体重指数与腹部手术患者术中抑制应激反应麻醉剂量的相关性

薛巧巧,史国强,谷甫艳

[1.河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)郑州院区 麻醉科,河南 郑州 450016;2.新郑华信民生医院 麻醉科,河南 郑州 451199]

腹部手术中气管插管、手术切皮等伤害性刺激会引发机体应激反应,导致患者血流动力学不稳定,影响手术安全性,而采用合理有效麻醉药物是减轻应激反应的关键[1]。丙泊酚、瑞芬太尼是目前临床常用抑制应激反应麻醉药物,其中丙泊酚是烷基酸类的短效麻醉药,具有较高脂溶性,可快速分布全身,瑞芬太尼发挥镇静、镇痛作用[2-3]。但丙泊酚、瑞芬太尼使用剂量不合理可能会引发呼吸抑制、低血压等不良反应[4]。据报道,麻醉的安全性与患者体重密切相关,不同体重患者麻醉药物使用剂量存在差异,而明确麻醉药物使用剂量与患者体重的关系,对保障麻醉安全性尤为重要[5]。体重指数(body mass index,BMI)是衡量人体健康情况、胖瘦程度重要指标,相关研究发现,BMI对麻醉平面、麻醉阻滞时间等均存有一定影响[6]。结合BMI对麻醉的影响猜想,预测BMI也可能与腹部手术患者术中抑制应激反应麻醉剂量有关,但具体关系尚未明确。鉴于此,本研究旨在分析BMI与腹部手术患者术中抑制应激反应麻醉剂量的关系。

1 对象与方法

1.1 研究对象

前瞻纳入郑州华信民生医院和河南省洛阳正骨医院2020年9月至2022年3月择期行腹部手术的91例患者为研究对象,其中男48例,女43例;年龄28～44岁,平均(36.52±2.16)岁;手术类型胆囊切除术26例,阑尾切除术29例,卵巢囊肿切除术36例。本研究经河南省洛阳正骨医院医学伦理委员会审核批准。患者及家属自愿签署研究知情同意书。

1.2 选取标准

(1)纳入标准:具有手术指征,且择期接受腹部手术;常规三孔腹腔镜下腹部手术;术中接受全身麻醉;免疫系统、凝血功能正常;精神正常,可配合研究。(2)排除标准:合并先天性心脏病;合并胃癌、结直肠癌等恶性肿瘤;合并感染性肺炎、腹膜炎等感染性疾病;合并脑梗死、心肌梗死等严重心脑血管疾病;不能耐受气管插管麻醉;合并肠梗阻、肠管扩张等无法接受穿刺;对麻醉药物过敏;处于妊娠或哺乳期;肝、肾衰竭或重要器官病变。

1.3 BMI计算及分组

患者入院时采用身高体重测量仪测量患者身高、体重,计算BMI[7];依据WHO标准[8]划分人体胖瘦程度,BMI<18.5 kg·m-2为体重过低,纳入体重过低组;18.5 kg·m-2≤BMI<25 kg·m-2为体重正常,纳入正常组;BMI≥25 kg·m-2为超重,纳入超重组;BMI≥30 kg·m-2为肥胖,纳入肥胖组。

1.4 全麻方法

术前禁食8 h,禁饮4 h。入室后常规监测生命体征、 脑电双频指数(bispectral index,BIS)值,开放静脉血管通路,面罩吸氧4 L·min-1。麻醉诱导:静脉注射咪达唑仑0.03 mg·kg-1、依托咪酯0.3 mg·kg-1、舒芬太尼0.4 μg·kg-1、苯磺顺阿曲库铵0.2 mg·kg-1,4 min 后插入气管导管,插管成功连接麻醉机,设置呼吸参数,维持呼气末二氧化碳分压35～45 mmHg(1 mm Hg=0.133 kPa)。麻醉维持:术中靶控输注瑞芬太尼与丙泊酚,按需追加苯磺顺阿曲库铵。瑞芬太尼血浆靶浓度为4 μg·L-1,丙泊酚效应室浓度(effect compartment concentration,ECC)为3 mg·L-1,术中根据BIS值适当调整瑞芬太尼(每次调整1 μg·L-1)与丙泊酚ECC(每次调整0.5 mg·L-1),术中维持BP及HR在基础值20%范围,BIS值40～60。术毕前30 min静脉注射舒芬太尼0.13 μg·kg-1,术毕停止静脉泵注丙泊酚、瑞芬太尼。患者清醒,自主呼吸恢复后吸痰拔管,送入麻醉恢复室。

1.5 观察指标

(1)丙泊酚ECC、瑞芬太尼血浆靶浓度:分别记录BIS在40、50、60时患者丙泊酚ECC。(2)丙泊酚与瑞芬太尼消耗量:记录切皮至探查开始时丙泊酚与瑞芬太尼消耗量。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 腹部手术患者BMI情况

91例腹部手术患者13例(14.29%)体重过低,平均BMI为(17.79±0.23)kg·m-2;46例(50.55%)体重正常,平均BMI为(22.91±0.79)kg·m-2;23例(25.27%)超重,平均BMI为(27.52±0.73)kg·m-2;9例(9.90%)肥胖,平均BMI为(32.34±0.71)kg·m-2。

2.2 不同BMI腹部手术患者不同BIS值时丙泊酚ECC、瑞芬太尼血浆靶浓度

与BIS值=40比较,4组BIS值=50、60时丙泊酚ECC、瑞芬太尼血浆靶浓度均降低,且肥胖组丙泊酚ECC、瑞芬太尼血浆靶浓度依次高于超重组、正常组、体重过低组,超重组丙泊酚ECC、瑞芬太尼血浆靶浓度高于正常组、体重过低组,正常组丙泊酚ECC、瑞芬太尼血浆靶浓度高于体重过低组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 不同BMI腹部手术患者不同BIS值时丙泊酚ECC、瑞芬太尼血浆靶浓度比较

2.3 不同BIS值腹部手术患者BMI与丙泊酚ECC、瑞芬太尼血浆靶浓度相关性分析

经Kendall’s tau-b相关系数检验分析结果显示,不同BIS值腹部手术患者BMI与丙泊酚ECC、瑞芬太尼血浆靶浓度均呈正相关(r>0,P<0.05)。见表2。

表2 不同BIS值腹部手术患者BMI与丙泊酚ECC、瑞芬太尼血浆靶浓度相关性分析结果

2.4 4组切皮至探查开始时丙泊酚与瑞芬太尼消耗量

肥胖组切皮至探查开始时丙泊酚与瑞芬太尼消耗量依次高于超重组、正常组、体重过低组,且超重组丙泊酚与瑞芬太尼消耗量高于正常组、体重过低组,正常组丙泊酚与瑞芬太尼消耗量高于体重过低组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 4组切皮至探查开始时丙泊酚与瑞芬太尼消耗量比较[M(P25,P75)]

2.5 腹部手术患者BMI与丙泊酚、瑞芬太尼消耗量相关性分析

经Kendall’s tau-b相关系数检验分析结果显示,腹部手术患者BMI与丙泊酚、瑞芬太尼消耗量均呈正相关(r>0,P<0.05)。见表4。

表4 腹部手术患者BMI与麻醉药物消耗量相关性分析结果

3 讨论

外科手术虽多采用全麻方式,但术中相关伤害性操作仍会引起应激反应,而强烈应激反应可能会兴奋交感神经,增加垂体-肾上腺皮质激素分泌,影响机体正常代谢功能,降低手术安全性[9]。研究表明,麻醉药物在应激反应调节中具有重要作用,而腹部手术全身麻醉时采用有效麻醉药物,可稳定血流动力学,减轻机体应激反应[10]。

丙泊酚作为临床常用短效麻醉药物,具有起效快、镇痛效果佳等优点,报道指出,丙泊酚可阻止血小板活化因子、血磷脂酸等物质激活血小板膜上受体,继而阻止血小板聚集,且其通过抑制应激反应可降低纤维蛋白原水平,继而可稳定血液流变学[11]。此外,丙泊酚还具有抗氧化、降低血管阻力等作用,继而可降低血管收缩时血流动力学波动[12]。瑞芬太尼作为芬太尼代表药物,其主要作用于皮质下中枢镇痛系统,通过激动μ型阿片受体,可有效降低应激反应,阻止伤害性刺激传导至大脑皮质强度[13]。报道指出,相比其他类型芬太尼,瑞芬太尼镇痛效应强1.5～3倍,且镇痛时间长2倍[14]。同时,瑞芬太尼结构中含有一酯键,其分布全身后容易被组织中非特异性脂酶代谢产物降解,在1 h左右即可达到血-脑平衡,具有起效快特点[15]。目前,临床多将丙泊酚与瑞芬太尼联合用于全麻,以抑制机体应激反应,保障手术安全性,但术中两种药物使用剂量把控不佳可能会引发多种不良反应[16]。

体重是决定麻醉药物使用剂量的重要因素之一,但临床应用时并不是仅根据体重折算麻醉药物剂量,而是根据算出的标准体重不断调整麻醉药物浓度剂量与给药速度[17]。BMI是根据人体身高、体重计算出的衡量胖瘦程度指标,相关研究发现,腹腔镜手术患者BMI与术中丙泊酚使用剂量有关[18]。结合上述研究猜想,BMI与腹部手术患者术中抑制应激反应麻醉剂量也可能有一定关系。BIS是手术期间监测麻醉深度常用指标,术中根据BIS适当调节麻醉药物使用剂量,可维持麻醉深度,提高麻醉质量[19]。Zorrilla-vaca等[20]研究指出,外科手术期间BIS值维持40～60,可保持患者血流动力学平稳,且可减轻机体应激反应。

本研究结果显示,肥胖组不同BIS值时丙泊酚ECC、瑞芬太尼血浆靶浓度依次高于超重组、正常组、体重过低组,且切皮至探查开始时丙泊酚与瑞芬太尼消耗量依次高于超重组、正常组、体重过低组,进一步分析结果显示,不同BIS值腹部手术患者BMI与丙泊酚ECC、瑞芬太尼血浆靶浓度均呈正相关,且腹部手术患者BMI与丙泊酚、瑞芬太尼消耗量也呈正相关,说明在不同麻醉深度下高BMI的患者丙泊酚ECC、瑞芬太尼血浆靶浓度高于低BMI患者,且切皮至探查开始时间内消耗的丙泊酚与瑞芬太尼剂量更高。分析可能原因在于,BMI高的患者机体内脂肪含量较高,麻醉药物进入机体后容易蓄积在脂肪中,继而可能会影响药物扩散,而为维持麻醉效果,临床多需适当增加麻醉药物,维持药物浓度,继而可能会增加丙泊酚与瑞芬太尼消耗剂量,导致丙泊酚ECC、瑞芬太尼血浆靶浓度较高[21]。但本研究并未观察不同BMI腹部手术患者麻醉后不良反应发生情况,因此,无法明确不同抑制应激反应麻醉剂量安全性,且本研究仅为初步推测,研究结果存有局限,未来仍需展开前瞻性研究加以验证。

4 结论

BMI与腹部手术患者术中抑制应激反应麻醉剂量有关,考虑未来可根据患者BMI适当调整抑制应激反应麻醉剂量。