安宫牛黄丸联合血肿穿刺抽吸术治疗高血压脑出血的效果及预后影响因素分析

党艳娥,万文洲,贾松岩,栗巧杰

(驻马店市中医院 脑病高血压病区,河南 驻马店 463000)

高血压脑出血主要是因体力劳动、过度脑力、情绪激动及其他因素引起的血压急剧升高,长时间处于高血压状态,可导致小动脉管壁发生纤维样、玻璃样变性,导致微小动脉瘤形成,引发局灶性缺血、出血、坏死[1]。经数据统计,目前该病病死率高达30%,即便幸存也存在不同程度神经功能缺损障碍,为此还需尽早治疗,减轻脑损伤[2]。立体定向血肿穿刺抽吸术具有创伤小、操作简便、安全高等优势,能够清除血肿,迅速减轻血肿占位压迫引起的继发性脑损伤,控制病情恶化,但该项术式无法较快控制颅内压,若术后不配合相应治疗,可增加颅内感染、脑积水等并发症,影响神经功能恢复[3-4]。安宫牛黄丸是经典中医名方,具有镇静开窍、清热解毒作用,能够减轻脑水肿,抑制缺血再灌注诱导的脑神经细胞凋亡,清除自由基,改善脑循环,减轻颅内血肿和颅内压[5]。然而,目前关于抽吸术后运用安宫牛黄丸报道较少,效果仍处于探索阶段,基于此,本文进一步分析立体定向血肿穿刺抽吸术联合安宫牛黄丸的作用,并对预后影响因素进行深入分析,从而为治疗方案完善提供科学依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年4月至2022年4月在驻马店市中医院收集的150例高血压脑出血患者基本资料。150例患者中,男87例,女63例,年龄(60.35±4.78)岁,手术时间(6.84±2.56)h;高血压病程(5.46±2.84)a;出血部位颞叶57例,丘脑46例,基底节47例。(1)纳入标准:①符合高血压脑出血诊断标准[6],脑出血量>30 mL;②有高血压病史;③具有手术适应证;④签署知情同意书。(2)排除标准:①合并其他神经系统疾病;②合并免疫系统疾病、全身感染性疾病;③脑血管畸形或脑外伤所致脑出血;④凝血功能障碍;⑤脑肿瘤。

1.2 治疗方法

立体定向血肿穿刺抽吸术:安装定位框架,在CT下计算矢状面、冠状面、水平面坐标数值,局麻后,用细钻(4 mm)在血肿侧结节处颅椎钻孔,进入脑膜后,根据定位长度插入相应大小穿刺针,拔除内芯,置入硅胶管(内径3 mm),缓慢抽吸血肿,当抽出1/2～2/3的血肿量或无陈旧性血液后,遵循“等量置换”原则,反复冲洗血肿腔,若发现流出新鲜血液,使用500 mL生理盐水(国药集团新疆制药,国药准字H20113370)和1 mg肾上腺素(上海禾丰制药有限公司,国药准字H31021177)冲洗,反之,使用500 mL生理盐水和12 500 U肝素(上海第一生化药业有限公司,国药准字H31022051)冲洗直至冲洗液变清亮。随后,术毕注入5 000 U·mL-1尿激酶(南京南大药业有限责任公司,国药准字H10920040),保留4 h,每天冲洗2次,持续3～5 d,再次经CT检查,血肿消散80%以上,且中线结构恢复后,可拔除引流管。术后配合预防感染、脱水、稳压等常规内科处理。同时,术后加用安宫牛黄丸(北京同仁堂科技发展股份有限公司制药厂,国药准字Z11020959)治疗,每日经胃管注入或口服3 g,连续治疗14 d。

1.3 观察指标

(1)临床指标:颅内压、颅内血肿体积、美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)评分。NIHSS评分:评估患者当前运动、语言、意识等项目,分值0～42分,若神经损伤越严重,分数越高[7];(2)血清指标。抽取受检者5 mL肘静脉血,血清分离,离心10 min,速率1 500 r·min-1,离心半径10 cm,使用ELISA法检测丙二醛(malondialdehyde,MDA)、神经生长因子(nerve growth factor,NGF)、谷胱甘肽过氧化物酶(glutathione peroxidase,GSH-Px)、超氧化物歧化酶(superoxide dismutase,SOD)。(3)疗效判定。显效,病残程度0级,能够独立完成工作和生活,NIHSS评分减少91%以上;有效,病残程度1～2级,评分减少46%～90%;无效,未达到上述标准。病残程度:0级为完全恢复日常生活;Ⅰ级为部分恢复或可独立生活;Ⅱ级为扶拐可走,需要他人帮助;Ⅲ级为日常生活大部分需在他人辅助下完成,卧床,但意识清晰;Ⅳ级为植物生存状态。

1.4 分组标准及资料调查

以格拉斯哥预后(Glasgow outcome scale,GOS)评分作为预后评估指标,分为两组,即预后良好(138例,GOS评分4～5分)和预后不佳(12例,GOS评分1～3分)。GOS评分:1分为死亡;2分为植物生存;3分为日常生活需他人照料,重度残疾;4分为可独立生活,轻度残疾;5分为能够正常生活,恢复良好,部分存在轻度神经功能缺损[8]。

比较两组基本资料,包括年龄、性别、吸烟史、高血压病程、出血量、出血部位、血肿破入脑室、手术时机、瞳孔散大情况。瞳孔散大判定:观察患者瞳孔变化,若一侧瞳孔直径≥4.0 mm;血肿破入脑室:经CT检查,发现脑室系统与脑实质内均存在脑出血影像特征。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 治疗效果

150例患者经治疗后14 d,显效75例(50.00%),有效69例(46.00%),无效6例(4.00%),总有效率为96.00%(144/150)。治疗期间,其中2例(1.33%)出现肺部感染,1例(0.67%)发生消化道出血,1例(0.67%)发生二次出血,经过相应处理后,已好转出院,其余患者无明显不适反应。

2.2 临床指标

治疗后14 d患者颅内压、颅内血肿体积、NIHSS评分低于治疗前(P<0.05)。见表1。

表1 对比治疗前后临床指标

2.3 血清指标

治疗后14 d的MDA低于治疗前,GSH-Px、SOD、NGF高于治疗前(P<0.05)。见表2。

表2 对比治疗前后血清指标

2.4 单因素分析

经单因素分析,患者性别、高血压病程、出血部位、吸烟史、手术时机均不会对患者预后造成影响,但年龄、出血量、血肿破入脑室、瞳孔散大情况可对预后造成影响(P<0.05)。见表3。

表3 影响患者预后的单因素分析

2.5 logistic回归分析

因变量为预后(预后良好=0,预后不佳=1),以年龄(<60岁=0;≤60岁=1)、出血量(30～70 mL=0;>70 mL=1)、血肿破入脑室(是=0;否=1)、一侧或双侧瞳孔散大(是=0;否=1)为自变量,纳入logistic回归分析,结果显示,年龄≥60岁、出血量>70 mL、血肿破入脑室、一侧或双侧瞳孔散大是影响患者预后的独立因素(P<0.05)。见表4。

表4 高血压脑出血患者预后独立因素的影响分析

3 讨论

高血压脑出血好发于中老年人群,是高血压严重并发症之一[9]。若患者长期处于血压升高状态,可引起小动脉管壁变性和病理性变化,呈纤维样或玻璃样改变,导致局灶性缺血、出血,甚至坏死,削弱血管壁强度,加上过度用脑、体力劳动、情绪激动等因素作用下,可使已病变的脑血管破裂出血,导致脑出血,致使胶质细胞和神经元细胞凋亡,风险性较高,故需尽早治疗[10]。

立体定向血肿穿刺抽吸术是通过CT三维立体成像对病变区域进行精准定位,以期预先确定好穿刺深度、路径、角度、最佳位置等数据,可避开重要神经功能区和大血管分布区,利于解除血肿压迫,降低颅内压,减轻脑水肿,从而促进神经功能恢复,避免脑神经组织持续性损伤[11]。然而,仅依靠抽吸术无法达到理想效果,还需术后配合相应治疗,从而降低术后脑水肿、再出血、感染等风险。本研究结果显示,患者经治疗后,总有效率为96.00%,治疗后14 d患者颅内压、颅内血肿体积、NIHSS评分低于治疗前,说明立体定向血肿穿刺抽吸术联合安宫牛黄丸治疗更能够保护脑细胞和神经细胞,促使神经功能恢复,加速病情康复。从中医角度分析,高血压脑出血属于“中风”范畴,可因气血不足、肝肾阴虚、阴阳失调、饮食不节、外感风邪等影响,致使络破溢血、脑络损伤,加上痰火上扰、神昏扑倒,可引起半身不遂、躁扰不宁、口歪言蹇等痹症,故治疗宜遵循开窍醒脑、镇静解痉、燥湿健脾、清热化痰等原则。安宫牛黄丸最早出自《温病条辨》,主要成分为明雄黄、冰片、珍珠、朱砂、生栀子、黄芩、黄连、麝香、犀角、郁金、牛黄等,其中朱砂、珍珠具有解毒祛痰、熄风安神之功;冰片、郁金具有开窍醒神、清醒凉血之功;雄黄具有燥湿祛痰之功;栀子能消肿止血、降压镇静之功;黄芩、黄连具有泻火解毒、清热燥湿之功,诸药共奏醒神开窍、化痰祛瘀、燥湿定惊、清火解毒之功[12]。从现代药理学角度分析,安宫牛黄丸能够调节儿茶酚胺和神经介质乙酰胆碱活性,保护继发性损伤神经元,促进神经功能恢复[13]。有研究显示,脑出血后继发性损伤可引起能量代谢障碍及脑组织氧代谢障碍,无疑会加剧脑损伤,导致神经功能缺损[14]。因此,术后还需监测患者氧化和神经因子指标,结果显示,治疗后14 d MDA、GSH-Px、SOD、NGF改善情况优于治疗前,进一步说明立体定向血肿穿刺抽吸术联合安宫牛黄丸治疗能够加强血管内皮功能,抑制氧化应激反应,改善应激激素和神经递质表达水平,维持供氧和耗氧平衡,促进神经功能恢复。

虽然联合治疗效果显著,但本研究仍有12例显示预后不佳,为了改善预后,本研究对影响预后因素进行深入探索。经logistic回归分析,出血量>70 mL、年龄≥60岁、血肿破入脑室、一侧或双侧瞳孔散大是影响患者预后的独立因素。年龄≥60岁患者,预后不良率更高,是因老年患者机体功能呈下降趋势,加上大多合并糖尿病、高血压等慢性疾病,可导致机体各项功能紊乱,影响预后,且病程越久,血管弹性越低,动脉粥样硬化程度越高,越易影响预后[15]。瞳孔散大是脑疝形成的标志,也被间接反映颅内情况,当脑出血后可形成小脑幕切迹疝,直接压迫眼神经,从而导致瞳孔散大。本研究也显示,瞳孔散大患者,预后不良率更高,因此术前需重点监测瞳孔散大情况,及时给出预防、治疗对策[16]。出血量与预后关系密切,若出血量越大,意味着预后越差。脑室内积血可引发迟发性脑积水,出现明显脑脊液循环障碍,无疑是加剧神经功能恶化,随着脑出血量增加,则会导致中线结构移位越明显,增加脑疝形成概率,导致预后效果越差[17]。当血肿破入脑室后,会对脑干上行网状激动系统产生压迫,加重意识障碍,且脑室积血会引起脑室系统阻塞,导致脑脊液循环障碍,引起脑疝,加剧脑损伤,故此类患者预后效果较差[18]。

4 小结

安宫牛黄丸联合立体定向血肿穿刺抽吸术治疗高血压脑出血患者中效果显著,可阻止病情持续恶化,保护脑神经,改善神经功能,但整体预后可受到患者年龄、出血量、血肿状态、瞳孔状态等因素影响。因此,需针对上述高危因素,采取相应对策,从而保证手术效果,改善预后。