脑心健康管理师主导的认知功能筛查模式在卒中患者中的实践效果

钱海兰，朱晓娟，朱小玲

（南通大学附属医院，江苏 南通 226001）

卒中又称脑血管意外，指由血管因素引起急性、局灶性中枢神经系统损害而导致的神经功能缺损，分为缺血性卒中和出血性卒中，包括脑梗死、颅内出血和蛛网膜下腔出血。卒中是全球范围内致残和致死的主要疾病。随着我国城市化进程及社会人口老龄化的加剧，居民生活方式发生巨大改变，部分国民存在不健康的生活方式，导致肥胖、高血压、糖耐量异常、血脂异常等心脑血管病危险因素普遍存在，造成我国国民脑血管病等疾病发病率激增。脑血管病已成为严重威胁我国公众健康和生命安全的重大慢性非传染性疾病。脑卒中可导致幸存者遗留肢体活动能力、吞咽能力、语言理解和表达能力障碍等神经功能缺损症状，还可引起患者认知功能受损。卒中后认知障碍（Post-Stroke Cognitive Impairment，PSCI）是指在卒中事件发生后6 个月内出现的、达到认知障碍诊断标准的一系列综合征，主要指多发性脑梗死、关键部位脑梗死、大脑皮质下缺血性梗死和脑出血等卒中事件引起的认知障碍[1]，国外一项针对卒中康复病区72 例患者的调查结果显示，81.9%的患者存在不同程度的卒中后认知障碍[2]。目前我国尚缺乏全国性大规模的PSCI 发病率流行病学调查数据。已有研究数据显示，卒中后7 天内PSCI 的发病率为33.5%[3]。国内一项系统评价显示，卒中后3 个月内PSCI 的发病率为56.6%，其中约有1/3 的患者发展为重度认知障碍或痴呆。PSCI 给卒中患者及其家庭和社会带来巨大影响，会缩短卒中患者的生存时间，提高其病死率。PSCI 还会严重影响卒中患者的日常生活能力、社会功能和对规范化治疗的判断力，降低患者的治疗和康复依从性[4]。随着病情进展，PSCI 患者的认知功能进一步降低，日常生活能力减弱，躯体功能和社会功能均显著下降，负性心理增加，生活质量下降[5]。《中国脑卒中早期康复治疗指南》 建议对所有脑卒中患者进行认知障碍筛查，并在急性期后进行详细评估和个体化的综合干预[6]。

为加强对卒中患者全方位、全周期的健康管理，提高卒中防治水平，国家卫生健康委员会脑卒中防治工程委员会于2017年从全国多家卒中中心遴选具有多年卒中护理经验的、具有主管护师以上职称的人员，启动了卒中健康管理师培养和考核项目。2018 年为更多关注心源性卒中患者、拓展对心房纤颤、冠心病患者的健康管理，将卒中健康管理师更名为脑心健康管理师，其主要职责是与医疗协作，对脑卒中高危人群和卒中患者开展院前、院中和院后全流程的健康筛查、评估和管理，提高目标人群的自我管理水平、对治疗和康复的依从性，降低卒中发病率、复发率和残障程度[7]。我院是国家级“高级卒中中心”之一，于2022 年起开展由脑心健康管理师为主导的卒中患者认知功能筛查、评估工作，取得了良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 组建以脑心健康管理师为主导的卒中认知风险筛查团队

我院于1994 年首批获评为三级甲等综合性医院，2017 年被授予“高级卒中中心”称号。自2022 年1 月起，神经内科一病区成立以国家级脑心健康管理师为主导的卒中认知风险筛查团队。团队成员包括2 名国家级脑心健康管理师、3 名认知障碍诊疗高级专家、6 名脑血管病高级专家、2 名神经影像学专家。2名脑心健康管理师均经国家卫生健康委员会脑卒中防治工程委员会脑心健康管理师培训班统一培训并通过考核，具备国家三级健康管理师资格证书，为本科学历、中级及以上职称、N3及以上层级，在卒中护理领域工作年限5 年以上，担任责任护士组长和带教教师3 年以上，具备良好的沟通能力和健康指导能力，具备神经心理评估资质。团队明确分工，制定了成员工作内容和职责。由1 名担任科室主任的认知障碍专家担任团队负责人，负责项目流程制定、实施质量监控以及团队成员间的协调工作。认知障碍专家、脑血管病专家、神经影像学专家负责患者PSCI 的诊疗。团队成员均经过12 学时的培训，培训内容包括卒中后认知障碍危险因素、评估量表的使用、诊断、治疗、干预要点等，培训形式包括理论授课、工作坊、小组讨论、案例示范等。团队成员经过考核合格后方可上岗。

1.2 方法

1.2.1 工作流程 住院卒中患者出院前一日，脑心健康管理师进行认知筛查。（1）脑心健康管理师查看病历，了解病史、诊疗经过和影像学检查结果等，掌握患者的卒中类型、病变部位，是否有脑白质变性、腔隙性梗死等。（2）与诊疗小组成员沟通，进一步明确患者的临床表现、诊断、治疗方案、患者的心理状态等。（3）床边问诊，了解患者和照顾者的主诉。查体，检查患者的意识、运动功能、感觉功能、语言功能，有无视力和听力障碍、失语及谵妄、淡漠等神经精神症。采用蒙特利尔认知评估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）和简易智力状态检查量表（Mini-mental Status Examination，MMSE）进行认知测试。采用Barthel 指数（Barthel Index，BI）进行进食、洗澡、穿衣、修饰、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯、控制大小便等日常活动能力的评定。MMSE 包括时间与地点定向、语言、心算、听觉词语记忆、结构模仿等7 个项目、30 个小题，27～30 分为认知功能正常，21～26 分为轻度认知功能受损，10～20 分为中度认知功能受损，＜10 分为重度认知功能受损。MoCA 包括视空间与执行功能、命名、记忆、注意、语言、抽象、延迟回忆和定向力8 个认知领域12 道题，每道题的计分标准不一致。评分＜26 分即认知功能受损（测评时，对受教育年限≤12 年的患者，得分加1 分）。BI总分100 分，61～99 分为自理能力轻度依赖，41～60 为自理能力中度依赖，得分≤40 分为自理能力重度依赖。（4）对有认知功能受损者，评估认知障碍的危险因素。如有无高血压、糖尿病和糖尿病前期、高血脂、心肌梗死、心力衰竭、动脉硬化、肥胖、代谢综合征、高同型半胱氨酸血症以及是否有吸烟、酗酒、高钠高脂饮食、体力活动不足等不健康的生活方式；有无系统性疾病、代谢性疾病、抑郁等危险因素。（5）对患者和照顾者进行PSCI 的口头健康指导。（6）建立档案，档案中记录患者的人口社会学资料、病史、用药史、认知和生活自理能力评分等基本情况。与脑心健康管理师建立微信联系。（7）转接给认知评定专家，由专家对患者进行是否存在PSCI 的诊断。（8）患者出院后第3 个月和第6 个月，电话或微信督促患者进行认知功能的评估、危险因素干预和规范药物治疗等。（9）对筛查无认知功能受损者，指导其门诊随访，必要时进行全领域的认知测试。（10）所有患者均发放认知障碍健康教育处方，处方内容包括卒中和PSCI 相关知识、干预策略等。具体脑心健康管理师认知筛查评估工作流程见图1。

图1 脑心健康管理师认知筛查评估工作流程图Figure 1 Work process of cognitive screening and evaluation of brain and heart health managers

1.2.2 质量控制 项目组工作由医务部、门诊部与护理部共同实施质量监督和管理，对PSCI 的筛查、评估、诊断、治疗、随访等环节进行质量控制。

1.3 评价指标

1.3.1 卒中患者住院期间PSCI 筛查和评估率 统计2021 年和2022 年住院卒中患者出院前一日PSCI 筛查和评估人数占同期住院卒中患者的百分比。

1.3.2 卒中患者出院后6 个月认知功能评估率 通过电话回访，统计2022 年和2021 年出院后6 个月卒中患者进行认知功能评估的人数，计算其占同期出院后6 个月卒中总患者数的百分比。

1.4 统计学方法

采用Excel 建立数据库，导入SPSS 22.0 统计软件，数据经第二人核对无误。采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析。计数资料以百分比表示，组间差异比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 住院卒中患者出院前一日PSCI 筛查和评估率

2021 年和2022 年住院卒中患者分别为504 人、564 人，出院前一日接受PSCI 筛查和评估的患者分别为37 人（7.39%）、484 人（85.82%），2022 年较2021 年住院卒中患者出院前一日PSCI 筛查和评估率显著提高，差异有统计学意义（P ＜0.001），见表1。

表1 项目实施前后住院卒中患者认知功能筛查和评估率[n（%）]Table 1 Cognitive function screening and evaluation rate of hospitalized stroke patients before and after project implementation[n（%）]

2.2 卒中患者出院后6 个月认知功能评估率

2021 年和2022 年住院的卒中患者出院后6 个月有效电话回访人数分别为404 人、432 人，出院后6 个月进行认知功能评估的患者分别为56 人（13.86%）、217 人（50.23%），2022 年较2021 年卒中患者出院后6 个月认知功能评估率显著提高，差异有统计学意义（P＜0.001），见表2。

3 讨论

3.1 以脑心健康管理师为主体的筛查模式能有效提高卒中患者认知功能筛查率

我国卒中呈现出患病率、发病率、致残率、死亡率、复发率和经济负担均高的“六高”特征。2020 年《中国脑卒中防治报告》的数据显示[8]，卒中高居我国成年人致死和致残原因首位；我国国民卒中患病率呈现出整体上升趋势；2019 年，我国≥40 岁居民卒中标化患病率为2.58%；我国现有卒中患者7 000 余万人。认知是人体大脑高级功能之一，是大脑为解决问题而摄取、储存、重整和处理信息的基本功能，包括注意、记忆、计算、时间空间定向力、结构能力、执行能力、语言理解表达和应用等方面的功能。认知功能障碍是指认知过程某一方面或多个方面的损害。PSCI 涵盖从卒中后认知障碍非痴呆（Post-Stroke Cognitive Impairment No Dementia，PSCIND） 到卒中后痴呆（Post-Stroke Dementia，PSD）这一系列不同程度的认知障碍。本研究中，2022年住院卒中患者PSCI 筛查和评估率和出院后6 个月患者认知功能评估率较2021 年显著提升，差异有统计学意义（P＜0.001），说明以脑心健康管理师为主体的团队有效提高了卒中患者PSCI 筛查和评估率及认知功能筛查率。本研究团队成员明确职责，由脑心健康管理师在患者住院期间进行问诊、体格检查、认知、日常活动能力指数的评定等，及时发现认知功能异常的患者，并进行危险因素评估、档案建立、健康指导等，有效提高了PSCI 患者的筛查率和患者、照顾者对PSCI 的认知度和重视度。对PSCI 的最佳评定时点尚无统一定论，不同的研究选择了不同的评估时点，包括脑卒中急性期、脑卒中后3 个月至1 年。Salvadori 等[9]报道在卒中后5～9 天采用MoCA 评估PSCI，结果说明MoCA 可以用于急性期卒中患者的认知评估。刘娜等[10]于卒中患者入院时、发病14 天、发病3 个月、发病6 个月和发病12 个月应用MoCA 评定患者的认知功能，PSCI 的检出率分别为21.32%、33.19%、71.89%、57.62%、25.85%。卒中后3 个月患者肢体运动、语言等神经功能缺损症状恢复达到平台期，认知功能障碍开始凸显，PSCI 检出率较高。本团队在出院后3 个月、6 个月用电话和微信督促患者随访，提高了患者出院后的认知功能评估率和PSCI 的早期诊断率。

3.2 以脑心健康管理师为主体的认知功能筛查模式能充分发挥专病健康管理师的作用

卒中后认知功能障碍是卒中患者常见的并发症之一，会严重影响卒中患者的预后，增加家庭负担和医疗卫生支出。PSCI发展隐匿，早期不易被家属察觉，容易被忽视，不易被诊断，因此对所有罹患卒中的患者进行住院期间筛查和出院后动态评估显得尤为重要。脑心健康管理师具有多年的卒中护理经验，且经规范化卒中管理培训和综合能力考核合格。因此，脑心健康管理师是患者健康问题的评估者、计划者和教育者[11]。广州某医院已尝试由脑心健康管理师开设卒中风险筛查门诊，有效提高了卒中患者和高危卒中人群相关危险因素的控制率[12]。本研究结果显示，项目实施后患者住院期间PSCI 筛查及评估率和出院6 个月后认知功能筛查率显著高于项目实施前（P＜0.001）。本团队在项目实施前进行了PSCI 的专项培训和考核，故团队成员具备卒中认知功能筛查和全流程管理的能力，在卒中患者认知障碍的窗口期发挥了筛查、评估和部分管理职能，有效发挥了专病健康管理师的作用，丰富了专业内涵。

3.3 不足与展望

卒中患者出院后遗留肢体瘫痪等躯体功能障碍，复诊的不便利性、医疗费用支出、对疾病的认知度等影响了患者的随访依从性。如何提高患者和家属的随访积极性、参与度、诊疗依从性仍是需要积极探讨的问题。