“1+2+X”协同服务模式在COPD 患者肺康复中的应用研究

肖孟鹃，文艳红，张 蓝，刘 银

（德阳市人民医院，四川 德阳 618000）

慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）简称慢阻肺，是一种由于气道受限而表现出相应呼吸道症状的慢性肺部疾病[1]。随着疾病谱的改变，我国目前罹患COPD的患者越来越多，反复咳嗽、咳痰、胸闷、呼吸困难等不适症状严重影响了患者的生活质量，加重了患者、家庭乃至社会的经济负担[2]。COPD 目前主要包括药物治疗与非药物治疗两种方式，药物治疗对患者病情的改善以及不适症状的缓解取得了不错的效果，但仍然有大部分患者由于病情的变化需要反复住院治疗，加重了肺功能的损害，严重影响其身心健康[3]。肺康复主要是指根据患者个性化的特征对其进行综合评估并制订相应的康复计划，包括饮食、心理、肺功能锻炼及健康教育等一系列非药物治疗手段。大量研究发现，肺康复能够有效改善COPD患者症状，提高其生活质量[4-5]。然而，现阶段以多学科为基础，“1+2+X”协同服务模式在COPD 患者肺康复中的应用较少[6]。同时，该康复模式是否能减轻患者不适症状，提高其生活质量也不明确。因此，本次研究主要探索“1+2+X” 协同服务模式在COPD 患者肺康复中的应用效果，为增强其肺康复效果、改善不适症状、提高生活质量奠定基础。现介绍如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2022 年1-12 月在我院呼吸与危重症医学科接受住院治疗的120 名COPD 患者作为研究对象。（1）纳入标准：①符合《COPD 诊断、治疗与预防全球策略》中关于COPD 的诊断标准[7]；②能在医务人员的指导和协助下完成本次研究的各项措施；③年龄≥18 岁；④能够在专业人员指导下完成肺康复操作并能及时进行反馈；⑤知情同意并自愿参与本次研究。（2）排除标准：①合并充血性心力衰竭、缺血性心脏病等疾病；②不愿意配合或完全不能交流的患者；③既往进行过相关锻炼的患者或正在进行其他干预措施的训练者。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组 患者在住院期间及出院后，按照呼吸与危重症医学科COPD 患者肺康复指导及随访计划表，由康复治疗师、护士进行常规肺康复指导。出院后1 周左右由呼吸专科护士进行电话随访并进行相关肺康复的技术指导，之后每3 个月进行1 次随访，连续随访1 年。

1.2.2 干预组 在对照组的基础上采用“1+2+X”协同服务模式进行干预，干预时间、干预周期、随访时间和频次均和对照组一致。（1）“1+2+X”协同服务团队的构建。成立“1+2+X”协同服务团队，即以1 名工作5 年以上的呼吸科专科护士和1 名呼吸专科医生、1 名康复治疗师作为团队固定成员，另外，加入营养师、心理咨询师等作为协助人员，并根据患者健康需求进行增减，协助完成随访工作。设立小组长1 名，主要负责整个研究计划各项工作的安排、进度把控以及各成员间的协调工作，具体的小组成员分工如下。①呼吸科医生：主要负责完成患者的专科检查，协助呼吸专科护士制订患者的随访计划及内容，进行药物干预和严重的呼吸道并发症治疗工作，同时还需要对医疗专业问题第一时间进行解答。②康复治疗师：专科护士、医生协助康复治疗师对患者进行肺功能康复评定，康复治疗师主要对患者进行肺康复训练干预，并适时调整康复计划。③呼吸专科护士：主要负责制订患者肺康复方案，同时对护理计划进行完善；协调处理各小组成员间的相关问题，并对信息化平台进行管理；督导患者执行肺康复计划；同时做好患者诊疗电子信息登记以及问卷调查等相关资料的收集工作。④营养师：主要负责参与饮食干预，根据患者的营养状况为其制订个性化的营养干预方案。⑤心理咨询师：根据患者的健康需求对其进行心理疏导，同时在必要时负责面诊患者。

（2）“1+2+X”协同服务模式及相关工作流程。各小组成员根据自身职责进行相关管理工作，由护士汇总团队意见并制订最终肺康复方案，由康复治疗师协助实施。肺康复方案主要包括以下内容：加强用药指导；适度进行呼吸训练；适时进行气道廓清；按照要求进行抗阻训练、自主呼吸循环技术、有氧运动（包括运动的方式、时间、频次、强度等）；加强患者的营养支持；强化患者及其家属的健康教育工作，根据不同患者的病情、文化程度、理解程度等制订个性化的健康教育方案，并适时根据反馈情况进行修改完善。

（3）建立患者肺康复信息化管理平台及流程。重视随访信息化工作的建设，包括进行远程多学科会诊、网络平台的宣传工作、患者诊疗信息全电子化覆盖、医护人员反馈管理记录、患者随访等，采取线上与线下相结合的方式对患者进行肺康复管理。帮助患者及其家属下载微信及317 护平台，并在平台上传肺康复相关资料（所有资料均按照肺康复方案内容进行形式多样的展示），实现和患者的信息交流，解答患者的疑难问题，提高患者肺康复方案实施的依从性。建立“评估-回顾-调整”管理机制，对治疗效果的相关因素进行快速识别，同时根据识别结果进行适时调整和干预，然后重复随访管理流程。

（4）出院前准备工作。①护士和医师、物理治疗师在患者出院前完成对患者的全面评估并登记。②康复治疗师根据患者的病情特点，与心理咨询师、营养师、患者或其家属沟通后，制订个性化的康复训练方案。③根据COPD 患者的共性问题制订出院后康复方案，并做好出院前的相关健康教育宣传工作，同时不断督促患者对自身健康情况进行有效管理，告知患者长期坚持肺康复锻炼的重要性、必要性和随访时间。④定期开展协同随访工作。护士登记患者联系方式，协助患者及其家属加入微信群，并利用317 护平台进行信息采集、管理工作。⑤在患者出院前和出院3 个月后进行自我效能感、肺康复依从性和综合症状的评估。

1.3 评价工具

1.3.1 一般资料与疾病资料调查表 由研究小组根据研究内容自行制订，由一般资料（年龄、性别、婚姻状况等）与疾病有关资料（病程等）两部分组成。

1.3.2 肺康复自我效能感量表 由国内学者黄金月等翻译修订，主要用于评价患者在各种情况下持续进行肺康复锻炼的信心。量表由情绪应对、体力活动、呼吸困难管理、所处环境、天气及安全行为5 个维度共31 个条目组成，采用5 级计分法，每个条目计1～5 分，得分越高表示患者肺康复的自我效能感越强，条目平均分＞3 分即肺康复自我效能感处于较强水平[8]。

1.3.3 肺康复依从性量表 由研究小组参考文献并咨询相关专家后自行设计，主要包括患者每周进行肺康复训练的项目、时间、频率等。肺康复依从性评定为：康复时间和频率均≥70%为依从效果好，40%～＜70%为依从效果一般、＜40%为依从效果差。

1.3.4 COPD 综合评估问卷 由国内学者于2009 年翻译修订，由咳嗽、咳痰、活动情况、胸闷、外出能力、日常生活能力、睡眠以及精力8 个维度组成，采用6 级评分法，每个维度计0～5分，总分0～40 分，得分越高说明患者相关症状越明显[9]。

1.4 统计学方法

采取SPSS 23.0 统计学软件进行数据的录入及相关分析，计量资料采取（±s）进行描述，采用频数和构成比对计数资料进行描述。采用独立样本t 检验、χ2检验进行两组差异的比较分析，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

本研究共纳入研究对象120 人，其中干预组61 人，对照组59 人，干预组中途退出2 人，死亡1 人，对照组中途退出2 人。两组患者平均年龄（64.00±8.25）岁，男性62 名，女性53 名。干预组男性30 人，女性28 人；平均年龄（64.00±7.86）岁；已婚50人，未婚/离异/丧偶8 人；病程＜3 年28 人，3～5 年18 人，＞5 年12 人。对照组男性29 人，女性28 人；平均年龄（64.00±8.86）岁；已婚51 人，未婚/离异/丧偶6 人；病程＜3 年27 人，3～5 年17人，＞5 年13 人。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组患者肺康复自我效能感得分比较

两组患者出院前肺康复自我效能感得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；出院3 个月后，两组得分均高于出院前，且干预组得分显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者肺康复自我效能感得分比较（±s，分）Table 1 Comparison of pulmonary rehabilitation self-efficacy scores between the two groups of patients（±s，score）

表1 两组患者肺康复自我效能感得分比较（±s，分）Table 1 Comparison of pulmonary rehabilitation self-efficacy scores between the two groups of patients（±s，score）

组别 n 出院前出院3 个月后干预组对照组58 57 t P 69.25±16.53 69.01±17.05 0.006 0.939 79.48±16.78 72.23±17.08 5.272 0.024

2.3 两组患者肺康复依从性比较

两组患者出院前肺康复依从性比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；出院3 个月后，两组患者肺康复依从性均好于出院前，且干预组的肺康复依从性显著好于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者肺康复依从性比较 %Table 2 Comparison of pulmonary rehabilitation compliance between two groups of patients %

2.4 两组患者COPD 综合评估问卷得分比较

两组患者出院前COPD 综合评估问卷得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；出院3 个月后，两组得分均低于出院前，且干预组得分显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者COPD 综合评估问卷得分比较（±s，分）Table 3 Comparison of COPD comprehensive assessment questionnaire scores between the two groups of patients（±s，score）

表3 两组患者COPD 综合评估问卷得分比较（±s，分）Table 3 Comparison of COPD comprehensive assessment questionnaire scores between the two groups of patients（±s，score）

组别 n 出院前出院3 个月后干预组对照组58 57 t P 26.16±5.25 25.95±5.62 0.043 0.836 21.05±5.33 23.08±5.62 3.951 0.049

3 结语

3.1 “1+2+X”协同服务模式能增强COPD 患者肺康复自我效能感

随着人口老龄化程度的加剧，COPD 患者也随之增多。大量研究证实肺康复能有效促进COPD 患者的康复[10]。本次研究发现，出院前干预组和对照组的肺康复自我效能感比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预组在实施“1+2+X”协同服务模式3个月后，肺康复自我效能感得分显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。这说明“1+2+X”协同服务肺康复模式和传统的肺康复模式相比，能有效增强患者的肺康复自我效能感。肺康复自我效能感是指个体能够克服由于肺疾病所带来的呼吸困难、乏力、胸闷，同时表现出愿意进行肺功能锻炼的信心。“1+2+X”协同服务模式主要以固定的呼吸科医生、康复治疗师、肺康复专科护士为主，营养师、心理治疗师等协同参与，通过多学科协作，根据患者的实际情况为其制订个性化的肺功能康复锻炼计划，多学科参与使肺康复计划更具有专业性和特异性，从而使COPD 患者不仅能够选择适合自身的计划，还能感受来自医务人员的关心和重视，因而愿意参与后续的康复计划。当患者参与肺康复计划后，随着康复计划的不断推进，患者的不适症状能得到有效改善，使其能够意识到肺康复计划的重要性，进而增强康复信心和动力，愿意继续参与其中[6]。这提示医务人员应该加强“1+2+X”协同服务模式在COPD 患者肺康复锻炼中的应用，在后续增强患者的治疗信心、康复信心时采取多学科协作模式，多方位关心患者，激发其锻炼的内在动力，使其能有效参与其中，进而取得满意的康复效果。

3.2 “1+2+X”协同服务模式能增强COPD 患者肺康复依从性

依从性是判断一个患者能否按照医务人员既定的医疗计划或康复计划的行动能力。本次研究结果发现，出院前干预组和对照组的肺康复依从性比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预组在实施“1+2+X”协同服务模式3 个月后，肺康复依从性显著强于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），且干预组的肺康复依从性处于较高水平。这说明“1+2+X”协同服务康复模式和传统的康复模式相比，能有效增强患者的肺康复依从性。在对患者实施“1+2+X”协同服务模式的过程中，以专科医生、护士、康复治疗师为主的团队会对患者康复情况进行有效评估，并教会其如何进行抗阻训练、咳嗽咳痰、用药、饮食治疗等，使患者具备肺康复功能锻炼相关知识，从而能够增强对后续肺康复功能锻炼的信心。同时，317 护平台会定期上传健康教育小视频，患者和其家属能够随时随地观看，掌握相应的治疗和康复要点。另外也会定期上传康复计划完成表，进一步督促患者参与肺康复锻炼计划。后续护士会定期随访，了解患者康复实施情况、康复是否有效，同时也不断提醒和督促患者积极参与肺功能的康复锻炼。COPD 属于迁延性疾病，治疗时间长、康复实施难度大，长久的治疗易使患者对康复效果产生一定怀疑，而心理治疗师的参与能够缓解患者的负性情绪，使其能够积极参与肺康复计划。因此，不定期的网络推送和提醒使干预组患者更能按照既定的计划参与肺功能的康复，从而使肺康复依从性加强[11-12]。这提示医务人员可以采取“1+2+X”协同服务模式增强COPD 患者肺康复依从性，通过线上与线下相结合的方式，不定期向患者发送锻炼计划和疾病相关知识，采取形式多样的健康教育方式，不断督促患者参与康复锻炼。

3.3 “1+2+X”协同服务模式能改善COPD 患者综合症状

本次研究结果发现，出院前干预组和对照组的肺康复综合评估问卷得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预组在实施“1+2+X”协同服务模式3 个月后，综合评估问卷得分显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。这说明“1+2+X”协同服务康复模式和传统的康复模式相比，能改善患者的综合症状。由于COPD 的特殊性，使患者经常出现胸闷甚至呼吸困难等不适症状。传统的肺功能康复锻炼只是在患者入院阶段和出院后的随访阶段告知患者肺功能康复的重要性，同时简单告知其肺功能康复锻炼的一些步骤。而“1+2+X”协同服务模式将整个肺功能康复锻炼系统化、规范化，早期组建多学科团队，成员之间明确分工，各司其职，专科护士主动向患者讲述肺功能康复锻炼的知识和要点，同时解答患者的问题，专业化的解答和关怀能够增强患者的治疗信心，从而促使其肺功能得到进一步恢复[13-14]。专科医生则会为患者制订个性化的治疗计划，患者一旦出现不适症状可以立刻联系医生进行干预治疗，从而使不适症状得到有效改善。康复治疗师则通过制订相应的康复计划促进患者肺功能的康复，使患者的日常生活能力和外出能力得到进一步提升。心理治疗师则根据患者不适症状所呈现出的焦虑不安表现进行积极的心理干预，从而改善患者的情绪。营养师则根据患者的营养状况进行营养评估和制订营养计划，从而使患者营养情况得到进一步改善。这提示医务人员应该重视COPD患者的综合情况，通过采取多学科协作的方式对患者进行干预，从不同专业角度提出针对性的治疗干预措施，从而改善患者的不适症状，提高其生活质量。

综上所述，“1+2+X” 协同服务模式能增强COPD 患者肺康复治疗依从性和自我效能感，使其能够按照医务人员所制订的康复计划进行有效锻炼，同时还能及时进行效果反馈，以便医务人员能够根据患者实际情况进行动态调整，从而使患者能以积极的状态投入肺康复锻炼中，进而缓解咳嗽、咳痰、胸闷等不适症状，取得不错的效果，值得医务人员在接下来的肺康复管理中进一步推广应用。然而，本次研究由于时间限制，只选择了一家三级甲等医院呼吸与危重症医学科的患者作为研究对象，研究较为局限，结果具有一定的片面性，在今后的干预措施研究中，可扩大研究范围和研究场所，使研究结果更加具有代表性和说服力。