超声引导下星状神经节阻滞在老年结直肠癌腹腔镜根治术中的应用

徐涛 谢懿漫 唐明美 朱忆萍 顾宇

(1遵义市第一人民医院(遵义医科大学第三附属医院),贵州 遵义 563000;2贵州中医药大学第二附属医院)

结直肠癌是一种发生在结肠或直肠部位的消化恶性肿瘤,多发于中老年人群,可致患者出现肠梗阻、肾积水等症状,甚至危及生命〔1〕。腹腔镜根治术是治疗结直肠癌的主要方法,具有创伤小、易恢复等优点,对于早中期的结直肠癌,甚至可达根治的目的〔2,3〕。但有研究指出,腹腔镜根治术过程中麻醉药物的注入会使患者体内炎症因子指标异常,血流动力学受阻,这不仅增加了术后胃肠道功能恢复的时间,更是给患者带来极大痛苦,尤其对于老年患者,其术后生活质量下降明显〔4〕。因此,临床中需优化麻醉方案,降低炎症反应,以缩短患者术后胃肠道功能恢复的时间,减轻痛苦。相关动物实验证实,星状神经节阻滞可调节神经元来改善大白鼠根治手术后的应激反应,降低炎症指标,缩短术后胃肠道恢复时间〔5〕。目前星状神经节阻滞已普遍应用于疼痛门诊中,但关于其在结直肠癌腹腔镜根治术中应用的相关研究报道较少〔6〕。本研究拟分析行腹腔镜根治术对患者胃肠道功能和炎症因子的影响。

1 对象与方法

1.1研究对象 选取遵义市第一人民医医院于2020年1月至2022年8月拟行手术治疗的结直肠癌患者104例,均对本次研究知情,签署同意书。纳入标准:(1)患者均符合《中国结直肠癌诊疗规范(2017年版)》〔7〕中相关诊疗标准,且经病理检查证实;(2)接受腹腔镜根治术治疗;(3)初次就诊;(4)TNM分期Ⅰ～Ⅲa期〔8〕;(5)肿瘤距肛门距离>5 cm。排除标准:(1)身体情况差,不可耐受手术;(2)合并严重肝肾疾病;(3)麻醉药物过敏;(4)正在接受抗凝药物治疗;(5)合并其他恶性肿瘤;(6)既往存在胃肠道疾病手术史。按交替随机法分为两组各52例。对照组男23例,女29例;肿瘤部位:结肠癌28例,直肠癌24例;疾病分期:Ⅰ期6例,Ⅱ期23例,Ⅲa期23例;年龄65～78岁,平均(72.13±2.96)岁;体质量50～76 kg,平均(61.25±5.51) kg。观察组男25例,女27例;肿瘤部位:结肠癌26例,直肠癌 26例;疾病分期:Ⅰ期7例,Ⅱ期20例,Ⅲa期25例;年龄61～76岁,平均(72.13±2.53)岁;体质量52～73 kg,平均(61.37±4.95) kg。两组基线资料无统计学差异(P>0.05)。

1.2研究方法 对照组:术前行全身麻醉,①麻醉前准备:患者进入手术室后利用麻醉监测仪监测心率、血氧、动脉血压等情况,确认无异后,行麻醉诱导。②麻醉诱导:取咪达唑仑0.05 mg/kg(江苏九旭药业有限公司,国药准字H20113433,规格1 ml∶5 mg),瑞芬太尼0.5 μg/kg(国药集团工业有限公司廊坊分公司,国药准字H20123422,规格1 mg),丙泊酚1.5 mg/kg(广东嘉博制药有限公司,国药准字H20051842,规格20 ml∶200 mg),顺式阿曲库铵0.2 mg/kg(四川百利药业有限责任公司,国药准字H20223008,规格2.5 ml∶5 mg)静脉注射。待麻醉生效,患者肌肉松弛后行气管插管术,插管成功后利用麻醉机帮助患者呼吸,维持患者有效肺泡通气量。③麻醉维持:静脉注射丙泊酚和瑞芬太尼,药物维持量依据每位患者自身情况而定。④手术结束前30 min:静脉注射托烷司琼(北京双鹭药业股份有限公司,国药准字H20041546)和瑞芬太尼以预防恶心呕吐。⑤手术结束后:给予药物10 μg/kg瑞芬太尼、4 mg托烷司琼、0.1 μg/kg右美托咪定(福安药业集团庆余堂制药有限公司,国药准字H20213633,规格2 ml∶0.2 mg)静脉注射以达镇痛效果。观察组:于全身麻醉前15 min,给予观察组星状神经节阻滞。患者取仰卧位,于右肩下放置薄枕将颈部完全暴露,放置超声探头于患者环状软骨,辨认颈6椎体、颈7椎体横突、甲状腺等所在部位后,然后利用超声图像在颈6与颈7椎体间选择合适位置引导穿刺针进入患者右颈部,进针过程需实时观察针头走向,避免血管损伤。进针完成后,回抽确认无血、气体与脑脊液,后缓慢注入1%利多卡因(上海朝晖药业有限公司,国药准字H31021071,20 ml∶0.4 g)5 ml。注射完成后,拔出穿刺针,观察出现霍纳综合征后,星状神经节阻滞成功完成。两组均给予腹腔镜手术治疗。

1.3实验室指标 于术前及术后第2天,采集所有患者外周静脉血5 ml,置于离心管中以3 000 r/min离心10 min后,取上层清液,利用酶联免疫吸附法(试剂盒购自CUSABIO 公司)测量并记录患者白细胞介素(IL)-6、IL-10、肿瘤坏死因子(TNF)-α、C反应蛋白(CRP)、胃动素、胃泌素水平。

1.4胃肠功能恢复情况 由专业人员记录所有患者腹腔镜根治术后肠鸣音恢复时间、肛门首次排气时间。

1.5术后不良反应发生情况 记录患者术后7 d内腹胀、恶心呕吐、肩痛、伤口感染、肠梗阻等不良反应发生情况。

1.6治疗满意度 由研究者设计自制量表对本次治疗满意度进行评定,量表Cronbach α为0.81,信效度极佳。本量表内容包括患者年龄、性别、治疗费用、住院时间、疼痛情况、护理满意度,由每位患者于出院当天填写,填写时保证患者不受外界干扰。量表共10小题,每题满分5分(分值越高代表患者对此项的满意度越高),总分50分。满意:总分≥41分;基本满意:总分16～40分;不满意:总分≤15分。治疗总满意度=(满意+基本满意)/总例数×100%。

1.7统计学方法 采用SPSS25.0统计学软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组炎症因子比较 术前,两组炎症因子水平无统计学差异(P>0.05);术后,两组炎症因子水平均较术前明显升高,且观察组炎症因子水平明显低于对照组(P<0.05)。见表1。

2.2两组胃动素、胃泌素水平对比 术前,两组胃动素、胃泌素水平无统计学差异(P>0.05);术后,两组胃动素、胃泌素水平均较术前明显降低,且观察组明显高于对照组(P<0.05)。见表1。

2.3两组胃肠功能恢复情况比较 观察组肠鸣音恢复时间、肛门首次排气时间〔(51.67±18.78)、(63.56±21.44)h〕明显低于对照组〔(75.33±19.60)、(92.33±28.17)h;t=6.283、5.860,均P<0.001〕。

2.4腹腔镜根治术后两组不良反应发生情况 观察组恶心呕吐(13 vs 27例)、腹胀(9 vs 21例)、肩痛发生率(5 vs 18例)明显低于对照组(χ2=7.962、6.746、9.434;P=0.005、0.009、0.002);两组肠梗阻(6 vs 9例)、伤口感染发生率(8 vs 10例)无统计学差异(χ2=0.701、0.269,P=0.402、0.604)。

表1 两组炎症因子、胃动素、胃泌素水平比较

2.5两组治疗满意度比较 观察组治疗总满意度〔48例(92.31%);其中满意29例、基本满意19例、不满意4例〕高于对照组〔40例(76.92%);其中满意11例、基本满意29例、不满意12例〕,差异有统计学意义(χ2=4.727,P=0.030)。

3 讨 论

星状神经节是颈部交感神经节之一,呈星状和梭形,可支配人体头面颈部和上肢的神经活动。而星状神经节阻滞是指通过麻醉药物的注入,使其所支配区域的交感神经活动被阻断,以此来维持身体内环境稳定,纠正自主神经失调的一种治疗方法,其治疗范围遍及全身〔9〕。随着近年来超声技术的快速发展,超声引导下星状神经节阻滞已被渐渐应用于腹腔镜胃肠道手术中,通过精准的图像输出,可视化的指导,可在自主神经的调节上取得较好疗效〔10,11〕。

结直肠癌腹腔镜根治术开展的同时,自主神经紊乱,人体处于过度紧张和亢奋状态,血管扩张,应激反应被激活,儿茶酚胺和皮质醇的浓度增加,进而刺激内皮细胞分泌大量的IL-6、IL-10、TNF-α等炎症因子,以抵御外源损伤因子对人体的冲击。一般IL-6、IL-10、TNF-α等指标越高,代表患者体内炎症反应越严重。而炎症反应又与结直肠癌患者术后胃肠道功能有关。研究证实,炎症因子升高可通过阻止一氧化氮合酶的生成来抑制胃肠道功能的收缩,进而使平滑肌变松弛,消化功能紊乱,胃肠道恢复时间延长〔12〕。而本研究结果提示星状神经节阻滞可在老年结直肠癌腹腔镜根治术中取得较好应用效果。分析其原因,星状神经节阻滞可通过抑制交感神经的过度活跃来降低炎性细胞水平,使炎症因子分泌减少,进而胃肠道功能恢复时间缩短〔13,14〕。另外,星状神经节阻滞还可通过减少胃动素和胃泌素水平降低幅度来促进结直肠癌根治术后胃肠功能的尽快恢复〔15〕。胃动素和胃泌素是常见的消化道激素,可通过激发消化间期肌电的活动来促进胃肠运动,维持人体消化系统的正常运转。而腹腔镜根治术的实施,会使患者下丘脑自主神经异常,胃动素和胃泌素分泌减少,胃肠道功能恢复时间延长〔16,17〕。星状神经节阻滞可通过增加下丘脑血流量来维持下丘脑自主神经的正常运转,降低胃动素和胃泌素减少的幅度,促进肠鸣音的尽快恢复,缩短肛门排气时间,减轻患者术后因胃肠不适所致的痛苦。

本研究显示,术后呕吐、肩痛、腹胀等不良反应的发生与患者身体长期处于应激状态有关。而星状神经节阻滞可通过扩张血管、增加血流动力学来降低患者体内应激反应,阻断反射通路,带走诱发呕吐、肩痛、腹胀等不良反应的炎症介质,降低术后不良反应发生可能性〔18〕。而当患者术后不良反应减少、胃肠道功能恢复时间缩短,舒适感提升,满意度也会进一步提高。

综上,超声引导下星状神经节阻滞可缩短老年结直肠癌患者腹腔镜根治术后胃肠道功能恢复时间,减轻炎症反应,降低术后不良反应发生率,提高患者治疗满意度。