针刺结合等速肌力训练对脑卒中足内翻患者踝关节肌张力及步行功能的影响

于海龙 麻聪聪 冯春燕 李金波

(天津中医药大学第一附属医院脑病康复科 国家中医针灸临床医学研究中心,天津 300000)

脑卒中是一类危害性极大的突发性疾病,不仅在发病过程中存在较大的致命风险,由脑卒中引发的运动功能障碍也是临床治疗的难点,较高的致残风险对患者的终身生活都造成巨大的影响〔1〕。足内翻是脑卒中急性期后常见的后遗症之一,脑卒中发病引起的神经性病变导致下肢肌力低下,随后在恢复期转变为亢进或肌肉痉挛,被破坏的中枢神经系统无法调控下肢肌力恢复平衡,引起足内翻,使患者下肢运动功能受损导致残疾〔2～4〕。流行病学研究显示,脑卒中患者足内翻发病率为18%～56%,是脑卒中致残的关键因素之一〔5〕。足内翻的发病机制是大脑至脊髓的神经传导受阻,导致下肢肌张力过度升高,足部在肌肉牵引下向内翻转,从而引起足部内翻的临床表现〔6〕。因此,改善肌张力纠正足内翻症状是脑卒中患者康复治疗的关键点。目前,西医针对足内翻的治疗主要通过药物调节肌张力、矫形器械矫正或物理电刺激等方法进行,除此之外,等速肌力训练能够明显改善足内翻患者的下肢肌张力,对运动功能障碍的恢复具有积极影响〔7～9〕。中医认为,足内翻是经络瘀阻、气血不畅、肢体关节缺乏濡养所致。基于此,中医常以针灸疗法对足内翻患者进行施治,已有研究表明,针灸在改善脑卒中患者运动功能障碍等方面疗效显著〔1,10〕。虽然针灸治疗安全性高、价格低廉,但治疗周期较长。因此,结合多项治疗手段的综合性疗法对于纠正脑卒中患者足内翻、改善运动功能具有突出的优势。本研究探讨针刺结合等速肌力训练对脑卒中足内翻患者踝关节肌张力及步行功能的改善情况。

1 资料与方法

1.1一般资料 纳入2019年1月至2020年1月天津中医药大学第一附属医院收治的脑卒中患者68例,根据随机数字表法分为研究组和对照组,每组各34例。研究组男18例,女16例;年龄48～62岁,平均年龄(55.34±6.16)岁;病程1～6个月,平均病程(2.6±1.2)个月;对照组男17例,女17例;年龄46～63岁,平均年龄(54.28±5.67)岁;病程1～6个月,平均病程(2.4±1.3)个月。纳入标准:所选患者均符合《中风病诊断与疗效评定标准(试行)》和《中国脑血管病防治指南》(2010版)的脑卒中诊断标准〔11,12〕;患者均伴有脑卒中诱发的偏瘫侧足内翻;患者生命体征平稳,意识清晰,对治疗具有良好的依从性;本研究已获得患者及家属知情同意并签署相关的知情同意书。排除标准:足内翻产生非脑卒中所致者;具有严重认知障碍,不能配合进行治疗者;伴有心、肝、脾、肺、肾等相关严重疾病者;存在下肢运动功能障碍既往史者。

1.2治疗方法 对照组采用等速肌力训练进行治疗:采用MOTOmed viva2康复训练仪,对患者进行跖屈、背伸等速肌力训练。具体参数设置:选择被动运动或主动辅助运动模式,根据患者患侧踝关节内翻及下肢痉挛情况调节具体训练速度及阻力,每次训练时间为15 min,每日1次,共持续治疗4 w。

研究组:在对照组治疗的基础上,参考《针灸学》〔13〕进行针灸施治,于偏瘫侧取下肢穴位丘墟透照海、阳陵泉、血海、梁丘、足三里、解溪、太冲。具体操作:皮肤经酒精消毒后进针,丘墟透照海时,将患者内翻的患足强迫摆放成正常的生理位,术者以手将其固定,以0.30 mm×75 mm一次性针灸针自丘墟穴进针向照海部位透刺,透刺程应该缓慢前进,从踝关节的诸骨骨缝隙间逐渐透过,进针深度为6.67～8.33 cm(2.0～2.5寸),以照海穴部位看到针尖蠕动即可,施用作用力方向的捻转泻法,即左侧逆时针,右侧顺时针捻转用力,行手法30 s,手法结束后,将针体提出3.33～5.00 cm(1.0～1.5寸),留针30 min。其余诸穴以0.25 mm × 40 mm一次性针灸针直刺,均采用提插捻转平补平泻法,以患肢出现酸、麻、胀为度。针刺持续30 min,每日1次,每周5 d,治疗周期为4 w。

1.3观察指标

1.3.1肌张力测试 根据改良Ashworth 量表:由经培训的专人采用改良Ashworth 量表负责评估患者踝跖屈肌群肌张力,两组患者踝关节跖屈肌张力比较按照评级计算得分,得分高低与肌张力大小呈正相关,0级计0分,1级计1分,1+级计2分,2级计3分,3级计4分,4级计5分。

1.3.2关节活动度比较 采用关节活动测量尺对两组患者治疗前后的静息状态下足内翻角度进行测量并记录。

1.3.3下肢运动功能及步行功能比较 根据Fugl-Meyer 量表(FMA)对两组患者治疗前后的下肢运动进行评分,得分共计34分,得分高低与下肢运动功能呈正相关。采用Holden步行功能分级量表对两组患者治疗前后的下肢运动进行评分0级计0分,1级计1分,2级计2分,3级计3分,4级计4分,5级计5分,得分高低与下肢运动功能呈正相关。

1.3.4生活能力评估 采用改良Barthel指数对两组患者的生活能力进行打分,恢复良好得分大于等于60分,表示患者生活基本自理;中度功能障碍者得分在41～59分,表示生活需要协助;重度功能障碍得分在21～40分,表示患者生活依赖度严重;完全依赖得分小于等于20分,生活完全不能自理。

1.3.5疗效比较 评价脑卒中足内翻患者的治疗效果,足内翻完全纠正,患肢运动功能完全恢复则为痊愈;足内翻症状未完全消失,患肢可进行正常活动即为显效;足内翻症状减轻,运动功能障碍存在即为有效;症状没有改善则为无效。

1.3.6步行速度 于术后2、4 w评估10 m最大步行速度。10 m最大步行速度指的是患者以最大速度步行10 m,每分钟所行走的距离。

1.4统计学方法 采用SPSS19.0软件进行独立样本t检验、χ2检验、秩和检验。

2 结 果

2.1研究组和对照组肌张力比较 治疗前,两组踝关节跖屈肌张力和踝背屈肌群肌力无统计学差异(P>0.05),治疗后,两组踝关节跖屈肌张力明显下降且踝背屈肌群肌力显著提高(P<0.001);与对照组相比,研究组相应指标变化更为明显(P<0.001)。见表1。

2.2研究组和对照组踝关节活动度比较 两组患肢在治疗2、4 w后,足内翻角度明显改善,与治疗前相比具有统计学差异(P<0.001),研究组治疗后足内翻改善情况优于对照组且具有显著性差异(P<0.001)。见表1。

2.3两组下肢运动功能和步行功能比较 治疗前两组下肢运动功能评分无统计学差异(P>0.05),治疗后,研究组和对照组的FMA评分显著提高(P<0.001),且研究组治疗后的FMA评分明显高于对照组(P<0.001)。治疗前两组Holden评分无显著性差异(P>0.05),治疗后,两组Holden评分显著提高(P<0.001),且研究组显著高于对照组(P<0.001)。治疗2 w和4 w后,研究组步行速度显著高于对照组(P<0.05)。见表2。

表1 两组治疗前后肌张力、静息状态下足内翻角度比较

表2 治疗前后研究组和对照组下肢运动功能评分、步行速度及Holden评分比较

2.4两组生活能力比较 治疗前两组Barthel指数评分无显著性差异(P>0.05),治疗2、4 w后,两组Barthel指数评分显著提高(P<0.001);治疗后2、4 w研究组Barthel指数评分均显著高于对照组(P<0.001,P<0.01)。见表3。研究组在治疗4 w后评级达到良好的患者〔良好17 vs 9例,中度11 vs 15例,重度4 vs 7例,完全残疾2 vs 3例〕明显多于对照组(Z=6.932,P=0.012)。

表3 治疗前后两组Barthel指数评分比较分,n=34)

2.5研究组和对照组疗效比较 研究组临床总有效率(91.18%,痊愈10例、显效13例、有效8例、无效3例)显著高于对照组(79.41%,痊愈8例、显效9例、有效10例、无效7例;χ2=2.253,P=0.034)。

3 讨 论

生理学机制研究表明,大脑皮质和脊髓共同调控肢体的牵张反射形成反馈调节机制,脑卒中导致大脑高级神经中枢受损,削弱了大脑皮层对肌张力的调控,而过度兴奋的运动环路不断刺激引起牵张反射持续增强,肌群协调陷入紊乱〔14～16〕。小腿内侧及足底部的胫骨后肌、趾长屈肌、趾短屈肌等张力升高,而胫骨前肌的拮抗作用减弱,形成足内翻。等速肌力训练是现代医学新型的运动治疗方法,近年来,已有多项研究表明该疗法能够有效改善脑卒中患者的患肢运动功能,对于脑卒中患者步行能力的恢复具有重要的临床应用价值〔17〕。研究认为,虽然脑卒中患者大脑皮层神经中枢受损,但被动训练能够促进神经元的再生与修复,在大脑未受损区域重建自主运动的神经传导通路,进而恢复下肢运动功能〔18〕。被动等速肌力训练仪一方面能够对患者的下肢肌群和踝关节进行持续、稳定的被动训练,减缓足内翻;同时能够对患者的肌张力进行监测,在一定程度上反映患者肌肉的恢复情况。中医认为脑卒中引起的足内翻应属“拘挛”“筋病”之列,清代《临证指南医案》指出“肢体拘挛……气充血盈,脉络通利,则病可痊愈”,因此,疏经通络,调理气血是中医治疗拘挛的基础。已有研究报道表明,针灸在治疗脑卒中后神经性功能障碍具有独特的优势〔19,20〕。虽然其中的现代机制尚未明确,但现有报道表明,针灸对神经传导具有调节作用,能够抑制脑卒中引起的脊髓前角运动神经元的病理性传导,降低兴奋性,减弱肌张力亢进引起的痉挛〔21〕。本研究所选丘墟透照海由阳引阴,协调阴阳,可提高丘墟穴处趾短伸肌力量,又可缓解照海穴处胫骨后肌痉挛;阳陵泉为八会穴之筋会,具有舒筋活络、活血化瘀之功效,能够提高小腿外侧肌张力;足三里属足阳明胃经穴,强健脾胃,充盈气血,使之濡养肢体关节;解溪则是治疗踝关节病的关键穴位,能够纠正足下垂,诸穴合用,有效改善脑卒中患者足内翻,加快运动功能障碍的恢复。

本研究结果表明,针刺结合等速肌力训练能够有效降低踝关节跖屈肌张力,提高踝背屈肌群肌力,改善患肢肌肉形态,对患者步行功能和生活能力均具有积极的影响,加快患者足内翻纠正的治疗周期,促进下肢运动功能的迅速恢复。