强化降脂、有氧运动在STEMI患者PPCI术后治疗中的应用

胡红平 罗萍 但芳

(武汉市汉口医院 1急诊科,湖北 武汉 420012;2检验科)

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是一种常见的冠心病急症,指在已有冠状动脉病变的基础上出现的冠状动脉血流的急剧减少或中断,导致相关供血心肌出现严重的缺血坏死〔1〕。急诊进行直接经皮冠状动脉介入(PPCI)在STEMI患者的救治中发挥了关键性的作用,统计显示,PPCI策略使STEMI急性期病死率从1980年的20%降至2008年的5%〔2〕。然而,即使是采取了快速的PPCI,仍有相当一部分患者会发生主要不良心脏事件(MACE),预后较差〔3〕。研究显示,心肌的缺血及坏死会导致心脏自主神经功能紊乱,对窦房结的调控失衡而导致心率变异性(HRV)水平降低,HRV是反映心脏自主神经平衡及心肌功能稳定性的重要指标,长期的HRV降低与心室重构密切相关〔4〕。同时PPCI术后会导致局部出现一定程度的血管内皮功能损伤,炎性因子释放,造成潜在的血栓再形成、血管再狭窄的风险,对炎性因子的监测对预防MACE的出现也具有重要的价值〔5〕。 传统的他汀类降血脂药物除可以调节血脂水平有关,还可以降低交感神经的活性,改善HRV,同时兼具抗氧化、抑制炎症反应及加快内皮细胞的恢复的作用。与之相比新型的降血脂药物前蛋白转化酶枯草溶菌素(PCSK)9则具有更强的降血脂功能,可以更快改善血管内皮功能及内皮损伤所导致的炎症反应,是当前粥样硬化性心脏病干预的热门药物〔6〕。而有氧运动可以降低冠心病的风险,提高患者的心脏负荷能力,同时也具有改善自主神经调节功能的作用,对于STEMI患者的术后恢复有重要意义〔7〕。因此,本研究探讨强化降血脂治疗联合有氧运动在STEMI患者PPCI术后治疗中心应用效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年1月1日至2021年12月1日武汉市汉口医院胸痛中心收治的120例STEMI并行急诊PPCI的患者,按照随机分配的原则分为3组各40例,A组出院后进行常规调脂治疗,B组在A 组基础上进行有氧运动康复疗法,C组在A组基础上进行强化降脂治疗联合有氧运动,3组年龄、性别、体质量指数(BMI)合并疾病、冠脉病变部位及程度等方面均无明显差异(P>0.05),具有可比性。见表1。患者均对本研究知情同意并签署相关知情同意书。本研究获得医院伦理委员会的同意。纳入标准:(1)年龄18～65岁;(2)符合中华医学会心血管分会制订的《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)》关于STEMI的诊断标准〔8〕;(3)均因典型的心绞痛症状送至医院胸痛中心,经医院心内科医师评估后为STEMI而行急诊PPCI;(4)临床资料完善且愿意接受随访的患者。排除标准:(1)心源性休克患者;(2)急性心力衰竭或心力衰竭失代偿期而需要长期服用正性肌力药物的患者;(3)合并心肌炎、心肌病、瓣膜病、主动脉瘤及心脏填塞等严重疾病的患者;(4)合并严重肝、脑、肾等重要脏器功能障碍的患者;(5)合并心房颤动、二度或三度方式传导阻滞、窦房阻滞、病窦综合征、心动过缓的患者;(6)对本研究使用药物过敏的患者;(7)合并恶性肿瘤、自身免疫等疾病的患者。

表1 3组一般情况比较

1.2治疗方法 A组:进行PPCI术后及出院后常规抗板、降压、降糖、抑制心肌耗氧等对症治疗,均根据患者实际情况予以相关药物对症处理,均进行降脂(阿托伐他汀,每晚1次,每次1片,口服;立普妥,辉瑞制药,20 mg/片×7片,国药准字H20051408);B组:在A组基础上进行递增负荷实验并进行有氧运动;C组:在B组基础上进行依洛尤单抗(瑞百安1 ml∶140 mg注册证号S20180021)皮下注射,每2 w 1次,1支/次。3个月后医院门诊进行随访观察。

1.3冠状动脉病变评估 根据患者PPCI术中的结果,采用Gensini评分〔9〕标准对上述所有患者冠脉状动病变程度进行定量评估,标准如下:①冠状动脉狭窄程度:0%～25%为1分;26%～50%为2分;51%～75%为4分;76%～90%为8分;91%～99%为16分;100%为32分。②系数:左主干(LM)病变为5倍;LAD近段为2.5倍、中段为1.5倍;对角支病变第一开口(D1)、D2为0.5倍;LCX近段为2.5倍、远段为1倍;后降支为1倍、后侧支为0.5倍;RCA均为1倍。Gensini评分=冠脉狭窄程度×系数,评分越高表示患者的病变越为严重。

1.4递增负荷运动实验 采用活动跑台(德国Cosmos Pulsar)、心肺功能测定仪(德国 Oxycon Champion)、12导联心电图仪(美国 Mortara)对患者进行递增负荷实验,在每一级负荷的最后1 min进行心率、血压及主观用力感觉的评估,分析患者每30 s的摄氧量及肺通气量,每3 min打印1次心电图,评估患者的心率及ST段变化,记录患者的运动时间。当出现不正常心电图、不正常血压、呼吸熵>1.15、达到个人年龄预测的最大心率、主观用力感觉达到17等情况时予以停止运动,患者在运动时也可因任何原因要求停止测试〔10,11〕。根据患者的测试结果进行个人运动处方的制定,地点是医院康复中心,3次/w,40 min/次,12 w/次,运动形式包括固定自行车、活动跑台、太极拳运动及健步走等。于出院前及出院3个月后分别进行1次递增负荷运动实验。

1.5HRV检测 患者均接受24 h动态心电图监测(holter,美国 DMS公司),获得下列主要指标:①时域指标:5 min内正常RR间期标准差(SDNN)、5 min内正常RR间期平均值标准差(SDANN)、相邻正常RR间期差值均方的平方根(RMSSD);频域指标:高频功率(HF)、低频功率(LF)、低频功率与高频功率比值(LF/HF)及总功率(TP)。于出院前及出院3个月后分别进行1次HRV测定。

1.6心功能指标测定 采用彩色多普勒超声诊断仪(GE 美国通用)在患者出院当日及3个月后分别进行1次心脏超声检查,计算患者的主动脉根部内径(AO)、左房内径(LA)、心输出量(CO)、每搏输出量(SV)、左心室舒张末期内径(LVD)、左心室收缩末期容积(LVESV)、左心室舒张末期容积(LVEDV)及左心室射血分数(LVEF)。

1.7生化指标测定 于患者PPCI术后第1日清晨空腹抽取静脉血5 ml,送至医院检验科(日本日立 全自动生化检测仪)检测患者的血脂水平:血清总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)及炎症指标:C-反应蛋白(CRP,免疫浊度法)、白细胞介素(IL)-6(酶联免疫吸附法)、肿瘤坏死因子(TNF)-α。血脂水平于患者出院后3个月医院门诊随访时再次进行清晨空腹抽血检测,而炎症指标水平于患者出院当日进行清晨空腹抽血检测。

1.8血管内皮功能相关指标 在患者出院当日及3个月后分别进行1次内皮功能测定,患者在停止服用血管扩张药物24 h后,采用彩色多普勒超声诊断仪(GE 美国通用)对患者右上肢肱动脉进行超声图像采集,计算肱动脉基础内径,行反应性充血实验记录肱动脉反应性充血内径,舌下含服硝酸甘油(0.5 mg)后3 min测定肱动脉内径,非血管内皮依赖性血管舒张功能(NMD)=〔(肱动脉内径-肱动脉基础内径)/肱动脉基础内径〕×100%,血管内皮依赖性血管舒张功能(FMD)=〔(肱动脉反应性充血内径-肱动脉基础内径)/肱动脉基础内径〕×100%。

1.9MACE 记录患者在出院后3个月内出现的MACE,即患者因复发心绞痛、急性心肌梗死、严重心律失常(室颤、室速及频发多源性室早)、心力衰竭及冠心病死亡等事件。

1.10统计学处理 采用SPSS22.0软件进行配对样本t检验、方差分析、LSD法、χ2检验或非参数检验。

2 结 果

2.13组心率变异率、心功能指标及运动负荷实验 治疗前,3组心率变异率指标均无明显差异(P>0.05);治疗后,相对于治疗前,A组心率变异率各项指标均无明显变化(P>0.05),B组及C组SDNN、SDANN、RMSSD及HF水平均明显升高,LF、LF/HF水平明显降低(P<0.05);且B组及C组SDNN、SDANN、RMSSD、HF水平明显高于A组,LF、LF/HF水平明显低于A组,C组SDNN、SDANN、RMSSD及HF水平明显高于B组,LF、LF/HF明显低于B组(均P<0.05);治疗前后3组组内及组间TP均无统计学意义(P>0.05)。见表2。治疗前,3组各项心功能指标均无明显变化(P>0.05);治疗后,相对于治疗前,A组心功能各项指标均无明显差异(P>0.05),B组及C组LVD、LVESV、LVEDV明显升高;且B组及C组LVD、LVESV及LVEDV明显高于A组,C组LVESV、LVEDV水平明显高于B组(均P<0.05)。见表3。治疗前,3组运动时间无明显差异(P>0.05);治疗后,相对于治疗前,A组运动时间无明显变化(P>0.05),B组及C组运动时间明显延长;且B组及C组运动时间明显长于A组,C组运动时间明显长于B组(P<0.05)。见表4。

2.23组血清炎症因子、血管内皮功能 治疗前,3组TC、TG、LDL及HDL对比均无明显差异(P>0.05);治疗后,3组TC、TG、LDL均较治疗前明显下降;且C组明显低于A组及B组(均P<0.05),A组与B组无明显差异(P>0.05)。见表4。在炎症指标上,PPCI术后第1日,3组CRP、IL-6及TNF-α对比无明显差异(P>0.05);出院当日,3组CRP、IL-6及TNF-α均较治疗前明显下降;且C组IL-6及TNF-α水平明显低于A组及B组(均P<0.05)。见表5。在血管内皮功能上,治疗前,3组NMD及FMD均无明显差异(P>0.05);治疗后,仅C组NMD及FMD较治疗前明显提高;且C组明显高于A组及B组(P<0.05)。见表5。

表2 3组心率变异率对比

表3 3组心功能指标对比

表4 3组负荷运动时间及血脂指标对比

表5 3组炎症指标、血管内皮功能对比

2.33组发生MACE的情况 在接受治疗的3个月内,C组MACE发生率〔0例(0.00%)〕明显低于A组〔6例(15.00%)〕及B组〔4例(10.00%);χ2=6.405、4.158,P=0.011、0.041〕,A组与B组MACE发生率无明显差异(χ2=0.451,P=0.502)。

3 讨 论

STEMI发病时表现为明显的心前区显著压榨性疼痛感及濒死感,此时的交感神经活性明显上调,儿茶酚胺类物质的大量释放,导致狭窄的冠状动脉进一步收缩,心率明显加快而心肌耗氧量明显增加,心室负荷明显加重,心肌缺血情况进一步发展,心肌坏死区域进一步扩大〔12〕。多数的医院均设立有胸痛中心,对表现为明显胸痛而ST段明显抬高的患者开启绿色通道,进行急诊下PPCI,缩短救治时间,最大程度上挽救患者的心肌细胞及心脏功能〔13〕。临床实践已证实,即使是在最短时间内进行PPCI开通了罪犯血管,部分患者的短期预后情况仍不佳,存在各种MACE发生,不同的患者由于存在自身情况及冠脉病变机制的差异,目前尚不能明确此部分患者出现短期内MACE的具体机制〔14〕。

大量的研究显示,心肌缺血时会导致心肌梗死患者出现显著的自主神经功能紊乱,表现为交感神经的过度兴奋而迷走神经的过度减弱,出现对窦房结功能的调控失衡,导致HRV下降,HRV也是当前评估心脏自主神经功能平衡的最重要无创检测指标〔15〕。Dovgalevsklǐ等〔16〕对相同心功能分级的冠心病患者进行HRV的测定显示冠状动脉狭窄程度越高的患者,HRV越低。Klinger等〔17〕研究显示,HRV明显下降的急性心肌梗死患者的猝死率明显增高。国内外等多项研究〔18～20〕均表明,HRV的降低与心肌梗死术后出现严重心律失常、心源性猝死及心功能不全密切相关。从运动员的心率慢的特点中得到启示,研究显示有氧运动对于改善各类人群(老年、肥胖青少年等)的HRV具有明显的益处,有氧运动的方式逐步运用到心肌梗死术后患者的康复进程中,李淑荣等〔7〕研究显示,12 w的运动康复程序不仅可以提高冠心病患者安静时自主神经的调节功能,对改善一次急性运动后自主神经的均衡性也有明显的积极作用。周方等〔21〕研究显示,电针联合有氧运动的方式可以显著改善冠心病患者的心率恢复情况与运动能力。可见有氧运动对HRV的改善效果。与此同时,炎症指标与冠状动脉狭窄的研究一直是临床的热点,急性心肌梗死患者的发病全程均伴随炎症反应,适当的炎症反应参与受损心肌的修复中,过度的炎症反应则加速缺血心肌的坏死及凋亡〔22〕。炎症因子也直接参与内皮损伤过程,长期的炎性刺激可以通过促进心肌细胞凋亡、心肌纤维化及减弱心肌收缩力等促进心室重构进程而导致患者的心功能下降,出现各种类型的MACE。对于行PPCI的STEMI患者而言,降低体内炎性因子的水平对于维持血管内皮功能及挽救濒死的心肌细胞具有重要的意义。依洛尤单抗是全球首个PCSK9抑制剂,相比而言,传统的他汀类药物的强化降脂效果仅增加约6%,也是当前他汀类药物的降脂瓶颈,而依洛尤单抗单独及联合他汀类药物的强化降脂效果可以达到55%～65%〔23〕,而随着对其研究的深入,以依洛尤单抗为基础的强化降脂治疗对降低患者的炎症因子水平也有明显效果,从血脂及炎症因子的方面发挥对STEMI患者部分濒死心肌细胞的保护作用〔24～26〕。

鉴于有氧运动对HRV、以依洛尤单抗为基础的强化降脂治疗对血脂及炎性因子的临床效果,本研究结果表明,有氧运动与强化降脂治疗的联合具有更好的效果,且二者联合对PPCI术后的STEMI患者的术后康复具有一定的临床价值。

综上,有氧运动联合以依洛尤单抗为基础的强化降脂治疗有助于改善PPCI术后的STEMI患者的短期预后,对预防MACE发生具有积极的意义。同时本研究存在样本数量较少的缺陷,可能会对本研究的结论造成一定的影响,有待后续研究的进一步证实。