神经外科手术患者对肺炎克雷伯菌多重耐药的相关因素分析

曾萍,黄晓培,周彦生,蔡爱琴,张喜龙,马海英

(新乡医学院第一附属医院 感控管理部,河南 新乡 453100)

肺炎克雷伯菌是临床较为常见的条件致病菌,也是引起医院内感染和社区感染的重要病原菌,可对高频应用的抗菌药物(氨基糖苷类、头孢菌素类等)产生多重耐药,常感染呼吸系统、泌尿系统等[1-2],临床抗感染治疗困难。神经外科多收治颅脑外伤出血、脑血管病等患者,病情常较危重且进展较为迅速,加之开放性手术风险巨大,侵袭性操作(如气管插管、动静脉导管植入、留置尿管等)较多,住院治疗时间较长,故神经外科住院患者医院感染发生率也高于其他科室,随着病情的进展、抗菌药物的长时间应用,多重耐药菌感染的概率也明显增加[3-4]。因此,研究神经外科住院手术患者肺炎克雷伯菌多重耐药的危险因素,对降低肺炎克雷伯菌多重耐药的感染率具有深远的意义。本研究选取于神经外科住院接受手术后发生肺炎克雷伯菌感染的303例患者为研究对象,收集患者的细菌耐药性监测数据及临床资料,通过相关性分析、多因素回归分析,筛选神经外科住院的手术患者肺炎克雷伯菌感染多重耐药的影响因素,为肺炎克雷伯菌多重耐药的感染控制工作提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年10月至2022年10月于新乡医学院第一附属医院神经外科接受手术后发生肺炎克雷伯菌感染的303例住院患者作为研究对象。从杏林医院感染管理系统中回顾性收集病例的细菌耐药性监测结果及相关临床资料(入院年龄、性别、药敏试验、住院天数、是否入住ICU、手术时长、是否合并其他耐药菌感染、是否气管插管、有无动静脉导管置入、留置尿管时长及三、四代头孢抗菌药物的使用、碳青霉烯类抗菌药物的使用、抗菌药物疗程等)。根据感染类型分为定植79例,社区感染182例,医院感染42例。按药敏试验,分为非多重耐药组(82例)与多重耐药组(221例,耐3种及以上抗菌药物)。本研究经新乡医学院第一附属医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 选取标准

(1)纳入标准:住院期间接受手术治疗;各类标本(血液、尿液、下呼吸道痰液等)中分离出肺炎克雷伯菌,且病例组感染符合多重耐药菌(multidrug-resistant organisms,MDRO)诊断标准(病原菌对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时出现耐药)[5];患者及其家属对本研究内容知情,自愿签署知情同意书。(2)排除标准:临床资料不全。

1.3 标本采集及检验方法

根据《医院感染监测规范》[6]的要求,将患者留取的不同来源的标本送至医院微生物室进行培养分离,其中痰标本273例、脑脊液9例、血液18例、尿液3例。细菌培养的有关鉴定工作与操作依据《全国临床检验操作规程》[7]。药敏试验工作与判读依照抗微生物药物敏感性试验执行标准[8]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 患者的临床特征

多重耐药组和非多重耐药组的性别、年龄比较,差异无统计学意义(P>0.05);而住院天数≥14 d、碳青霉烯类抗生素的应用、三、四代头孢类抗菌药物的应用等差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 神经外科住院手术患者肺炎克雷伯菌感染多重耐药的临床特征

2.2 患者肺炎克雷伯菌感染多重耐药的logistic多因素回归分析

logistic多因素回归分析结果显示,使用三、四代头孢抗菌药物、碳青霉烯类药物为发生肺炎克雷伯菌感染多重耐药的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 神经外科住院手术患者感染肺炎克雷伯菌多重耐药的logistic多因素回归分析

3 讨论

肺炎克雷伯菌属条件致病菌,长期使用抗菌药、气管插管及静脉导管留置可引起机体免疫力降低,增加感染风险。神经外科住院患者多为创伤、急诊入院,机体处于应激状态,侵入性操作较多,住院及卧床时间长,感染风险增加。本研究通过多因素回归分析筛选神经外科住院手术患者肺炎克雷伯菌感染多重耐药的影响因素。结果表明,住院天数≥14 d、碳青霉烯类药物及三、四代头孢抗菌药的使用与肺炎克雷伯菌感染多重耐药相关。多因素结果显示,碳青霉烯类药及三、四代头孢抗菌药物的使用为独立危险因素。

碳青霉烯类抗菌药对大部分革兰阳性菌有很强的抗菌活性,临床应用广泛,若出现耐药,临床治疗困难[9]。研究表明,碳青霉烯类抗菌药为耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌感染的影响因素[10]。本研究提示碳青霉烯类药的使用是肺炎克雷伯菌感染多重耐药的危险因素。碳青霉烯类药在抗感染初期大剂量应用可导致耐药,且对其他耐药的可能性加大。研究表明,肺炎克雷伯菌主要通过产生β-内酰胺酶、生物被膜形成、外膜孔蛋白缺失等机制产生耐药,而抗菌药主动外排及耐药基因水平播散可加剧耐药作用[11-12]。合理使用碳青霉烯类抗菌药在预防多重耐药中起重要作用。因此,医疗机构需严格管理抗菌药物,遵循使用指征。

本研究显示,使用三、四代头孢抗菌药为肺炎克雷伯菌感染多重耐药的危险因素。研究表明,肺炎克雷伯菌对头孢噻肟、头孢曲松等的耐药率较高[13]。肺炎克雷伯菌体内有较大的变异潜能,长期使用抗菌药时,肺炎克雷伯菌长期处于抗菌药物包围的环境中,耐药性增加[14-15]。随着抗菌药的不合理应用,细菌耐药率呈上升趋势,且耐药谱变化较大[16-17]。因此,应实行抗菌药分级管理,规范临床用药。

神经外科手术患者接受气管插管、动静脉导管置入及留置尿管等侵袭性治疗较多,若操作过程中未严格执行无菌操作,环境卫生、医疗器械消毒灭菌等措施执行不到位,极易增加感染风险[18-20]。本研究显示,住院天数、入住重症监护室、呼吸机使用时长、中心静脉导管留置天数、尿管插管天数并非多重耐药的影响因素。主要原因可能为:(1)该院神经外科病房各项感染防控措施执行率较高,医护人员执行呼吸机相关性肺炎、导尿管相关尿路感染等防控措施较强;(2)本研究的样本量较小。

4 结论

使用碳青霉烯类、三、四代头孢类药物是神经外科住院手术患者发生感染肺炎克雷伯菌多重耐药的危险因素,应依据药敏试验结果合理应用抗菌药物,减少肺炎克雷伯菌感染患者多重耐药的发生。