胸痛中心现场实施急性心肌梗死教学的效果评价

赵 健

（海军军医大学第二附属医院，上海 200003）

急性心肌梗死是一种严重且危急的心血管疾病，也是内科学中循环系统疾病教学的重点内容。对于尚未接触临床的学生而言，急性心肌梗死的课堂教学具有多个难点，首先是急性心肌梗死的病因和发病机制比较复杂，需要学生具有一定的医学知识储备才能够理解。其次是急性心肌梗死的临床表现多样，症状轻重程度不同，对于初次学习此疾病的学生而言，很容易出现混淆和误判。急性心肌梗死治疗的原则和方法要点多，要求学生了解心肌梗死的应急处理、药物治疗、介入治疗等诸多内容，并能够理解不同治疗手段的优缺点[1]。急性心肌梗死的见习课多安排在病房进行病史问诊和查体，以学习该病的表现与处理，但住在病房的急性心肌梗死患者大多已经接受介入治疗，病情趋于稳定，学生在病房见习难以观察到急性心肌梗死的首发表现和急诊处理，导致学生对急性心肌梗死病情的体验不深，无法体会到急性心肌梗死病情严重、需要在急诊进行紧急处理的特点[2]。胸痛中心的建立是为了专门处理包括急性心肌梗死在内的高危胸痛类疾病，是由心血管内科牵头并结合了急诊科、血管外科和心脏外科等多个科室。胸痛中心有专业的医疗团队、设备和药物，在急性心肌梗死患者到达后可以迅速进行诊断和治疗，减少了就医时间，缩短了治疗过程，研究显示胸痛中心的建立明显降低了急性心肌梗死患者的死亡率[3]。因此，胸痛中心是处理急性心肌梗死的第一线，也是学习急性心肌梗死诊疗的良好教学点，在急诊胸痛中心进行现场教学能让学生观察到不一样的诊疗过程[4]。本研究以在心血管内科进行见习的在读医学生为研究对象，将急性心肌梗死的见习带教分别安排在病房和急诊胸痛中心，比较这两组学生的见习效果，为急性心肌梗死的教学提供参考。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象和分组

纳入2022 年9 月-2023 年1 月在我院心血管内科进行见习的临床医学专业学生，共计63 名，按照学号的奇偶数分成两组，一组在病房见习共32 人，另一组在急诊胸痛中心见习共31人，病房见习的为对照组，急诊胸痛中心见习的为试验组。

1.2 见习方法

病房见习：对照组采用传统的见习模式，由两名具有中级职称的带教教师进行带教，见习收治患者、书写病历、开具医嘱，学习操作心电图机和除颤仪等设备，训练心肺复苏技术，并进行小讲课和病例讨论。

胸痛中心见习：（1）前期准备。在进行胸痛中心现场教学之前，提前进行充分的准备，包括确定教学目标和内容、安排合适的时间和地点、设备和材料的准备等。（2）现场观摩。带教教师带领学生到胸痛中心进行现场观摩，并向学生介绍胸痛中心的工作流程和人员组成。通过现场观摩，让学生了解胸痛中心的各项工作内容和人员配备。（3）诊治流程演示。针对不同患者情况，胸痛中心有不同的诊治流程和操作规范。带教教师进行现场演示，展现真实场景下的急性心肌梗死患者的诊治过程，包括患者的接诊、急诊心电图的检查、心肌酶谱的测定、术前的谈话、患者的转运和导管室的冠脉介入手术，通过这种方式，让学生亲身体验到胸痛中心的工作流程和应急处理能力。（4）病例讨论。选取典型病例进行现场讨论，为学生提供更加具体的学习案例。病例讨论涵盖患者就诊前后的各个环节，如病史采集、生命体征监测、影像学评估、药物和手术治疗等。（5）操作技巧培训。安排专业的医护人员进行现场操作技巧培训，通过操作演示让学生更好地理解操作的步骤和注意事项。（6）总结与反思。见习结束前，带领学生一起复盘当日接诊的急性心肌梗死患者的特点和处理过程，引导其思考和查找诊疗的不足之处。

1.3 见习效果评价

在见习结束时，对见习学生进行考核和问卷调查。（1）基础理论知识考试（百分制，占总成绩的30%）：闭卷考试，题型包括选择题和简答题，内容围绕急性心肌梗死的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗；（2）基本技能考核（百分制，占总成绩的30%）：心电图的采集及阅读、电除颤以及心肺复苏的实践操作；（3）病例分析考试（百分制，占总成绩的40%）。参考既往发表文献制作教学效果问卷调查表[5]，让见习学生对见习教学效果进行评价，调查表的评价条目包括提高急性胸痛的临床思维能力、提高急性心肌梗死规范化诊疗能力、提高医患沟通能力、增强团队协作精神、增加学习积极性及热情、对见习教学满意等共6个方面。每个条目按照Likert 5 级评分法划分为“非常同意”“同意”“不一定”“不同意”“非常不同意”5 个等级，分别计5、4、3、2、1 分。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 软件进行数据分析，所有计量资料以（±s）表示，组间比较采用t 检验；计数资料以“n”表示，组间比较采用卡方检验。以双侧P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象的一般资料

两组学生的平均年龄、性别和专业比例比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较Table 1 Comparison of general information between two groups

2.2 两组考核成绩比较（见表2）

表2 两组考核成绩比较（±s，分）Table 2 Comparison of assessment results between two groups（±s，score）

表2 两组考核成绩比较（±s，分）Table 2 Comparison of assessment results between two groups（±s，score）

组别 基本技能考核 总分对照组（n=32）试验组（n=31）t P基础理论知识考试81.28±5.36 85.32±6.09 2.797 0.007 78.64±6.23 84.17±5.88 3.621＜0.001病例分析79.28±7.14 87.20±3.51 5.559＜0.001 80.06±6.72 85.70±4.23 3.972＜0.001

表2 显示，试验组的基础理论知识考试得分、基本技能考核得分、病例分析得分和总分均显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 两组问卷调查结果比较

共发放见习教学效果问卷调查表63 份，均为有效问卷。试验组在提高急性胸痛的临床思维能力、急性心肌梗死规范化诊疗能力、医患沟通能力、团队协作精神、学习积极性及热情、对见习教学的满意程度评分方面均显著高于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组问卷调查结果比较（±s，分）Table 3 Comparison of survey results between two groups of questionnaires（±s，score）

表3 两组问卷调查结果比较（±s，分）Table 3 Comparison of survey results between two groups of questionnaires（±s，score）

组别对照组（n=32）试验组（n=31） P 4.36±0.48 4.51±0.63 4.54±0.39 4.62±0.81 4.75±0.26 4.60±0.67 t提高急性胸痛的临床思维能力提高急性心肌梗死规范化诊疗能力提高医患沟通能力增强团队协作精神增加学习积极性及热情对见习教学满意3.88±0.43 3.92±0.37 4.09±0.46 4.25±0.52 4.14±0.35 4.21±0.55 4.184 4.55 4.182 2.165 7.833 2.529＜0.001＜0.001＜0.001 0.034＜0.001 0.014

3 讨论

3.1 急性心肌梗死学习难点多，学生掌握困难

急性心肌梗死的早期诊断和治疗非常关键，而急性心肌梗死的诊疗学习难点较多[6]。急性心肌梗死早期症状不明显，常常被误认为是其他疾病，如胃肠道疾病、呼吸系统疾病等。因此早期诊断非常困难，需要医生具有丰富的临床经验和敏锐的观察力。心电图是急性心肌梗死诊断的重要手段之一，但由于心肌梗死发生的部位和程度不同，导致心电图表现也不尽相同。因此，对于初次发作的小面积心肌梗死、及时干预前的心肌梗死或非ST 段抬高型急性心肌梗死，可能会出现心电图无异常或仅表现为轻微ST 段压低的情况，这样会使诊断变得更加困难。急性心肌梗死的治疗需要在有限的时间内进行，以保证治疗效果。但是，由于体质、年龄和病情等因素不同，部分患者可能出现治疗效果的差异，这就需要医生针对患者的情况进行个体化治疗，尽可能增强治疗效果。如果急性心肌梗死得不到及时治疗，或者治疗效果不佳，可能会导致心功能受损，甚至出现心力衰竭等后遗症，给患者带来更大的痛苦和危险。因此，急性心肌梗死的诊断和治疗都存在一定的难点，需要医生既有丰富的理论知识还有较强的观察力和团队协作能力。

3.2 急性心肌梗死教学内容复杂，临床见习必不可少

急性心肌梗死是由于冠状动脉发生阻塞导致心肌缺血坏死而引起的严重心血管事件。教师需要讲解冠状动脉的基本解剖结构、动脉粥样硬化的病因和发展过程，以及不同类型的急性心肌梗死发生机制等，这些内容可能比较抽象和复杂。急性心肌梗死的诊断需要依据多种临床表现和检查结果进行综合判断，包括心电图、血清心肌酶谱、超声心动图等。教师需要深入了解这些诊断标准的具体含义和应用方法，以及与其他类似疾病如心绞痛、心肌炎等的鉴别诊断。同时，急性心肌梗死更是一种紧急情况，需要及时采取有效的急救措施和治疗方法。教师需要了解心肌梗死急救的基本原则和具体操作技巧，如快速开通冠状动脉血流、使用抗凝药物和抗血小板聚集剂等药物治疗，以及针对不同类型的患者制定个性化的康复计划等。除治疗和康复外，预防是降低急性心肌梗死发生率的重要措施。教师需要向学生传授一些关于心血管健康的知识，如饮食保健、适度运动、戒烟限酒等，以及相关疾病如高血压、高血脂、糖尿病等的预防和管理方法。急性心肌梗死的知识涉及面较广且涵盖多个专业领域，教师需要通过合理的教学设计和精心的讲解，将相关内容清晰明了地传达给学生，才能提高学生的理解水平[7]。然而，由于课堂理论授课学时有限，在短时间内无法将上述各方面的知识点讲细说透，因此临床见习中的补充教学就显得必不可少[8]。见习是学生在临床实践中与患者直接交流并进行诊断和治疗的重要环节之一，通过见习可培养学生的临床实践能力，加深学生对疾病的理解[9]。在临床见习的过程中，学生可以接触各种不同类型、不同病情的患者，从而充实学科知识储备。同时，学生还可以通过和主治医师、护士等专业人员交流，了解不同角度的诊断和治疗思路，增加学科知识深度。此外，临床见习更是教师带领学生进行教学内容回顾和补充的重要场合，将课堂移到临床一线，理论联系实践，加深学生对于急性心肌梗死的诊疗印象[10]。

3.3 传统病房见习模式教学效果有限，需要改进

急性心肌梗死的初诊一般都在急诊，而诊断和再灌注治疗等一线的处理过程也发生在急诊[11]。通常学生在病房见习可能只涉及表面层次的诊疗任务，如记录患者信息或完成常规检查。这可能导致缺乏深度学习机会，例如观察和了解急性心肌梗死急性发作时的状况和急诊的处理流程。在病房见习中，学生学到的理论知识很重要，但没有实际操作经验是不够的，如果缺少实践机会，学生可能很难将学到的知识应用到实际情况中。此外，医护的团队合作对于快速救治急性心肌梗死患者非常重要，急诊护理在其中也扮演了重要角色[12]，与医生、护士或其他医疗人员之间的交流是见习期间重要的一部分，如果缺少这种交流机会，学生可能错过重要的教育和指导机会。病房工作需要与患者和家属进行沟通，特别是在面对不同背景、沟通障碍等情况下，学生可能感到困惑和不适应。急性心肌梗死的术前谈话多在急诊胸痛中心进行，学生在病房见习就难以学习到如何与急性心肌梗死患者或家属进行医患沟通的方法。导管室是进行心脏介入治疗的主战场，如果只在病房见习就不能观察到急性心肌梗死的再灌注治疗是如何进行的，也就不能深入体会急性心肌梗死的治疗方法。因此，需要改进传统的病房见习模式，探索能让学生实地观察急性心肌梗死诊疗过程的见习方法，而急诊胸痛中心就是这样一个很好的见习场地。胸痛中心诊疗平台给胸痛相关疾病的教学提供了流程化的教学方式，特别是对学生的鉴别诊断、急救处置、医患沟通能力的培养更具优势，是未来胸痛相关疾病教学改革的一个新方向[13]。

3.4 胸痛中心现场见习可显著增强急性心肌梗死的教学效果

本研究发现，试验组的基础理论知识考试得分、基本技能考核得分、病例分析得分和总分均显著高于对照组（P<0.05）。问卷调查结果也显示，试验组在提高急性胸痛的临床思维能力、急性心肌梗死规范化诊疗能力、医患沟通能力、团队协作精神、学习积极性及热情以及对见习教学的满意程度评分方面均显著高于对照组（P<0.05）。在胸痛中心，学生可以在真实的急性心肌梗死现场进行学习，深入了解各种情况下的处理方法，包括如何使用现代化的设备和技术[14]。现场教学提供了与专业人员直接交流的机会，并与其他专业人员进行合作，这使得学生可以获得丰富的经验，并从这些经验中受益。现场教学可以通过监测心电图和其他检查帮助学员更好地理解急性心肌梗死的病理生理学和诊断方法[15]。急性心肌梗死的处理需要多个专业人员的密切合作，包括急诊科医师、心血管内科医师、心脏外科医师等。现场教学有助于培养学生的团队协作能力，并提高多学科间的沟通和交流能力[16]。胸痛中心现场教学为学生提供了深入了解和掌握急性心肌梗死处理的机会，是提高急性心肌梗死治疗水平的重要手段[17]。胸痛中心的现场教学需要注意以下几项[18-20]：一是安全优先，在进行胸痛中心现场教学时，教师必须强调安全意识，遵守相关工作规范和操作流程，避免发生意外事故。二是合理分配时间，在胸痛中心现场教学过程中，应该合理安排时间和内容，确保教学质量和效果，同时不影响胸痛中心的正常工作和患者治疗。三是协调合作，在进行胸痛中心现场教学时，教师需要与医院进行充分的协调合作，获得相关人员的支持和配合。同时，在使用医疗设备和药品等方面，需要遵循医院的管理规定和标准操作程序。