关系,增强患者的治疗信心。

叙事护理基于人文关怀,通过和患者的有效沟通,了解患者的情况,评估患者的心理状态,掌握患者的心理动态,是一种优质护理模式,其在临床护理工作中取得了良好的应用效果[13]。赵娇等[14]的研究显示,对异基因造血干细胞移植患者行叙事护理,可有效缓解其移植期间焦虑,抑郁等负性情绪,并可提高患者总体幸福感。关春兰等[15]的对抑郁症患者在常规护理基础上加用叙事护理干预,有利于提高患者的用药依从性及护理满意度,改善认知功能,提高治疗效果等。

本研究结果显示,术后观察组患者的心理弹性得分高于对照组,这与杨玲[16]的研究结果一致。分析原因,患者入院后面对陌生的医院环境和陌生的医护人员,再结合心脏手术,难免会心存焦虑,恐惧,护理人员主动和患者沟通,鼓励患者诉说所有的感受,患者在了解疾病和手术情况的同时,觉得自己受到了医护人员的格外照顾,建立起信任的关系。患者对疾病相关事件有疑问时即咨询医护人员,可促进问题解决,负性情绪得到缓解。但是杨玲[16]的研究探索了叙事护理仅对心脏瓣膜置换术患者自我效能及心理弹性的影响,未提及对患者出院准备度及创伤后得分的影响。本研究结果显示干预前,两组的创伤后成长得分差异无统计学意义,干预后观察组患者的人生感悟、新的可能性、个人力量、与他人的关系、自我转变及总分高于对照组。分析原因,通过解构和重塑,患者原有的对对疾病的治疗和预后认知被打破,通过护理人员有技巧的交谈,引导患者纠正对疾病和治疗以及自身预后的片面理解,重塑对疾病的态度,树立“疾病会发生,也可被治愈”的信心[17],结合患者自身的情况,如良好的经济能力、良好的家庭和社会支持,帮助患者以共处的态度面对疾病。本研究结果显示,观察患者出院度准备评分高于对照组,这与患者和护理人员建立的良好关系有关。持续的一对一的交流使患者有机会详细诉说自己个感受和需求,护理人员对患者的问题及时答疑解惑,使患者对疾病的治疗和预后有一个整体了解,对出院后可能面临的问题心中有数,甚至根据护理人员的指导提前规划出院后的居家锻炼。

4 结论

将叙事护理应用在心脏瓣膜置换术患者重,可以提高患者创伤后成长和出院准备度,提高患者的心理弹性,对患者的康复和预后有积极作用。