尼莫地平联合神经内镜下颅内血肿微创清除术治疗老年高血压脑出血患者神经功能恢复的效果

周业 吴杰 王盛

(琼海市人民医院神经外科,海南 琼海 571400)

高血压性脑出血(HICH)是临床常见的脑血管疾病,它是一种多发的、易致人死亡的神经系统疾病,严重影响人们的健康和生活质量〔1〕。在众多脑血管疾病中,HICH的死亡率高达40%〔2〕。人们生活方式的改变和人口老龄化的加剧是主要原因,50～70岁的人群HICH患病率较高且男性HICH发病率高于女性〔3〕。该疾病还受季节影响,季节的变换也是导致发病率上升的原因,其中寒冷的冬季和春季发病率最高〔4〕。尼莫地平对许多中枢神经系统疾病有益,包括脑卒中、脑损伤、脑缺血、癫痫、痴呆及其他与年龄相关的退行性疾病。其临床上常用来治疗高血压和减少蛛网膜下腔出血后的血管痉挛〔5〕。因其具有选择性的渗透性和比钙更亲脂性的分子通道,故用它作为钙通道阻滞剂可有效扩张脑血管,防止血管钙化堵塞〔6〕。近年来,随着科学技术的发展和医疗设备的不断更新,微创手术(MIS)的概念逐渐被人们所认识〔7〕。目前,MIS在脑出血临床治疗中主要以神经内镜血肿清除术和微创血肿穿刺引流为代表。神经内镜血肿清除术可用于治疗整个神经系统,提供更好的手术视野,去除深层结构和血肿角,快速止血〔8〕。药物保守治疗是脑出血最基本的临床治疗方法,手术则是HICH的主要临床治疗方法〔9〕。本研究探讨尼莫地平联合神经内镜血肿清除术治疗老年HICH患者和仅采用神经内镜血肿清除术治疗的疗效对比。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取琼海市人民医院2020年7月至2022年7月的126例老年HICH患者随机分组,其中63例采用尼莫地平联合神经内镜血肿清除术来治疗为观察组,63例仅采用神经内镜血肿清除术来治疗为对照组。两组性别、年龄、体质量指数(BMI)、吸烟史及糖尿病史等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。纳入标准:(1)均为发病后2 w内入院的新发患者且手术指征明显;(2)均符合HICH;(3)入院之前均未采取任何药物治疗;(4)患者与其家属均知情,并签署知情同意书。排除标准:(1)颅内动脉瘤、血管畸形、因颅脑外伤或和严重器官功能障碍导致脑出血的患者;(2)入院时出血增多,意识障碍加重,陷入深度昏迷的患者;(3)有手术禁忌证的患者;(4)重要器官功能障碍导致手术或药物不能耐受的患者;(5)依从性差,拒绝配合治疗的患者。

表1 两组一般资料对比

1.2治疗方法 对照组仅接受神经内镜血肿清除术。患者均采用气管插管麻醉,随后将患者头部略微抬起,置于仰卧位。在常规消毒和铺盖毛巾之后切1个3.5 cm的直切口,靠近前额发际线中线深度约5 cm,头皮被切成多层皮下至颅骨后应用双极凝固止血,然后使用牵开器暴露头骨,随后用电钻钻孔至骨瓣约3 cm。如果硬脑膜张力很高,呈十字形切开进行额中部手术脑回瘘,酌情使用骨蜡暂停硬脑膜出血。若遇血肿,则用脑针在血肿方向穿刺以确定血肿的位置,沿穿刺方向将通道插入血肿腔进行内镜检查。应从各个方向探查血管瘤,观察范围的医护人员应注意避免在手术过程中损伤正常脑组织,最后使用液体明胶或明胶海绵压迫止血并整理医疗器械清洗手术台。需要注意的是术中如发现动脉出血,则立即行双极凝血止血,必要时行单极凝血。清除血肿之后,再修复硬脑膜并缝合,固定骨瓣,分层缝合头皮。术后转入ICU,给予患者抗炎、止血、脱水、降低颅内压等输液治疗。其间密切观察瞳孔、意识和肢体活动的变化。定期复查脑CT以便明确术后情况。对照组仅进行常规监测,包括心电图监测、脑CT监测、维持水电解质和酸碱平衡。观察组在采用神经内镜血肿清除术的同时,还要在术前2 w内遵从医嘱服用尼莫地平1片/次,3次/d,共10 d。

1.3手术相关指标 比较两组治疗后第1、5天的血肿体积及手术所用时间、住院时间。

1.4患者神经功能变化 采用美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)神经功能缺损评分表评估患者的神经功能恢复情况,采用斯堪的那维亚脑卒中量表(SSS)评价患者治疗前和治疗后的神经功能缺损情况,评分包括意识、语言、水平、四肢运动、感觉、构音、面瘫等。

1.5临床疗效 两组患者出院后随访半年,根据格拉斯哥转归量表(GOS)进行评估,评估程状态为良好、中残、重残、植物生存和死亡。

1.6并发症发生情况 记录并统计患者治疗过程中的并发症发生情况,包括癫痫发作、颅内感染、神经功能障碍、再出血率。

1.7统计学分析 采用SPSS19.0软件进行χ2检验、独立样本t检验、重复测量方差分析。

2 结 果

2.1两组手术相关指标对比 两组术前血肿体积指标对比无统计学差异(P>0.05)。观察组第1天和术后第5天血肿体积指标均明显小于对照组,手术时间和住院时间明显短于对照组(P<0.05)。见表2。

2.2两组神经功能对比 两组治疗前SSS和NIHSS评分无统计学差异(P>0.05)。观察组治疗后上述评分明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

2.3两组治疗后临床疗效对比 随访期间,两组均无患者死亡,且观察组临床疗效(良好43例,中残15例,重残5例)明显优于对照组(良好30例,中残18例,重残14例,植物生存1例;χ2=7.851,P=0.049)。

表2 两组手术相关指标及神经功能对比

2.4两组并发症发生情况对比 观察组治疗过程中并发症发生率(7.94%,其中癫痫发作、颅内感染再出血各1例、神经功能障碍2例)明显低于对照组(28.51%,其中癫痫发作、神经功能障碍各4例,颅内感染3例、再出血7例;χ2=9.607,P=0.048)。

3 讨 论

HICH通常是指是颅内动脉或静脉或毛细血管破裂。开颅术曾是治疗HICH的一种常规且重要的手术方法,用于清除出血后产生的血肿,该技术具有快速清除血肿、缓解颅内压及机械压迫等优点〔10,11〕。然而许多临床试验结果显示,由于手术而产生的大规模的创伤,因此患者从开颅手术中受益甚微。随着科技水平及医疗条件的进步,微创概念在神经外科日益发展,近年来微创手术已逐步取代开颅术治疗。该手术避免了大多数患者与常规开颅手术相关的手术创伤的同时,还获得了良好的治疗效果,完全归功于微创手术具有微创性、手术时间短、麻醉风险低的特点〔12〕。尼莫地平是钙离子拮抗剂,针对脑组织受体具有高度选择性,容易透过血脑屏障,其原理是通过有效阻止钙离子进入细胞内、抑制平滑肌收缩从而达到解除血管痉挛之目的,进而保护了脑神经元〔13〕。尼莫地平在稳定其功能及增进脑血灌流的同时,改善了脑供血,提高对缺氧的耐受力〔14〕。尼莫地平能有效预防和治疗因蛛网膜下腔出血引起的脑血管痉挛及脑组织缺血性损伤〔14〕。尼莫地平能降低红细胞脆性及血液黏稠度,抑制血小板聚集,抗血栓形成〔15〕。尼莫地平在适宜剂量下选择性扩张脑血管,几乎不影响外周血管。该药物还可以改善老年性脑损伤患者的记忆障碍〔16〕。研究证明,该药物还能有效改善脑卒中后认知功能〔17〕。

综上,尼莫地平联合神经内镜下颅内血肿微创清除术对老年HICH患者有显著的疗效。