瑞马唑仑用于全身麻醉的研究进展

俞琦波 陈益君

咪达唑仑、丙泊酚等静脉麻醉药通常用于临床镇静和麻醉,适用于不同的患者群体及临床环境,有效地实施麻醉诱导、维持,具有较好的镇静、遗忘和催眠作用。然而,原有静脉麻醉药都可能产生多种不良反应,目前临床应用最广泛的丙泊酚,起效迅速,半衰期短,但会引发低血压、呼吸抑制和注射痛等。因此,临床更需要一种较为理想的镇静催眠药物[1]。

一、全身麻醉的诱导与维持

全身麻醉诱导可以采用瑞马唑仑持续静脉注射、单次静脉注射两种方式进行。持续静脉注射诱导采用瑞马唑仑以6或12mg/(kg·h)恒速注射,当患者意识丧失(loss of consciousness,LOC)(睁眼或言语反应)停止诱导剂量,转为维持剂量,患者在两种不同剂量分别持续注射开始97.2s、81.7s后出现LOC。6mg/(kg·h)的瑞马唑仑诱导剂量下,75岁的患者达到 LOC 的时间比30岁的患者快5～10s,虽然对于大多数患者来说年龄影响相关不大,但对于一些脆弱的老年患者来说,可能需要较低的瑞马唑仑剂量,这和其他麻醉药相类似[4]。单次静脉注射诱导时,采用0.2～0.4mg/kg剂量的瑞马唑仑进行静脉注射。瑞马唑仑全身麻醉诱导的95%有效药物剂量(ED95)在青年组为0.37mg/kg(95% CI:0.28～0.39mg/kg),中年组为0.37mg/kg(95% CI:0.27～0.39mg/kg),老年组为0.25mg/kg (95% CI: 0.20～0.29mg/kg),研究期间未发现需要药物治疗干预的低血压或心动过缓[5]。

瑞马唑仑麻醉维持采用在诱导后1mg/(kg·h)剂量持续静脉滴注,根据脑电双频指数(bispectral index,BIS)、生命体征、患者反应等进行调节。赵晓咏等[6]通过瑞马唑仑用于腹部手术患者全身麻醉诱导与维持效果的研究,结果表明瑞马唑仑可安全有效地用于腹部手术患者全身麻醉诱导与维持,且术中窦性心动过缓发生率较低。虽然瑞马唑仑为超短效静脉镇静药物,但仍建议在不同时长手术中采用不同的麻醉维持方案:≤1h的手术,瑞马唑仑1mg/(kg·h)维持+瑞芬太尼;≥1h的手术,静吸复合维持,开始用七氟烷1%～2%,术毕前40min改用瑞马唑仑维持,如苏醒慢可用氟马西尼进行快速拮抗;或与丙泊酚静脉复合麻醉,瑞马唑仑采用0.4～1.0mg/(kg·h),根据BIS调节丙泊酚维持剂量,手术结束前30min停用瑞马唑仑。

Doi等[10]研究表明,瑞马唑仑作为一种全身麻醉的镇静催眠药,具有良好的耐受性且不劣于丙泊酚,甚至比丙泊酚更为安全。采用瑞马唑仑进行麻醉诱导和维持,患者发生的低血压的事件较少,且需要血管加压药或心动过缓治疗的患者更少。另外,瑞马唑仑可以降低全身麻醉诱导过程中的自主神经活动,并且保持交感神经和副交感神经活动的平衡[11]。此外,静脉注射瑞马唑仑后不受肝脏、肾脏功能损害的影响,因此无需调整剂量,在肾脏或肝脏功能不全的受试者中未观察到与瑞马唑仑相关的意外不良事件[12]。

二、特殊手术全身麻醉的诱导与维持

1.心脏手术全身麻醉:在瑞马唑仑出现前,全身麻醉使用的静脉麻醉药和挥发性麻醉药均有心血管抑制作用,心脏手术围术期应用尤为谨慎,以避免心功能不全的患者出现严重低心排出量和心动过缓。心脏手术中应用瑞马唑仑行麻醉诱导与维持,无明显心肌抑制作用,明显适合于心脏手术的全身麻醉。行心脏瓣膜置换手术的患者,瑞马唑仑比丙泊酚的麻醉诱导与维持过程中血流动力学更加稳定,使全身麻醉心脏手术患者受益更多。有研究发现,即使对于合并严重心血管疾病如严重主动脉狭窄或需要进行瓣膜置换手术等的患者来说,瑞马唑仑可以替代丙泊酚,安全应用于围术期麻醉管理[13～15]。瑞马唑仑的使用可以使手术应激反应和呼吸功能抑制减轻,从而减少麻醉相关的不良反应的发生[16]。

强直性营养不良患者可能对麻醉药物的敏感度增加。Morimoto等[19]成功地将瑞马唑仑应用于一位强直性营养不良患者的全身麻醉,瑞马唑仑和其拮抗剂的使用可能是高危患者(包括强直性营养不良患者)麻醉管理的良好选择。杜氏肌营养不良症 (Du muscular dystrophy,DMD) 是最常见和最严重的肌营养不良症类型,随着疾病的进展,DMD 患者由于心脏和呼吸功能受损,全身麻醉相应的并发症明显增加,麻醉中应用循环功能稳定且有相应拮抗剂的麻醉药物显得非常重要。Horikoshi等[20]研究发现,瑞马唑仑可安全地用于儿童 DMD 患者的全身麻醉。

Alström 综合征是一种罕见的遗传性疾病,以肥胖、糖尿病、心肌病和肝功能障碍为特征。心肌损伤和肝功能障碍决定Alström 综合征患者的预后。对于患有高甘油三酯血症的此类患者来说,应尽可能避免使用丙泊酚,而此时瑞马唑仑变得更为适宜[21]。

食管胃底静脉曲张出血是肝硬化患者常见的严重并发症之一,对于接受内镜下静脉曲张结扎术的肝硬化患者来说,麻醉药物的选择尤为重要。Shi等[22]研究发现,瑞马唑仑可以为此类手术提供满意的麻醉效果,同时也降低了低血压和低氧血症的发生率。瑞马唑仑比丙泊酚更安全、更有效,不失为新型全身麻醉替代药物。

三、全身麻醉的苏醒

四、全身麻醉后的影响

1.恢复质量:瑞马唑仑在全身麻醉中的疗效和安全性不劣于丙泊酚,是一种很有前途的麻醉药物,其患者麻醉后的恢复情况亦倍受大家关注。Mao等[24]研究发现,瑞马唑仑虽然在泌尿外科手术患者麻醉过程中可以提供较稳定的血流动力学,但在手术后1天,瑞马唑仑全身麻醉患者的恢复质量会暂时下降,主要表现在生理舒适度及情绪状态等方面,在手术后3天恢复到与丙泊酚麻醉水平大致相当的水平。李会新等[5]对老年全身麻醉患者采用术中目标导向血流动力学管理策略,发现瑞马唑仑可以改善这些老年患者的术后恢复质量,其效果优于丙泊酚。不过瑞马唑仑对其他类型手术后恢复质量的影响(包括中长期)仍需要更多的临床研究来确定。

2.呼吸循环系统、应激反应和认知功能:老年患者术后认知功能障碍的发生率较高,对患者的手术效果和预后会产生很大的影响,选择何种麻醉方案一直是临床上亟待解决的问题。与丙泊酚比较,瑞马唑仑对老年髋关节置换患者的麻醉和镇静效果相当,但可明显减少呼吸循环抑制、应激反应和认知功能障碍的发生,安全性好[6]。

3.恶心、呕吐:恶心、呕吐是术后常见的不良事件,会延长患者在麻醉后恢复室的滞留时间,降低患者满意度。Hari等[27]研究发现,与地氟醚全身麻醉比较,瑞马唑仑可降低腹腔镜妇科手术后恶心、呕吐的发生率。但是在清醒开颅手术中,与丙泊酚的疗效比较,瑞马唑仑组出现的恶心频率明显更高[18]。

五、不良反应

研究表明,瑞马唑仑在镇静治疗、全身麻醉的诱导和维持中均具有良好的安全性和有效性。为了确保患者的安全,今后关于瑞马唑仑与患者舒适度、与其他麻醉药物的相互作用、新剂型(如鼻内或吸入)的开发、特殊人群的安全性、脑电图(electroencephalogram,EEG)变化特征、术后恶心、呕吐、术后谵妄、术后认知障碍和上市后成本效益分析的临床研究将对于掌握瑞马唑仑的全貌至关重要,临床研究数据越多越有助于进一步全面阐明瑞马唑仑作为静脉麻醉药的各种特性。因而,仍需开展进一步的临床研究来全面评估该药物在各种临床环境中全身麻醉的安全性和有效性,同时也期望在一系列临床研究指导下,瑞马唑仑能在全身麻醉中得以更广泛应用。