固定小剂量瑞马唑仑复合依托咪酯在老年高血压患者无痛胃肠镜检查的效果

罗慧君 於兆颖

随着我国老龄化社会的到来，做胃肠镜检查的老年群体增多，对胃肠镜检查的舒适性和安全性要求越来越高，无痛胃肠镜应时而生，通过使用麻醉药物使患者处于镇静/麻醉状态下进行胃肠镜检查。老年高血压患者在麻醉过程中容易出现呼吸抑制及明显的血流动力学波动，导致镇静相关不良反应的发生率增高［1］。依托咪酯常用于无痛胃肠镜检查中，但大剂量使用发生肌阵挛，血压下降和皮质醇一过性抑制的风险略高［2］。瑞马唑仑是一种新型的超短效的水溶性苯二氮卓类药物，且有拮抗剂，但其单独使用时镇静成功率较低［3］。本文探讨小剂量瑞马唑仑复合依托咪酯在老年高血压患者无痛胃肠镜手术中的临床效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料（1）入选标准：高血压（1-3 级）；男女不限，年龄65-75 岁；体重指数（BMI）18-30 kg/m2，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ-Ⅱ级。（2）排除标准：不能或不愿意签署同意书；有无痛胃肠镜检查禁忌症；麻醉药物过敏；未经控制的严重高血压，带心脏起搏器，心律失常，不稳定心绞痛；长期服用镇静催眠药等。（3）剔除标准：检查时间超过30 min，或需要做进一步治疗。2020 年1 月至2023 年6 月广州新海医院胃肠镜室行无痛胃肠镜的符合研究要求者共70 例，并随机均分为瑞马唑仑-依托咪酯组（RE 组）和依托咪酯组（E 组）。RE组中男20 例，女15 例；年龄（70.20±4.30）岁；BMI（23.27±6.21）kg/m2；ASA 分级（Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ）4 例、28例、3 例。E 组中男18 例，女17 例；年龄（70.70±4.50）岁；BMI（23.51±5.33）kg/m2；ASA 分级（Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ）3 例、30 例、2 例。两组一般资料比较均无明显差异，P均＞0.05。

1.2 麻醉方法术前均进行胃肠道准备，禁食8 h，禁水2 h。入室前10 min 含服盐酸达克罗宁胶浆10 ml。入室后建立外周静脉通道，左侧卧位，经鼻氧管吸氧（3-5 L/min），固定口咬。持续监测无创血压、心率、指脉氧饱和度（SpO2）。麻醉诱导：两组均静脉注射舒芬太尼0.1 μg/kg，3 min 后RE 组和E 组分别静脉注射瑞马唑仑7 mg（＞1 min）复合依托咪酯0.1-0.15 mg/kg 和依托咪酯0.25-0.3 mg/kg。待患者睫毛反射消失后开始入镜。术中根据患者体动情况追加依托咪酯0.05-0.2 ug/kg。其中，两次药物追加间隔时间至少1 min，追加次数不超过6 次。记录总的依托咪酯用药量。若患者血压低于基础值的30%给予麻黄碱6 mg。SpO2低于90%时，行抬下颌面罩辅助吸氧通气。若患者心率低于50 次/分给予阿托品0.3-0.5 mg。

1.3 观察指标依托咪酯总用量、镇静诱导时间（到睫毛反射消失时间）、总检查时间、苏醒时间（呼之动眼时间）、离院时间。记录各时间点的血压、心率、SpO2。记录不良反应：注射痛、肌阵挛、呛咳、体动、低氧血症、低血压、心动过缓（＜50 次/分）、术后恶心呕吐、头晕的发生情况。

1.4 统计学处理采用SPSS19.0 版统计学软件进行数据分析，计量资料采用（%）表示，使用卡方检验；计数资料采用均数±标准差表示，组间t检验比较，以P＜0.05 为有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组各时点血流动力学指标比较见表1。

表1 两组各时点血流动力学指标比较（n=35，±s）

表1 两组各时点血流动力学指标比较（n=35，±s）

注：与E 组同时点比较，*P＜0.05。

指标SBP（mmHg）DBP（mmHg）HR(次/分)SpO2（%）T3 123.5±15.3*116.5±10.7 73.3±12.6*67.5±9.8 71.5±11.6 71.3±10.7 99.1±1.3 99.0±1.2组别RE 组E 组RE 组E 组RE 组E 组RE 组E 组T0 137.2±14.9 138.7±15.6 84.3±12.2 84.2±12.3 77.5±12.5 77.3±10.6 97.5±1.3 97.3±1.7 T1 127.2±15.3*123.9±14.5 74.8±11.1*71.7±11.6 74.0±10.3 74.1±9.6 99.2±1.7 98.8±1.7 T2 122.±15.5*117.±11.6 74.5±11.4*70.2±9.6 72.3±10.9 72.1±10.2 98.7±2.2 99.0±1.1

2.2 两组麻醉临床指标比较见表2。

表2 两组麻醉临床指标比较（n=35，±s）

表2 两组麻醉临床指标比较（n=35，±s）

注：与E 组比较，*P＜0.05。

组别RE 组E 组离院时间（min）25.3±6.85*32.89±4.77依托咪酯总量（mg）19.87±4.69*29.09±6.27诱导时间（s）84.5±24.6*88.5±18.3苏醒时间（min）5.81±1.66*8.37±1.39

2.3 两组不良反应见表3。

表3 两组不良反应发生比较［（n=35，例（%）］

3 讨 论

胃肠镜检查是消化系统疾病诊断和治疗的一种重要手段，老年高血压患者合并需行胃肠镜检查的消化道炎症、溃疡、肿瘤等疾病越来越多。胃镜检查过咽喉时容易出现明显的呛咳反应，肠镜检查容易胀气、痉挛，增加患者痛苦。老年高血压患者由于自身血管顺应性下降，血管调节能力减弱，行胃镜检查时会因强烈咽喉部刺激而引起呛咳、呕吐导致血压剧烈波动，使该类患者在诊疗过程中可能出现心脑血管意外［4］。术前禁水时间延长、年龄增长是无痛胃肠镜诊疗老年患者PACU 低血压的独立危险因素。老年患者由于心血管功能下降，血容量成为维持血流动力学稳定的主要因素，血容量的变化将显著影响血压［5］，这在需要禁饮禁食和胃肠道准备的老年高血压患者中尤为明显。

无痛胃肠镜是在麻醉状态下实施胃肠镜检查，它可以有效减少患者的不适感，减少痛苦。传统的麻醉用药多为阿片类药+丙泊酚。丙泊酚镇静作用良好，起效快，恢复迅速，但用于老年患者可能会增加不良反应的发生，如低血压，呼吸抑制，心律失常，注射痛等［6］。在接受丙泊酚镇静的内镜检查中，无痛胃肠镜诊疗老年患者PACU 低血压发生率为38.8%［5］。术中低血压与不良预后、出院时间延长、生存质量下降有关［7］。依托咪酯有良好的呼吸和血流动力学特性，注射痛更少，用于老年高血压患者无痛内镜手术对循环及呼吸的抑制作用小于丙泊酚，但肌阵挛、体动等发生率高，但与用药量正相关。瑞马唑仑是一种新型短效的苯二氮卓类药物，通过激动r-氨基丁酸A 型受体（GABAAR）产生镇静催眠作用，并经组织非特异性酯酶水解，快速降解为非活性的代谢产物，具有起效快、失效快、长期使用后不易累积、对呼吸系统和循环系统抑制轻微等特点，还有特异性拮抗药氟马西尼［8］。一个多中心试验研究表明瑞马唑仑导致低血压、呼吸抑制和血氧饱和度降低的发生率均低于明显丙泊酚［9］。瑞马唑仑清除率与体重之间没有明显的相关性，按固定剂量给药可能会比按体重给药更具优势。考虑本研究的患者群体为老年高血压患者，由于依托咪酯对循环和呼吸的影响比丙泊酚轻微，所以选择固定剂量的瑞马唑仑复合依托咪酯用于无痛胃肠镜检查。

本研究结果显示，使用固定小剂量的瑞马唑仑，可明显减少患者无痛胃肠镜检查过程中依托咪酯的总用量，减少老年患者注射痛、肌阵挛、低血压和呼吸抑制等总不良反应发生率，苏醒时间和离院时间更短，血流动力学更平稳，这可能与依托咪酯的用量少及瑞马唑仑对循环呼吸的影响较小有关。在产生相同镇静效果的前提下，ER 组小剂量瑞马唑仑复合依托咪酯有协同作用，复合用药时两者的用量虽比单独使用时均明显减少，但获得满意的麻醉效果。

综上所述，老年高血压患者使用固定小剂量的瑞马唑仑复合依托咪酯用于无痛胃肠镜检查可以有效减少依托咪酯的总用量，苏醒快，离院时间短，安全性高。由于本文为单中心小样本临床研究，其确切的结论有待进一步前瞻性多中心大样本临床研究。